广泛性焦虑的药物治疗及临床经验课件.ppt

内容提要 焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选择中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药 1 焦虑障碍又称焦虑症或焦虑性疾病 是一组以焦虑为主要临床相的精神障碍 焦虑障碍属于最常见的精神障碍之一 其患病率高 疾病负担重 常与其他精神障碍合并存在焦虑障碍的预后很大程度上与个体素质和临床类型有关 经恰当治疗 多数患者可在半年内好转 2 焦虑障碍的流行病学 世界卫生组织 WHO 对包括我国在内的28个国家进行了世界精神卫生调查 WMHS 及跨文化研究 从已完成该研究的美国 新西兰 加拿大 挪威 德国 澳大利亚等西方国家的14项流行病学研究中发现 人群中焦虑障碍终身患病率为13 6 28 8 年患病率为5 6 19 3 焦虑障碍WHO WMHS流行病学调查数据 京沪样本 3 2001 2005年间对中国4个省市进行的随机抽样调查数据 焦虑障碍患病率为5 628 其中23 4 为GAD 占总样本数1 32 GAD 23 4 中国各种焦虑障碍的发病率 GAD是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症 常伴有头晕 胸闷 心悸 呼吸困难 口干 尿急尿频 出汗 震颤和运动不安等 GAD是最常见的焦虑障碍 4 GAD流行病学特征 普通人群患病率 1 9 5 1 成人终身患病率 估计为4 1 6 6 45 55岁年龄组最高女性是男性的2倍GAD是老年人中最常见的焦虑障碍 患病率为10 2 5 内容提要 焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选择中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药 6 GAD疾病特点 7 GAD患者的临床表现 8 GAD不同诊断标准的差异 GAD属于神经症并称至少6个月未提及儿童GAD 范围广 包括焦虑性神经症 焦虑反应和状态病程至少要求至数周涉及儿童GAD 强调至少6个月病程症状描述最具体涉及儿童GAD DSM IV CCMD 3 ICD 10 均强调焦虑 对未来的恐惧 担忧 且为慢性病程 9 CCMD 3中GAD的诊断要点 10 GAD鉴别诊断 其它焦虑障碍 精神分裂症 鉴别诊断 痴呆 躯体疾病 酒精和其它活性物质戒断 抑郁障碍 从生物学角度进行区分 从担忧的持续性以及对象是否明确区分 从所致焦虑的原因进行区分 记忆功能和脑影像学检查进行鉴别 询问病史 加以区分 相关实验室和临床检查 加以区分 11 GAD的临床评估 疾病发作特点疾病发作过程疾病发作诱因个人史家族史 体格检查一般正常部分患者血压升高心率增快肢体震颤腱反射活跃瞳孔扩大 一般情况 表情忧伤紧张 好倾诉 交谈中常有姿势改变等小动作认知活动 患者一般不存在错觉 幻觉 思维内容和形式正常情感活动 浮游性焦虑是GAD核心症状意志行为 运动性不安表现自知力 大多数患者主动叙述病情 求治心切 病史采集 精神检查 体检和实验室检查 常用评定量表 焦虑自评量表 SAS 汉密尔顿焦虑量表 HAMA 医院焦虑抑郁量表 HAD 状态 特质焦虑问卷 STAI 贝克焦虑量表 BAI 12 内容提要 焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选择中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药 13 杏仁核是调节警觉及恐惧的关键部位 StahlSM GradyMM Stahl sIllustratedAnxiety Stress andPTSD 2009 3 杏仁核调节警觉及恐惧的关键结构 在GAD中至关重要是海马 丘脑 下丘脑等的信息输入的重要连接 GAD相关的大脑部位 14 GAD症状的发生与某些神经递质相关 司天梅 主译 Stahl精神药理学精要 神经科学基础与临床应用 第3版 北京大学医学出版社 北京 2011 432 15 5 HT和NE递质系统 16 内容提要 焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选择中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药 17 GAD治疗目标 吴文源 焦虑障碍防治指南 人民卫生出版社 2010 126 提高临床有效率和临床治愈率 恢复社会功能 提高生存质量 预防复发 18 GAD治疗原则 综合治疗生物 心理 社会医学模式长期治疗GAD是慢性化和易复发性疾病 应长期治疗个体化治疗因人而异 个体化治疗 吴文源 焦虑障碍防治指南 人民卫生出版社 2010 126 19 控制症状 尽量达到临床治愈 急性期治疗 至少2 6个月 维持治疗至少12个月以防止复发 维持期治疗 GAD是慢性高复发性疾病 首次发病后至少有50 的患者会有第2次发作 因而倡导全程治疗 GAD全程治疗策略 巩固期治疗 吴文源 焦虑障碍防治指南 人民卫生出版社 2010 127 20 急性期治疗 BZs 不超过2 4周 GAD的规范化治疗程序 GAD的治疗 药物 心理治疗 吴文源 焦虑障碍防治指南 人民卫生出版社 2010 137 21 GAD的药物治疗 吴文源 焦虑障碍防治指南 人民卫生出版社 2010 129 抗抑郁药物 Diagram2 Diagram3 SSRIs SNRIs NaSSAs TCAs MAOIs SARI BDZs 5 HT1A受体部分激动剂 受体阻滞剂 抗精神病药 Diagram2 Diagram3 其他药物 抗焦虑药物 22 BDZ治疗问题 RavindranAV etal PsychiatricTimes 2009 26 6 131 优势迅速减轻焦虑症状 在抗抑郁药延迟起效时 早期联合抗抑郁药物减轻激越症状可能会减少残留焦虑症状 缺陷对认知功能有不良影响精神运动损害潜在的药物相互作用潜在的耐受性 依赖性 撤药不良反应 23 GAD的药物治疗 三环和杂环类 不良反应中枢神经系统 过度镇静 记忆力减退 转躁心血管 体位性低血压 心动过速 传导阻滞抗胆碱能 口干 视物模糊 便秘 排尿困难 禁忌症严重心肝肾疾病癫痫急性窄角型青光眼三环类过敏者禁与MAOIs连用 吴文源 焦虑障碍防治指南 人民卫生出版社 2010 129 24 GAD的药物治疗 SNRIs药物 文拉法辛 去甲文拉法辛 米那普伦 度洛西汀 西布曲明 LuAA34893 加5 HT2A 1A 5 HT6特性 司天梅 主译 Stahl精神药理学精要 神经科学基础与临床应用 第3版 北京大学医学出版社 北京 2011 477 25 1 StahlSM Stahl sEssentialPsychopharmacology DepressionandBipolarDisorder 3rdEdition M 2008 92 93 2 童晓欣 童萼塘 抗抑郁药历史与研究进展 医药导报 2009 28 135 139 怡诺思 通过 两个半作用 机制有效治疗GAD 通过抑制5 HT和NE的再摄取作用于5 HT和NE递质系统1 2 在前额叶 通过抑制NE转运体 同时抑制NE和DA再摄取1 26 内容提要 焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选择中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药 27 互动问答 目前哪个药物是中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药物 吴文源 焦虑障碍防治指南 人民卫生出版社 2010 128 28 DavidsonJR etal JClinPsychiatry 1999 60 528 535 怡诺思 改善焦虑症状显著优于丁螺环酮 P 0 05文拉法辛XR75mgvs安慰剂和丁螺环酮 P 0 05文拉法辛XR150mgvs安慰剂和丁螺环酮 HAD 医院焦虑抑郁量表 29 怡诺思 治疗GAD1周快速起效 为期10周针对GAD患者的多中心 随机 双盲 安慰剂对照临床研究治疗第1周起 文拉法辛组HAMA总分减分值显著优于安慰剂组 LOCF 末次观察结转分析HAMA 汉密尔顿焦虑量表 P 0 05文拉法辛vs安慰剂 P 0 001文拉法辛vs安慰剂 文拉法辛剂量 75 225mg d NicoliniH etal PsycholMed 2009 39 2 267 276 30 MontgomerySA etal JPsychiatrRes 2002 36 4 209 17 1周2周3周4周6周8周3月4月5月6月 P 0 05 文拉法辛vs 安慰剂 P 0 01 文拉法辛vs 安慰剂 怡诺思 治疗GAD持续有效 有效 HAM A减分 50 80 40 20 0 100 60 文拉法辛 安慰剂 2个为期6个月文拉法辛治疗广泛性焦虑的随机双盲安慰剂对照试验研究 第1周文拉法辛即起效 第4周有效率近50 6月时仍保持高有效率 显著优于安慰剂 有效率 文拉法辛剂量范围75 225mg d平均剂量143 176mg d 31 怡诺思 使GAD患者获得持续临床治愈 治愈率 有效 HAM A评分 7 80 40 20 0 100 60 文拉法辛 安慰剂 1周2周3周4周6周8周3月4月5月6月 P 0 05 文拉法辛vs 安慰剂 P 0 001 文拉法辛vs 安慰剂 2个为期6个月文拉法辛治疗广泛性焦虑的随机双盲安慰剂对照试验研究 第2周文拉法辛即出现临床治愈患者 第6月文拉法辛治愈率达56 显著优于安慰剂 MontgomerySA etal JPsychiatrRes 2002 36 4 209 17 文拉法辛剂量范围75 225mg d平均剂量143 176mg d 32 怡诺思 长期治疗GAD有效预防复发 Rickels ArchGenPsychiatry 2010 67 12 1274 1281 为期6个月文拉法辛治疗GAD的开放性研究 应用文拉法辛治疗6个月后患者复发率明显低于安慰剂组 文拉法辛剂量 75 225mg d 33 怡诺思 治疗GAD的联合用药方案 RynnMA Brawman MintzerO CNSSpectr 2004 9 10 716 23 联合 34 怡诺思 对肝细胞色素酶系抑制作用弱 药物相互作用小 常用抗抑郁药对肝细胞色素P450 CYP 酶系的抑制作用 0 很少或没有抑制 轻度抑制 中度抑制 重度抑制 SpinaE etal ClinTher 2008 30 7 1206 1227 35 指南推荐 文拉法辛作为治疗GAD的一线用药 加拿大焦虑障碍管理临床实践指南推荐2文拉法辛作为治疗GAD一线用药之一 加拿大精神医疗学会 中国焦虑障碍防治指南推荐1文拉法辛作为治疗GAD一线药物之一 吴文源 焦虑障碍防治指南 北京 人民卫生出版社 2010 129CanadianPsychiatricAssociation ClinicalPracticeGuidelines Managementofanxietydisorders 2006 36 怡诺思 治疗GAD的剂量推荐 吴文源 焦虑障碍防治指南 人民卫生出版社 2010 138 37 总结 GAD是最常见的焦虑障碍 其治疗目标是提高临床