全动脉化冠状动脉搭桥术.ppt

非体外循环下双乳内动脉Y型桥的全动脉化冠状动脉搭桥术 历史 1920以前 采用双侧交感神经链切断缓解心绞痛发作 可以达到减轻心绞痛 但不能减少心肌缺血的发生和源于缺血的死亡 1930 1940年代 为了增加心脏的侧支循环而采用机械性摩擦心包与心外膜 及在心包内放入炎性物质刺激心包粘连 1950年代 还采用大网膜等带血管蒂的组织与心脏缝合 及冠状静脉窦逆行灌注心肌等外科尝试 ARTHERMVINEBERG1903 1988 1960年代 VINEBERG氏手术 乳内动脉心隧道术 是治疗冠心病的外科标准术式 是当今金标准手术 心肌再血管化 冠状动脉搭桥 的基石 历史 1967年 Favalaro Kolessov Johnson等分别采用了大隐静脉 乳内动脉等材料进行了冠状动脉的搭桥手术 取得了成功 开创了外科治疗冠心病的新时代 再发心绞痛 再发心绞痛 血管桥的退性行变原发疾病的冠状动脉硬化病变发展 已搭桥的冠脉或未搭桥的冠脉 如今我们知道 乳内动脉的通畅时间在15 20年以上当病人的乳内动脉桥通畅 而所有的静脉桥都闭塞了 其仍能存活15年以上 用乳内动脉桥的病人 可以减少再次冠脉搭桥的机率乳内动脉桥与静脉桥的通畅率是有显著差异的 10年通畅率90 对50 60 双乳内动脉与单乳内动脉的长期通畅率要高 原因 静脉桥的闭塞原因是内膜增厚和缺乏血管内皮保护因子 NO的释放 因而缺少对其内膜的保护 动脉桥可以有释放包括NO在内的多种血管内膜保护因子 使其有对抗痉挛和内膜增厚的内在能力 乳内动脉是最突出的 原因 左乳内动脉 1 可以减少术后心梗的发生率2 可以减少再次冠脉搭桥的机率3 可以延长病人 即使是70 岁 的长期生存率 最终目的 使每根桥血管长期通畅避免桥血管的闭塞保护左室的功能 用乳内动脉桥的几种常见全动脉化的术式 LIMA Dor and LAD RIMA RCALIMA D LAD RIMA CX 经横窦 RIMA LAD 跨中线 LIMA CXLIMA D LAD RIMA LIMA吻合成Y或T型桥 到达CX和RCA区域 桡动脉 近10余年 有重新应用于冠脉搭桥手术桡动脉直径略大于乳内动脉术中可以与乳内动脉同时采集长度18 22cm 可以用作游离的血管桥可以与左乳内动脉吻合成Y型桥主要的靶血管是 回旋支和右冠脉系统的血管 RA 乳内动脉与桡动脉的不同 管壁较薄管腔较大不易痉挛内皮舒张因子的释放不易硬化有较好的血液滋养 相同点 乳内动脉与桡动脉桥能提供相同的血流量 疑问 这种Y型的组合血管桥是否能为心脏的左心系统提供足够的血流量 Y型组合桥的血流量的储备要少于单独的血管桥 GenichiSakaguchiJapanAnnThoracicsurgery2003 76 1340 流量完全能胜任心脏静息和负荷的心脏供血 LEMMAM etal16thAnnualmeetingofEuropeanAssoc ofCVTSMONACOsept22 25 2003 粗大的侧支血管构成了全动脉化的血运重建 乳内动脉的取材方法哪种好 是带蒂的 Pedicled 还是骨骼化的 Skeletonized 半骨骼化 Semi skeletonized 的是最佳的方法 原因 去除了乳内动脉周围的胸内筋膜 可以增加血管流量 并减少术后的低流量综合症的发生ChoiJ M Annthoracsurgery1996 61WendlerOEnr J cardiothoracicsurgery1999 15 有完好的血管蒂 就可以给与游离下来的乳内动脉的管壁良好的滋养 使其的组织结构不发生改变 DalyC etallJ thoracic C Vsurgery 1988 96 在取材完全骨骼化的乳内动脉时应注意 避免形成管腔内的血肿过度的剥脱血管外膜会使局部血管退变 以及脂蛋白的堆积 造成血管腔的狭窄 游离的乳内动脉直接与升主动脉吻合通畅率低于原位带蒂的乳内动脉血管 物理性因素 由于主动脉高速血流造成血管内膜的增生升主动脉的管壁较厚 与乳内动脉不匹配 调节血管张力的因素 血管收缩因子 交感神经末 位于血管外膜 梢释放的去甲肾上腺素 及血管紧张素血管舒张因子 EDRF NO EDHF 内源超极化因子 乳内动脉 自我调节功能能改变管径 从而调节血管的流量 Poiseuilles公式 流量与r4成正比 其内膜能释放NO 能对抗痉挛 和抗血栓 带蒂乳内与游离的乳内动脉通畅率对比 20年随访 用带蒂乳内桥的病人90 生存 89 的桥通畅 10年随访 原位带蒂的乳内桥 游离的乳内动脉桥 96 3 86 5 完全骨骼化的乳内动脉的长期通畅率还缺乏的造影的证实Calafiore的研究9年3796例病人中只有88例为全骨骼化的病例 超声Doppler检查 良好的无创检查方法可以术后用于检查桥血管的通畅情况Yukioichikawaetal发现术后乳内动脉桥的乳内动脉管径增粗 血流方式由收缩期为主改变为以舒张期为主 方法 手术中先分别取材左 右侧的乳内动脉 采用带蒂半骨骼化 semiskeletonization 的取材方法 将右侧乳内动脉游离后 用8 0prolene线与左乳内动脉端侧吻合成Y型桥在非体外循环心脏不停跳下 进行冠脉搭桥手术 左乳内动脉与左前降支端侧吻合 或对角支和前降支序贯吻合 右侧乳内动脉可与对角支 回旋支 钝缘支 右侧冠脉 左室后支 后降支 序贯吻合 术中应用HT311流量计进行桥血管的流量测定 术中流量测定桥血管均通畅 左乳内动脉主干流量61 98 20 6ml min PI1 63 0 56 左乳内动脉干流量31 2 11 1ml min PI2 11 1 21 右乳内动脉干流量31 28 7 56ml min PI1 86 0 76 术后一周行经胸的超声检查乳内动脉桥血管 左乳内动脉干及乳内动脉至前降支的桥均通畅 大部分乳内动脉的血流由术前的收缩期血流变成术后的舒张期血流为主 结果 全组病人无围术期死亡 全组168例病人共搭桥554支 平均搭桥支数3 3支 人 同时不停跳行室壁瘤成型16例 9 5 冠脉内膜剥脱术8例 4 8 冠脉血管的静脉动脉化4例 2 4 并发症 围术期心梗2例 1 2 术后心功能不全应用IABP1例 0 6 急性肾功能不全应用CRT1例 0 6 开胸止血3例 1 8 伤口问题4例 2 4 其中1例 0 6 伤口不愈合1例 0 6 胸骨钢丝松动 2例感染 1 2 1例 0 6 病人术后第2天发生右侧颞叶脑梗 Doppler检查 所有病人均顺利出院 术后1周超声检查示左乳内动脉干及乳内动脉乳内动脉至前降支的桥 64排CT乳内动脉造影 结论 不停跳非体外循环下双乳内动脉Y型桥的冠状动脉旁路移植手术是安全 有效的方法可以实现全动脉化的完全心肌血运重建不增加额外创口和并发症避免手术中对病人升主动脉操作 从而减少了由此引发的脑卒中并发症 手术近期效果满意远期效果有待进一步观察 有报道 双乳内动脉桥不应用于老年 糖尿病人 重度肥胖 冠脉弥漫性病变 我们的经验以上情况不是双乳内动脉Y型桥的手术禁忌症 优点 乳内动脉能进一步扩张能保持 15年的通畅 不易血管硬化足够的血流供应符合冠脉生理的舒张期供血抗痉挛 不易打折内皮因子 NO EDHF 优势 单一切口 不用手臂和腿部切口 避免主动脉操作由于没有跨中线和穿横窦 再次手术会很容易血流平稳 没有主动脉的高速血流的损伤有血流调整能力的桥血管 乳内动脉全动脉化12年随访 150Pts 63 5yrsaverageage 125 abletodoIMA Salone 83 3 9graft pt59 47 2 currentlivingstatusDies66 52 8 mean7yrs mean12 1yrsAnginafree mean9 1yr 12 92 85 Freedomfrominfarction 100 5yrs97 10yrsLesterR SHopeHeartInst USAAnn ThoracSurg2003 75 501 504 1980年代 证实乳内动脉桥优于大隐