付文金---凝血项目在妇产科的应用.ppt

东莞厚街医院检验科付文金 凝血实验在妇产科的应用 第一部分 血栓止血基础 血管因素 血管壁受损 血小板因素 形成血小板血栓 凝血系统 纤维蛋白形成 纤溶系统 纤维蛋白溶解 血管修复 凝血机制 Mechanismofcoagulation 目前公认的凝血因子尚有高分子量激肽原 HMWK 激肽释放酶原 PK 大多数由肝脏产生 其中II VII IX X合成依赖于Vitk 称Vitk依赖因子正常情况下 所有因子都处于无活性状态 凝血因子 Coagulationfactors 凝血过程 Coagulationpathway XII XI IX VIII III VII X V II I 血液凝固 内源凝血途径APTT 外源凝血途径PT 共同凝血途径TT CoagulationCascade M CPoon MD Slide10 止血过程 凝血酶 血流减慢 纤溶酶 凝血因子血小板血管内皮促凝功能 血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能 正常止血状态 促凝血活性 抗凝血活性 第二部分 妇产科与血栓性疾病 促凝血活性 凝血因子血小板血管内皮促凝功能 抗凝血活性 血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能 16 VET患病率 普通门诊患者 约1 4 1000发生VTE尸体解剖 PE发生率15 9 肿瘤患者 总体13 1000 总体7倍风险 高风险的患者68 1000 恶性 化疗 胰腺癌 脑瘤 肺癌为前三名 脑部200 1000妊娠 4倍风险 4 9 1000 17 2 1000卒中患者 21 7 静脉血栓栓塞症 VTE 存在两种临床表现 1 深静脉血栓形成 DVT 2 肺栓塞 PE 两者的病因 治疗及临床结局密切相关 在确诊DVT的患者中 50 同时存在PE 在确诊PE的患者中 70 也存在DVT 三 病因分析方法 以前VTE近期手术或创伤活动性恶性肿瘤及化疗 EPO妊娠雌激素 口服避孕药高龄制动严重肥胖易栓症抗磷脂综合征 心衰 呼衰炎症或免疫病COPD慢性缺氧炎性肠病膜性肾病肾病综合征PNH镰刀性贫血 VTE诊断的三基石 什么是D 二聚体 内源凝血外源凝血FXIII凝血酶FXIIIa纤维蛋白原纤维蛋白的单体交联的纤维蛋白FPA FPB纤溶酶纤维蛋白原降解产物交联的纤维蛋白降解产物 FgDPs FbDPs 纤维蛋白溶解的终产物 D Dimers Fibrinclot notsoluble Plasmin Fibrinolysis E D Dimer 临床意义 病理性升高深静脉血栓形成 DVT 肺栓塞 PE 弥散性血管内凝血 DIC 心血管疾病 急性心肌梗死 不稳定性心绞痛 动脉粥样硬化 冠状动脉硬化 高血压等 恶性肿瘤 乳腺癌 卵巢癌 急性臼血病等 手术 创伤后 溶栓治疗后 脑血管疾病 严重感染 脓毒血症 坏疽等 绝经后激素替代治疗 先兆子痫 妊娠 其他甲减 慢性肝病等 24 D Dimers应用价值1 DVT和PE的排除 D 二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE 循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值 目前临床结合验前概率 pretestprobability PTP 同时检测患者D 二聚体浓度 来排除DVT和PE 当PTP评估为低 中风险 D 二聚体检测cutoff值为阴性 0 5mg LFEU 即可排除DVT和PE 无需再做进一步的影像学检查 D 二聚体用于严重肝病与DIC凝血功能障碍原因鉴别区分复发VTE与既往VTE 急性DVT后于3个月DD水平恢复正常 LearningObjectives TechnologyProcedurePoliciesBenefits D Dimers的临床应用2 D二聚体用来预测血栓复发风险指导抗凝时间 ProlongIIstudyT0 T30 T90 T150 T210 T270 T330天D二聚体值 Cumulativeincidenceandhazardratios HRs ofmainoutcomesaccordingtoD dtimecoursefromthethirdmonth T90 tothe13thmonth T390 CosmiBetal Blood2010 115 481 488 2010byAmericanSocietyofHematology 妊娠与D Dimer 正常妊娠后期生理性高凝状态 1 凝血因子 FII V VIII X等 2 BPC 3 SFMC 4 纤溶活性 5 AT 6 D Dimer增高 非孕妇女 孕妇 妊高征D Dimer p 0 05 D D排除妊娠VTE的临界值早孕 286 g L 中孕 457 g L 晚孕 644 g LD Dimer对妊高征高凝状态诊断 疗效观察和预后判定有重要意义 Ddimer结果的临床判读 对于Ddimer不高的患者 除外血栓形成对于Ddimer升高的患者 结合临床情况考虑 DIC VTE PE DVT 心梗 脑梗 房颤 瓣膜病 炎症 肿瘤 化疗 妊娠 主动脉夹层 外科手术 关节置换 骨科手术 对于不能解释的Ddimer升高 1 建议连续监测 外科手术每天减少1 16 约16 20天回到基线 2 连续监测T30 T90 T150 T210 T270天D二聚体含量决定抗凝时间3 Ddimer用来监测抗凝效果 易栓征 易栓征的定义 PC PS AT 凝血酶 中国人群静脉血栓 特发性血栓的重要原因注意 华法林可以使 下降 应于抗栓前检查 易栓症 蛋白C蛋白S抗凝血酶年轻发病家族聚集反复发生特殊部位 门静脉 肠系膜静脉 抗磷脂综合征 AntiphospholipidSyndrome APS 反复动脉 静脉血栓或和习惯性流产为临床表现 伴持续性APA或抗 2糖蛋白I 2GPI 抗体阳性 多系统受累的自身免疫性疾病 血栓是APS最突出的临床表现 是目前公认获得性血栓的主要原因 APS 伴APA的自身免疫性疾病 血栓任何血管 包括卒中 产科并发症 抗磷脂综合征 典型特点 延长伴血栓形成 反复流产实验室证据 1条 狼疮抗凝血物质LAC抗心磷脂抗体抗 2 GPI抗体临床证据 1条 明确的血栓证据 可以是动静脉血栓 病理产科 抗凝治疗监控 肝素监控 APTT 40 O O O OH O COOOH O O O OH HNSO3 O COO OSO3 OSO3 OSO3 肝素 MW 5400Da AT Penta Xa MW 5400Da AT Penta IIa AT Xa Penta 18saccharideunits MW 5400Da anti Xaactivity 18saccharideunits MW 5400Da anti Xa anti IIaactivities Anti IIaetanti Xaactivities dependonmolecularweight Whichtests AT incaseof heparinresistance todetectanyATdeficiency 抗凝血酶监测的临床意义 抗凝血酶活性测定 AT A 肝素必须与AT结合形成肝素 AT复合物才会发挥抗凝血作用 在应用肝素过程中需测定AT A以检测肝素是否有抗凝血效果 AT A的正常参考值为80 120 若AT A低于70 肝素抗凝血效果降低 AT A低于50 肝素效果明显减低 AT A低于30 肝素便失去抗凝血作用 此时应补充新鲜血浆或AT浓缩剂 HIT HeparinInducedThrombocytopenia 发病率 使用肝素患者中约3 5 HIT患者中约35 发展成HIT伴血栓形成综合征在肝素使用后第4天每天行血RT检测 观察PLT的改变 45 45 华法林监控 全自动凝血分析仪 PT 国际标准化比值 INR INR internationalNormalizedRatioINR 患者PT 平均PT ISIISI InternationalSensitivityIndex国际敏感指数平均PT是20个健康对照人群的几何平均值 依赖维生素K凝血因子 F F F F 共同特征 N末端含有 羧基谷氨酸残基 此羧基依赖VitK在合成的最后环节转接上去 合成部位 肝脏 50 http tollefsen wustl edu projects coagulation coagulation html http www vet uga edu VPP clerk Harrell index php VitaminKantagonists 获得性依赖维生素K凝血因子缺乏 吸收不良综合征阻塞性黄疸长期服用肠道抗生素服用华法林等双香豆素类抗凝药物 华法令也会抑制PC PS的合成 使用初期与肝素同时使用 新型慢性抗凝血鼠药 INR在2 3之间具有较好的抗栓效果 出血风险也较小 华法林监测 第三部分 妇产科出血性疾病 一 出血性疾病的分类血管壁功能异常遗传性 毛细血管扩张症 家族 单纯性 获得性 过敏性紫癜 血管炎 免疫性 数量 遗传性 获得性Aa 巨核 免疫性 ITP DIC血小板异常数量 ET CML 功能异常 GT BS 颗粒性 凝血功能障碍遗传性 血友病 VWD 其他凝血因子缺乏 获得性 VK缺乏 肝脏病 DIC 药物 病理性抗凝物质凝血因子抑制物肝素样抗凝物质 狼疮样抗凝物纤溶亢进遗传性t PA u PA 抗纤溶酶 获得 DIC 血栓症 二 临床表现 出血部位 皮肤 黏膜 肌肉 关节 内脏特点 出血点 紫斑 血肿相关并发症 关节畸形 肌肉萎缩 三 出凝血筛查试验临床意义分析 血小板功能异常 血管异常 FXIII缺陷 血小板数量 板功能异常 内源途径异常 血友病 肝素抗凝 因子抑制物等 外源途径异常 肝脏病早期 VK缺乏 口服抗凝 FVII缺陷等 共同途径异常 FX缺陷 FV缺陷 抗凝物质等 复合因素 DIC 严重肝脏病 有出血表现 纤维蛋白原缺陷 原发纤溶等 四 血管性血友病VWD诊断与治疗中国专家共识 2012年修订 诊断 1 有或无家族史 有家族史者符合常染色体显性或隐性遗传规律 2 有自发性出血或外伤 手术后出血增多史 并符合VWD临床特征 3 血浆VWF Ag 30 和 或VWF RCo 30 FVIII C 30 见于2N型和3型VWD 4 排除血友病 获得性VWD 血小板型VWD 遗传性血小板病等 DIC是在许多疾病基础上 致病因素损伤微血管体系 导致凝血活化 全身微血管血栓形成 凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进 引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征 DIC不是一个独立的疾病 而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节 其主要基础疾病包括严重感染 恶性肿瘤 病理产科 手术及外伤等 五 妇产科与弥散性血管内凝血 Disseminatedintravascularcoagulation DIC 一 DIC的临床特征 局部缺血是最早期的症状 出血是最常见的临床表现 三 DIC诊断 中国专家共识 2012年修改稿 DIC必须存在基础疾病 结合临床表现和实验室检查才能作出正确诊断 DIC是一个复杂和动态的病理变化过程 不能仅依靠单一的实验室检测指标及一次检查结果作出结论 需强调综合分析和动态监测 一般诊断标准1 临床表现 1 存在易引起DIC的基础疾病 2 有下列一项以上临床表现 多发性出血倾向 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞的