不良事件报告表(模板).doc

通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表填报科室： 报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分接收报告职能科室： 接收时间： 年 月 日 时 分 接收人签名：一、患者资料 1.姓名2.性别：c男 c女 3.年龄：4.诊疗时间：年 月 日 时 分5.临床诊断： 6.在场相关人员或相关科室:二、医疗安全（不良）事件情况 7事件发生场所：c急诊c门诊 c住院部（ 科 床）c 医技部门 c 行财后 c 其它8不良后果：c 无 c 有 （请写出）9. 事件经过(可另加附页):三、医疗安全（不良）事件类别 c 医疗事件1、诊疗过程中的病人或身体部位错误2、误诊、漏诊、病历记录丢失、篡改以及伪造病历，提供虚假证明等引起的不良事件3、异物残留体内事件4、麻醉意外事件及麻醉并发症事件5、手术失败或手术损伤事件以及手术并发症事件7、医患沟通不良事件8、非计划再次手术事件9、非计划重返ICU事件10、检查、治疗后神经及组织器官受损11、检验检查结果漏报、错报、危急值迟报、标本错误及丢失、检查部位错误等事件12、内固定物断裂、松动、严重不良反应事件13、管路滑脱、自拔、断裂、堵塞、连接错误事件14、医嘱、处方、调剂、给药错误事件c 药物不良反应事件各种药物不良反应或者疑似药物不良反应事件c 输血事件1、 交叉配血错误、发血错误和输错血2、 输血不良反应c 医疗设备事件设备故障或使用不当导致的不良事件c医疗投诉事件病人或家属对工作人员医疗服务行为不满意c 护理事件1、烧烫伤事件2、跌倒、坠床事件3、压疮事件4、自残、自杀、走失事件5、错用药、多用药、漏用药、药物外渗6、输液（血）反应不良事件7、医嘱执行错误或遗漏8、不适当约束或执行合理约束导致的事件9、管路滑脱、自拔、断裂、堵塞、连接错误事件10、标本采集错误事件c院内感染事件1、医院感染个案2、爆发、疑似爆发事件3、医疗废弃物泄露遗失事件c 公共卫生事件1、职业暴露事件2、院内职工或患者食物中毒事件或疑似中毒事件3、放射安全防护事件c公共设施事件1、医院建筑及附属物垮塌、脱落、坠落导致的事件2、因供水供电故障导致的事件或隐患3、电梯故障引发的事件c治安交通事件1、失窃、骚扰、侵犯、暴力等事件2、非病区内跌倒3、交通事件c其它事件：非上列之异常事件四、医疗安全（不良）事件的等级 c 级事件 c 级事件 c 级事件 c 级事件 五、医疗安全（不良）事件发生后及时处理与分析 导致事件的可能原因：事件处理情况：六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）七、其他项目 报告人: c 医师 c 技师 c 护士 c 其他当事人姓名： c 本院 c 进修生 c 学生 c 不详 职称： c 高级 c 中级 c 师级 c 士级 1、医疗安全（不良）事件定义医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。2、事件分级级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件：有错误事实存在，给患者