降压治疗与脑卒中二级预防.doc

降压治疗与脑卒中二级预防中华高血压杂志2008年8月第16卷第8期ChinJHypertension,Aug2008,Vo1.16No8?685?降压治疗与脑卒中二级预防赵梅花(综述),方向华(审校)目前国内外关于高血压与脑卒中发病的关系,控制过高的血压水平在预防首发脑卒中的意义等方面已经有了大量研究,而高血压与脑卒中复发的研究,各种降压药物在脑卒中二级预防中作用的研究远不及一级预防研究充分.随着脑卒中存活者的增多,脑卒中复发患者增加,上述主题越来越为人们所关注,本文就上述问题的国内外研究现况做一综述l】.1高血压与脑卒中复发的关系国内外研究均发现高血压病史是脑卒中复发的危险因素,但是不同血压水平与脑卒中复发的关系研究结果尚不一致.Alter和Friday先后于1994年和2002年报告了美国IehighValley地区脑卒中患者血压水平与脑卒中复发关系的前瞻性研究结果,二次研究均以脑卒中急性发作后4周时的血压水平作为基线血压,样本量均为600例左右,但1994年的研究随访时间仅有2年,而2002年的随访为4年一!一.1994年的研究发现高血压病史,舒张压(DBP)水平是复发的独立危险因素DBP95与<95mmHg的脑卒中患者的复发率分别是43%和19%,而没有发现收缩压(SBP)与脑卒中复发有关,但是该研究是按照年龄段来划分SBP水平的,年龄<65和65岁者SBP异常水平分别定为150和16OmmHg.2002年的研究则是以采用不同分类标准分析SBP,DBP以及单纯收缩期高血压(ISH)与脑卒中复发的关系,结果显示高SBP(140)与SBP正常者(<140mmHg),高DBP(8OmmHg)与DBP正常者(<8OmmHg),ISH(SBP140,DBP<90mmHg)与非ISH者(SBP140,DBP<90mmHg)相比,其脑卒中复发的危险均增加了2倍以上.Rodgars,王文等一一研究也有类似结果.有少数研究观察到DBP水平与脑卒中复发呈”J”收稿13期:20071lO6项目基金:1)北京市优秀人才培养基金,项目名称:北京市社区脑卒中患流自动调节功能慢性损伤,此外,临床上也常有关于血压过低诱发脑卒中的病例报告.MacMahon等_.j综合分析几项相关研究结果后认为脑血管病患者在发病后的第12年内,血压水平与脑卒中的复发以及各种血管事件的关系不明显,特别是对于那些病情严重或处于不稳定状态的患者而言,但是脑卒中发病34年后,SBP与DBP水平对于脑卒中复发的作用开始呈现,DBP每降低5mmHg,脑卒中复发危险降低1/3.总之,从目前已经发表的研究结果看,SBP或DBP水平过高都与脑卒中复发密切相关.但是脑卒中患者的血压水平应该保存在何种水平,需要今后对脑卒中患者的复发与死亡情况开展更多的随访研究.2脑卒中患者的血压管理及各类降压药物的二级预防作用降压治疗是预防脑卒中复发的一个重要方面,恢复期脑卒中患者病情已趋于稳定或处于恢复阶段,此时除继续改善脑循环,促进细胞代谢,加强瘫痪肢体功能锻炼等康复治疗外,恰当的降压是关键.从高血压防治的角度讲,伴有高血压的脑卒中患者属于很高危者,需要积极治疗,国内外高血压指南都有类似要求.尽管降压药物对于脑卒中二级预防的研究已经有30余年的历史,但是远不如一级预防的研究充分.面对种类繁多的降压药物,各类药物是否全都适用于脑卒中二级预防依然是被关注的焦点,目前普遍认同的观点是需要对这些药物进行相关临床试验加以评价,而不能简单套用冠心病或脑卒中一级预防的临床试验研究结果,Rashid解释为尽管脑血管病和缺血性心脏病有许多相同的病因,但是有下列区别点:1)患者的人口学特点不同:脑卒中患者比缺血性心脏病患者平均年龄大10岁,且女性比例偏高;2)冠心病与脑卒中的病因病理机制不同,前者较为单一,为动脉粥样硬化,而后者更为复杂,可以是出血性,血栓形成性,栓塞性,小血管病变等一系列病理机制;3)二种疾病的危险因素和防治策略不完全相同,调脂治疗对于冠心病有良好的预防效果,而降压治疗对于脑卒中的预防效果?686?中华高血压杂志2008年8月第16卷第8期ChinJHypertension,Aug2008,Vo1.16No8更好;4)部分患者有颈动脉系统的动脉硬化,使其脑血流灌注不足,可能会掩盖某些降压治疗的效果.迄今为止以脑卒中患者为试验对象的大规模临床试验究不多,只有脑卒中后降压治疗研究(PATS),培哚普利预防复发性卒中研究(PROGRESS)和依普沙坦和尼群地平卒中二级预防效果的比较研究(MOSES).这3项研究分别于1995,2001和2005年报告了噻嗪类利尿剂,ACEI,CCB和ARB这几类降压药物对于脑卒中二级预防作用.PATS研究共人选了5665例既往有脑卒中或TIA的患者,分别给予吲达帕胺或安慰剂,经过2年的降压治疗,药物治疗组血压下降5/2mmHg,脑卒中事件复发率降低了29.2001年发表的PROGRESS研究是迄今为止观察时间最长(4年以上),样本量最大(一6105)的随机双盲临床试验,该研究评价了培哚普利单药治疗,培哚普利与吲达帕胺联合用药对于脑卒中复发预防的效果,结果显示培哚普利单药治疗可以降低血压5/3mmHg,使脑卒中复发危险减少5,但是试验组与对照组差异未达到统计学显着水平.而培哚普利与噻嗪类利尿剂合用时,效果明显增加一血压降低12/5mmHg,脑卒中复发危险降低43(P<0.05),其中缺血性脑卒中患者的脑卒中复发率降低26,出血性脑卒中患者复发率降低49.PROGRESS研究报告发表后,美国心脏协会在其所属杂志STROKE上开辟专栏讨论降压药物与脑卒中二级预防的问题,引起2种观点的争论_1引:一种观点认为,鉴于ACEI类药物具有上述优点,可以认为该类药物是脑卒中二级预防的关键,该类药应是脑卒中二级预防的首选药物,它不仅能够降血压,而且还降压之外的血管保护活性功能.另一观点则不赞成上述观点,认为目前的许多降压药物和调脂药物除其本身所具有的降压或调脂作用外,都不同程度地具有抗炎,抗血小板,抗增生以及神经保护活性,因此不应该过分强调ACEI类降压药物的降压以外的作用_1.而且PROGRESS的研究显示培哚普利只有在与吲达帕胺联合使用时,对于脑卒中复发的预防效果才更为明显,提示噻嗪类利尿剂在预防脑卒中方面可能有特殊的作用.2005年报道的MOSES研究比较了ARB类降压药物(依普沙坦)与CCB(尼群地平)的脑卒中二级预防效果,研究特点为不设空白对照,而以尼群地平为对照,之所以选择该药为对照,是因为其对于脑卒中的防治效果已经得到肯定1引.MOSES研究为期4年,观察病例数1352人(试验组681例,对照组671例),随访时间2.5年.结果显示这2种降压药物的降压效果几乎完全相同一经过3月治疗后,ARB组和CCB组分别有75.5和77.7的患者达到了目标血压(140/90mmHg以下),但是ARB组的主要终点事件(全死因死亡和心脑血管病复发事件)比CCB组降低了21,对于心血管事件和脑血管事件终点事件的降低也明显优于对照.2003年Rashid_1采用Meta分析方法,系统回顾了19702001年的7项RCT研究结果(包括PATS和PROGRESS).该分析所纳入研究的样本量从995665例不等,随访的时间从25年不等.结果表明不同类型降压药物对于脑卒中患者的二级预防效果存在差异:受体阻滞剂无效,利尿剂类降压药物可以使脑卒中复发的危险减少329/6,所有血管事件的危险降低25,但是对心肌梗死(MI)没有影响;ACEI类药物能降低脑卒中患者MI和所有血管事件发病危险,对于脑卒中复发没有影响,但是ACEI类药物与利尿剂类合用,可以使脑卒中患者的卒中复发,MI和其他血管事件发生率降低4o45.关于受体阻滞剂的问题,作者分析认为,由于Meta分析所纳入的2项研究中,有83的患者卒中在急性期1月内就开始使用降压药物,可能存在治疗过早的问题,从而导致总疗效减弱.综上所述,目前只有利尿剂类,ACEI类,ARB类降压药物经过了大规模临床试验证实其对于脑卒中二级预防的效果,而其他类降压药物在脑卒中二级预防中的作用还有待于进一步评价.3脑卒中伴颈动脉狭窄患者的降压治疗PROGRESS研究推荐对于SBP/DBP<140/85mmHg的脑卒中患者也应该进行常规降压治疗,但是由于该研究的对象为TIA和轻型脑卒中患者,其结果能否外推到伴有严重颈动脉狭窄的脑卒中患者受到了置疑.研究发现2o有TIA或脑卒中史的患者有明显的颈动脉狭窄或单侧颈动脉闭塞,这些患者若伴有高血压,卒中复发的风险极高,对于这类患者,特别有严重狭窄(狭窄7o或单侧完全闭塞)的血压管理为临床所关注,神经科医师担心降低血压可能会减少脑血流贯注,导致患者脑卒中复发1锄.为此,Roth-wellE妇比较分析了欧洲颈动脉手术试验(ECST),北美症状性颈动脉内膜剥脱术临床试验(NASCET)和英国短暂性脑缺血发作阿司匹林研究(UKTIA)的结果,以探索颈动脉狭窄,血压水平与脑卒中发病的关系纠.结果显示轻中度颈动脉狭窄患者的脑卒中发病危险与血压水平依然呈正相关,但是在双侧颈动脉狭窄70患者中,血压水平和脑卒中危险呈负相关,SBP140mmHg,卒中发病危险有降低的趋势.因中华高血压杂志2008年8月第16卷第8期ChinJHypertension,Aug2008,Vo1.16No8?687?此作者认为对于大多数有颈动脉病变的患者而言,可以积极的进行抗高血压治疗.但是对于双侧颈动脉狭窄70患者而言应该在血管重建后再进行抗高血压治疗.4小结高血压是脑卒中复发的危险因素,降压治疗是脑卒中二级预防的有效措施.但是脑卒中二级预防与脑卒中一级预防有所不同,主要的区别点在于:1)不同类型的降压药物对于脑卒中二级预防存在差异,经过大规模临床试验证实利尿剂类和ARB类降压药物对于脑卒中二级预防的作用良好,ACEI类药物在与利尿剂类药物联合使用后也显示出良好的效果;2)对于脑卒中患者的高血压治疗管理应该分类进行,对于不伴有颈动脉狭窄或者狭窄程度不严重的患者,可以积极地控制过高的血压,而对于双侧颈动脉狭窄70患者应该在血管重建后再进行降压治疗.5参考文献1方向华,汤哲,项曼君,等.北京市55岁以上人群1992年和2000年脑卒中患病率和残疾率情况及变动趋势J.中华老年心脑血管病杂志,2007,9:3235.2AlterM.FridayG.LaiSM.eta1.HypertensionandriskofstrokerecurrenceJ.Stroke.1994,25:16051610.3FridayG,AlterM,I.aiSM,etaI.ControlofHypertensionandRiskofStrokeRecurrenceJ.Stroke,2002.33:26522657.E4曾军,洪震.黄茂盛.等.上海复发性脑卒中流行病研究J.神经疾病与精神卫生,2001.1:57.IsRodgersA,MacMahonS.GambleG.eta1.Bloodpressureandriskofstrokeinpatientswithcerebrovasculardisease:theunitedkingdomtransientischaemicattackcollaborativegroupJ.BMJ,1996,313:147150.6王文,刘力生,降压治疗预防脑卒中研究协作组.血压水平与脑卒中再发的关系1520例脑血管病患者随访4年J.高血压杂志,2O03,11:106108.71IrieK,YagamuchiT,MinematsuK,eta1.TheJcurvephenomenoninstrokerecurrenceJ.Stroke,1993.24:18441849.8Sierrac,CocaA.Nocturnalfallofbloodpressurewithantihypertensivetherapyandrecurrenceofischemicstroke:thelo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