围手术期的注意事项.doc

围手术期的注意事项手术是外科疾病的重要治疗手段，但是手术和麻醉都具有创伤性。做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。手术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快在恢复生理功能，促使病人早日康复。 所以做好围手术期的工作至关重要。什么是围手术期？围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。1、术前准备术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。按照手术的期限性，大致可分为三种：（1）急症手术；（2）限期手术；（3）择期手术。手术前，不仅要注意外科疾病本身，而且要对病人的全身情况有足够的了解，查出可能影响整个病程的各种潜在因素。这些因素包括心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和心理状态等。详细询问病史，全面地进行体格检查，除常规的实验检查外，还需要进行一些涉及重要器官功能的特殊检查，以便发现问题，在术前予以纠正，术中和术后加以防治。病人对手术的耐受力，可发归纳为两类：耐受力良好。指外科疾病对全身的影响较少，或有一定影响，但易纠正；病人的全身情况较好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。术前只要进行一般性准备。耐受力不良。指外科疾病已经对全身造成明显影响；病人有全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现。这一类病人需作积极和细致的特殊准备，待全身情况改善后，方可施行手术。一、一般准备：主要包括心理和生理两方面。1、心理准备：恐惧、紧张、焦虑等情绪，手术及预后有顾虑，手术的必要性、可能取得的效果，手术的危险性、可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以及清醒状态下施行手术因体位造成的不适等，以恰当的言语和语气，对病人作适度的解释，取得病人的信任和配合，也应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属作详细介绍和解释，取得病人家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备。2、生理准备（1）适应手术后变化的锻炼：术前教会正确咳嗽和咳痰的方法。（2）输血和补液：凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的，均应在术前予以纠正。（3）预防感染：手术前，提高病人的体质，预防感染。病人在手术前不与罹患感染者接触；杜绝上呼吸道感染者进入手术室；严格遵循无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤，都是防止感染的重要环节。下列情况下，需要预防性应用抗生素：涉及感染病病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；脏器移植术。（4）热量、蛋白质和维生素：术前准备、手术创伤和术后饮食限制，不仅使消耗增加，而且会造成热量、蛋白质和维生素摄入不足，影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。 （5）胃肠道准备：成人从术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，胃肠减压。胃肠道手术者，术前12日开始进流质饮食，幽门梗阻的病人，进行洗胃。通常对一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。（6）其他：当晚可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术日期。施行的是盆腔手术，还应留置导尿管，果病人有可活动义齿，应予取下。二、特殊准备对手术耐受力不良的病人，除了要作好一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，作好特殊准备。1、营养不良：营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，因而耐受失血、休克的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人抵抗力低下，容易并发感染。如果血浆清蛋白测定值在3035g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在较短的时间内纠正低蛋白血症。2、高血压：病人血压在160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降血压药物，使血压平衡在一定水平，但并不要求降至正常后才作手术。3、心脏病：伴有心脏疾患的病人，施行手术的死亡率无疑将高于非心脏病者，心脏病的类型与手术耐受力有关。手术前准备的注意事项：长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正。伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血。有心律失常者，如为偶发的室性期外收缩，一般不需要特别处理。如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应通过有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内。急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术； 6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后，再施行手术。4、呼吸功能障碍：呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难。哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病。凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查。术前准备应包括：停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好的作用，可增加肺活量。经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。急性呼吸系统感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后12周，如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。5、肝疾病：肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。术前（尤其是大中手术）都应作各项肝功能检查，以便发现事实上存在的肝功能损害。许多肝功能损害病人经过一段时间内科治疗后，多数能得到明显改善。如：高糖、高蛋白质饮食、改善营养状况；小量多次输给新鲜血液或人清蛋白制剂。同时应补充多种维生素。一般来说，肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力，肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；至于肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。6、肾疾病：麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。因此，凡有肾病者，都应进行肾功能检查。根据24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断，肾功能损害的程度大致可分三类，即轻、中和重度（见表）。对于轻、中度肾功能损害病人，经过适当的内科疗法处理，都能较好地耐受手术；重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术。7、糖尿病：糖尿病人的手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况。施行大手术前，糖尿病人血糖以控制在轻度升高状态（5.611.2mmol/L）较为适宜，此时尿糖+。这样既不至因胰岛素过多而发生低血糖，也不致因胰岛素过少而发生酸中毒。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮性酸中毒。可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰岛素1U），在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后，根据46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量。2、 术后处理备齐术后所需用具，如胃肠减压装置、输液架、氧气等，注意避免引流管脱出，然后接好各种引流管，做好保暖工作，在病人尚未清醒或麻醉未消失前，不要贴身放热水袋取暖，以免烫伤。对于施行中、小型手术而情况平稳的病人，手术当日每隔24小时测定脉搏、呼吸和血压1次，大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，必须密切观察，每3060分钟就应测定1次，并予记录。病情不稳定，或特殊手术后的病人，应送入监护病室，随时监测心率、血压、血氧分压等生理指标，直到病人情况稳定。要特别注意呼吸道梗阻，伤口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的早期表现 ，找出原因，及时处理。一、卧位手术后，应根据麻醉及病人的全身状况，术式，疾病的性质等选择卧式，使病人处于舒适和便于活动的体位。全身麻醉而尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管。蛛网膜下腔麻醉病人，亦应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗导致头痛。施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位，施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流。腹部手术后，多取低半坐卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力。脊柱或臂部手术后，可采用俯卧或仰卧位。腹腔内有污染的病人，在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位。休克病人，应取平卧，或下肢抬高20，头部和躯干抬高5的特殊体位。 二、活动和起床在病人手术后，原则上应该早期床上活动，争取在短期内起床活动。早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率。有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术病人，则不宜早期活动。三、饮食和输液何时开始进何种饮食，与手术范围大小及是否涉及胃肠道相关。1、非腹部手术：视手术大小、麻醉方法和病人的反应，来决定开始饮食的时间。蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，术后36小时可根据病人需要而进饮食。全身麻醉者，应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后，方可进食。2、腹部手术：尤其是胃肠道手术后，一般需禁食2448小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，可以开始进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食，一般在第56日开始进半流质，第79日可以恢复普通饮食。四、缝线拆除缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定。一般头、面、颈部在45日拆线，下腹部、会阴部67日，胸部、上腹部、背部、臀部79日，四肢1012日，减张缝线14日，青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可采用间隔拆线。拆线时应记录切口愈合情况，这种切口可分为三类：清洁切口（类切口）指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除术等。可能污染切口（类切口）指手术时可能带有污染的缝合切口，胃大部分切除术等。污染切口（类切口）指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔切除术、肠梗阻坏死的手术等。切口的愈合也分为三级： 甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。乙级愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，需要作切开引流等处理。五、引流物的处理引流物的种类较多，可分别置于切口、体腔（如胸、腹腔引流管等）和空腔脏器（如胃肠减压管、导尿管等）。要经常检查术中放置的引流物，有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意将露在体外的部分妥善加以固定，以防落入体内或脱出，并应观察记录引流量和颜色的变化。乳胶片引流一般在术后12日拔出。烟卷式大都在47日拔除。引流管多用于渗液较多者，视具体情况决定拔除的时间。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。六、各种不适的处理1、疼痛：麻醉作用消失后，切口皮肤受到刺激时会出现疼痛，切口疼痛在术后最初24小时内最剧烈，23日后疼痛明显减轻。切口持续疼痛，或在减轻后再度加重，可能是切口血肿，炎症乃至脓肿形成，应仔细检查，及时处理。处理原则：应指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时，应用手按抚伤口部位，以减少对切口张力刺激引起的疼痛。2、发热：发热可能是术后最常见的症状，一般升高幅度在1.0左右。如体温升高幅度过大，或恢复接近正常后再度发热，或发热持续不退，就应寻找原因。可能的原因是感染、致热原、脱水等。术后24小时以内发热，要警惕感染的可能，留置导尿管并发尿路感染；手术切口和肺部感染，如果发热持续不退，要密切注意是否由更为严重的并发症所引起，如腹腔内术后残余脓肿等。处理原则：除了应用退热药物或物理降温法对症处理外，更应从病史和术后不同阶段可能引起发热原因的规律进行分析，如胸部X线片、创口分泌液的涂片和培养、血培养、尿液检查等，明确诊断并作针对性治疗。3、恶心、呕吐：术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应，待麻醉作用消失后，即可停止。肠道蠕动恢复，肛门排气后，即可自行缓解。如手术后已数日而仍未排气，兼有腹胀，没有肠鸣音，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至出现气过水声或金属音者，是早期肠粘连或其他原因所引起的机械性肠梗阻，应作进一步检查和处理。严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸困难，也可使下腔静脉受压，影响血液回流。此外，对胃肠吻合口和腹壁 切口的愈合，也将发生影响，故需及时处理。处理原则：可应用持续胃肠减压，放置肛管，以及高渗溶液低压灌肠等。5、呃逆：手术后发生呃逆者并不少见，多为暂时性，但有时可为顽固性。呃逆的原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。处理原则：手术后早期发生者，可采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施，施行上腹部手术后，如果出现顽固性呃逆，要特别警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致膈下感染之可能。6、尿潴留：手术后尿潴留较为多见，尤其是老年病人。全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯在床上排尿等，都是常见原因。手术后尿潴留可引起尿路感染。凡是手术后68小时尚未排尿，都应在下腹部耻骨上区作叩诊检查，如发现有明显浊音区，即表明有尿潴留，应及时处理。处理原则：应安定病人情绪、焦急、紧张更会加重括约肌痉挛，使排尿困难。如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部热敷、轻柔按摩，用止痛镇静药解除切口疼痛，都能促使病人自行排尿。如采用上述措施无效，则可在严格无菌技术下进行导尿。尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500ml者，应留置导尿管12日，有利于膀胱壁的迫尿肌恢复收缩力。3、 术后并发症的处理手术后可能发生各种并发症，掌握其发生处理原则：除了应用镇静、镇吐药物减轻症状外，应着重查明原因，进行针对性治疗。腹胀：术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排出所致。随着胃原因及临床表现，如何预防，一旦发生后庆采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。术后并发症可分为二类：一类是各种手术后都可能发生的并发症；另一类是与手术方式相关的特殊并发症，如胃大部分切除术后的倾倒综合征。一、术后出血术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落等，都是造成术后出血的原因。临床表现和诊断：术后出血可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。覆盖切口的敷料被血渗湿时，就应疑及手术切口出血。体腔手术以后出血位置隐藏，后果严重，腹部手术后腹腔内出血，如果不是较大的血管出血，早期的临床表现不一定十分明显，特别是没有放置引流物者，只有通过密切的临床观察，必要时进行腹腔穿刺，才能明确诊断。如果是胸腔手术以后，从胸腔引流管内，每小时引流出血液量持续超过100ml，就提示有内出血。拍胸部X线片，可显示胸腔积液。术后早期出现失血性休克的各种临床表现：病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化者，都提示有术后出血。预防和治疗：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠，切口关闭前务必检查手术野有无出血点，都是预防术后同血的要点。一旦确诊为术后出血，都须再次手术止血。 二、切口感染切口感染是指因清洁切口和可能污染切口并发感染。切口感染的原因除了细菌侵入外，还受血肿、异物、局部组织血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影响。临床表现和诊断：术后34日，切口疼痛加重或减轻后又加重，并伴有体温升高，脉率加速，白细胞计数增高，即提示切口可能感染。体格检查时，可发现切口局部有红、肿、热和压痛，或有波动感等典型体征，有疑问时，可以作局部穿刺，或拆除部分缝线后用血管钳撑开，进行观察。预防和治疗：根据切口感染的发生原因，预防应着重于：严格遵守无菌技术；手术操作轻柔精细；严格止血，避免切口渗血、血肿；加强手术前后处理，增进病人抗感染能力。已形成脓肿者，应予切开引流，待创面清洁时，可考虑二期缝合，以缩短愈合时间。三、切口裂开切口裂开可以发生在全身各个部位，但多见于腹部及肢体邻近关节部位的手术后，主要原因有：营养不良，组织愈合能力差；切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对合不全等；腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽等，或严重腹胀。临床表现和诊断：切口裂开常发生于术后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出。切口裂开分为完全和部分裂开；前者，切口全层裂开；后者，除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部破裂。预防和治疗：在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线；应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；及时处理腹胀；病人咳嗽时，最好平卧；适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。切口完全破裂时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，送手术室，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。 四、肺不张常发生在胸、腹部大手术后，