冠心病外科现状及手术医学PPT.ppt

冠心病外科治疗现状及手术技术 1 冠心病流行病学 男性25 979 10万 女性6 240 10万 WHO 男性12 203 10万 女性5 96 10万 中国 年龄 男性 40岁 女性 50岁 男 女7 1 60岁 男 女1 1死亡率 男性81 5 10万 女性45 2 10万 中国 2 3 冠状动脉搭桥术 应用自体血管移植物在狭窄冠状动脉远端和主动脉之间建立血管旁路 4 左主干病变图 5 三支病变图 6 弥漫性病变图 7 三支病变图2 8 冠状动脉搭桥术历史 1962Sabiston首例VG RCA1966KolessovLIMA LAD1967FavaloroVG RCA成功1968GreenLIMA 左冠系统1973CarpentierRA1981MirhoseiniTMR1987Pym SummaGEA1985Benetti BuffoloOPCAB1995BenettiMIDCAB1998StephensonRobotic 9 手术适应症 稳定型心绞痛内科治疗无效不稳定型心绞痛左主干病变及相当左主干病变三支血管病变伴左室功能减退二支血管病变伴前降支近端狭窄心梗后心绞痛急性心肌梗塞伴心源性休克PTCA失败心绞痛复发再次搭桥术川崎病 10 手术时机 左主干 急症手术EMERGENCY不稳定性心绞痛 尽早手术URGENTAMI心源性休克 紧急手术RUSHTOORAMI 8小时内或1周后CVA 4周后房颤 左室血栓 抗凝3 4周 11 术前检查 冠状动脉造影UCGEKG同位素心肌 血池扫描肝肾功能 甲状腺功能 电解质 血糖肺功能颈动脉彩色B超 12 术前准备 呼吸道准备 呼吸锻炼 戒烟心血管系统准备 倍他阻滞剂 Ca拮抗剂 利尿剂术前一周停用抗凝药物控制血糖 200mg ml 13 麻醉及监护 中心静脉桡动脉漂浮导管导尿管心电监护血气 电解质及心排量 14 心肌保护方法 4 1冷血停跳温血停跳诱导室颤主动脉间断阻断微创非体外心脏不停跳CABG 15 CABG的手术方法 A 在体外循环 CPB 辅助 心脏停跳或室颤下行冠状动脉旁路移植 过去最常用的方法 特别是合并心内操作 如室间隔穿孔 二尖瓣关闭不全 左室室壁瘤合并血栓的情况 特点是 靶血管显露较清楚 手术操作相对较容易 但体外循环带来的并发症也相对较多 住院时间较长 住院费用也较高 16 B 非体外循环 off pump 心脏跳动下冠状动脉旁路移植术 对于不合并心内操作的患者 尤其是心功能较差的患者尤为适用 优点是心肌保护较好 无体外循环并发症 但技术条件要求较高 目前只有少数医学中心开展此项技术 尚有待普及 17 移植血管的选择 18 医药交流课件 标准的移植血管1 乳内动脉 IMA 直径1 9 0 07mm 长度19 2 0 8cm多数外科医生至少选择一支IMA 10年通畅率 90 历史 1961年Geotz第一次在人体应用IMA1964年Kolesov第一例IMA与OM吻合1968年Green第一例LIMA与LAD吻合 狗 1974年5 7 的心外科医生应用LIMA1980年13 的心外科医生应用LIMA1990年Gardmer研究表明 大于70岁的患者 LIMA更有效 19 示意图 20 优点简化手术步骤 只需与主动脉进行一次吻合 不仅减少吻合时间 由于只需在主动脉打一个孔 相应减少了对主动脉的损伤 减少术中出血和吻合口出血几率 使用易扣装置虽然增加了手术操作难度 但避免了对血管内膜的损伤 对升主动脉钙化比较严重的患者有较为重要的意义 这一张幻灯太过突然 什么的优点 另外是否应该加上静脉桥吻合方法或是简单写原理同前 21 22 IMA的获取方法 IMA及其旁组织 1 2cm 一起游离 下达第6肋 上至第1肋 第1分支需切断 注意 减少电灼损伤避免高压扩张IMA避免暴力撕断侧支夹层分离 弃用血流要求 100ml min 骨骼化 IMA利弊 有利于胸骨血运 增加胸骨血运50 较带蒂IMA长 但易于损伤IMA 易痉挛 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 CABG SV PDA 38 手术存活率 美国心脏病学会统计术后1月 1年 5年 10年 15年手术存活率分别为96 5 95 88 75 60 39 血管桥通畅率 静脉桥10年通畅率约为50 60 乳内动脉10年通畅率约为90 40 标准的移植血管2 大隐静脉 SVG 优点 易获取 易操作 早期血流量大 长度足够 缺点 闭塞率高 第一年 10 20 第二年 增加2 4 10年达50 要点 轻柔以肝素扩张 防止破裂 小心游离 减少挤压和牵拉 最好采用血液而非低张液体以维持内皮细胞活性 应用抗血小板药物 提高移植物远期通畅率 方法 常规方法 改良方法 内镜辅助 并发症 伤口愈合问题 血液回流问题 41 42 43 44 45 46 47 48 CABG LIMA LAD 49 其他可替代的移植血管 胃网膜右动脉腹壁下动脉小隐静脉上肢血管 头静脉 贵要静脉同种异体血管人造血管 50 手术技术 目标血管 直径 1 5mm 无病变次序 OM Ramus DIA RCAPDA LAD原则 从远到近静脉由外向内 动脉由内向外端侧吻合与序贯吻合连续缝线 远端吻合口 VG7 0 IMA7 8 0近端吻合口 5 6 0 51 心包牵引缝线位置 52 冠状动脉旁路吻合方式 远端吻合 1 旁路与靶血管端 侧吻合 2 旁路与靶血管侧 侧吻合 序贯吻合 近端吻合 1 旁路与升主动脉端 侧吻合 2 旁路与旁路端 侧吻合 T或Y型吻合 53 冠状动脉吻合口形态及大小 旁路材料一端剪成斜形 足掌形 30 45度 周径稍大于冠状动脉切口 旁路序贯吻合切口常为纵切口 横切口一般不超过1 3周径 升主动脉近端吻合口一般用4 0 4 7mm打孔器 旁路吻合口较大约为1cm 54 冠状动脉吻合基本技术 1 缝线的选择 远端吻合用7 0 8 0Prolene线吻合进针基本原则 旁路移植物由外向内 冠状动脉由内向外多数情况下一个吻合口需8 10针左右吻合完毕打结前通过注水或开放血流充分排气 55 冠状动脉吻合基本技术 2 靶血管切开 动脉刀刺破靶血管 角剪近远端扩大切口 5mm左右 注意不损伤后壁 远端吻合 左侧 LAD MA DA 一般从移植物脚跟进针 移植物顺时针方向 冠脉逆时针方向 56 冠状动脉吻合基本技术 3 远端吻合 右侧 RCA PDA LPA 通常从近脚尖进针 移植物逆时针方向 冠脉顺时针方向 57 冠状动脉吻合基本技术 4 序贯吻合 移植物纵切口常用吻合 边对角 移植物顺时针 冠脉逆时针两吻合口间的距离合适 移植物不宜过长造成扭曲或过短张力过大 58 冠状动脉吻合基本技术 5 近端吻合 a 去除升主动脉前壁心外膜组织 侧壁钳部分钳闭主动脉b 升主动脉打孔c 充盈心脏 测量移植物长度d 移植物末端剪成斜状 开口约1cm e 5 0 6 0Prolene线近脚侧进针 左侧移植物顺时针 升主动脉脉逆时针 右侧相反f 吻合完毕后缝线呈辐射形排列充分排气 59 冠状动脉血管桥通畅的判定 方法 超声瞬时流量仪一般平均流量在20ml min以上 低于5ml min提示桥有问题搏动指数 PI 超过5提示手术有问题平均流量影响因素 a 桥以及靶血管的大小和质量b 平均动脉压c 冠状动脉床搏动性能 60 常温off pump冠脉搭桥 手术间保持常温 20 23摄氏度加温毯备体外循环特殊器械 特殊撑开器系统可弯曲组织固定系统不同内径冠脉分流器吹 雾系统 61 术后处理 POD 维持血流动力学平稳 尽早拔管 止痛泵POD1 转入普通病房 口服NTG ASA 倍他乐克 床边活动POD2 低脂饮食 拔胸管停止痛泵 下床活动POD3 停补液 抗菌素POD4 6 增加活动量POD7 出院 62 术后康复 院内早期下床活动出院运动处方家庭教育饮食指导心理指导戒烟药物 降脂 降压 控制血糖 63 手术死亡率及相关因素 手术死亡率2 3 影响因素 主要影响因素 急症手术 年龄 再次手术 性别 LVEF 左主干病变 冠脉病变数目其他相关因素 近期MI PTCA史 室性心律失常 CHF MR其他合并症 糖尿病 脑梗塞 周围血管病变 COPD和肾功能不全等 64 远期疗效 心绞痛缓解 95 复发10年10 15 再次冠脉搭桥术 10年20 长期生存率 5年92 93 10年79 80 移植血管通畅率VG 1年90 5年80 10年50 IMA 1年98 5年95 10年90 RA 1年94 5年83 GEA 1周 81月97 2 5年92 IEA 1 60月79 21月95 7 65 中国冠脉外科现状 20000例 年 20 增长率IMA应用率30 97 少数医院常规微创搭桥手术死亡率0 5 10 66 发展方向 全动脉移植物微创冠状动脉搭桥术杂交心肌血管重建术机器人搭桥术血管吻合装置基因搭桥术 67 动脉血管移植物 标准CABG IMA至LAD VG至其他血管LoopFD NEngJMed1986 314 1 6BIMA优于SIMA 远期死亡率 再次手术率和血管成形率LytleBW JThoracCardiovascSurg1999 117 855 72全动脉化CABG10年生存率无差别避免再次CABG减少心脏事件发生率 68 微创冠脉搭桥术定义 不用体外循环心脏不停跳 69 微创冠脉搭桥术优点 降低手术死亡率和并发症减少体外循环对机体的损伤术后恢复快疼痛轻出血输血少缩短住院时间医疗费用降低 70 适应症 理论上 所有病人尤其适应体外循环高危患者高龄 7