呼吸道感染的诊治呼吸机相关性肺炎课件.ppt

呼吸道感染的诊治 1 2020 3 10 细菌耐药已成为全球关注的焦点 2011年世界卫生日主题为 抵御耐药性 在全球范围内 ESKAPE 耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1 ESKAPE 耐药现象日益严重 但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓 未来可能面临无药可用的局面3 新药数量 1983 1987 1988 1992 1993 1997 1998 2002 2003 2007 1 RiceLBetal TheJournalofInfectiousDiseases2008 197 1079 812 http www who int world health day zh 3 BoucherHWetal ClinicalInfectiousDiseases2009 48 1 12 2 2020 3 10 我国耐药形式严峻 我国 ESKAPE 耐药菌株检出率高 检出率 产ESBL大肠埃希菌 MRSA 产ESBL肺炎克雷伯菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞菌 耐万古霉素屎肠球菌 朱德妹等 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 3 2020 3 10 你的决定和最佳的选择吗 题1直行or右拐 3个失血性休克 两害相权取其轻 ICU 两益相权取其重 规矩 4 2020 3 10 抗感染失败可能原因 诊断是否正确药物是否覆盖致病菌给药方案是否合理综合治疗措施是否到位是否有并发症 药物热注意 过早 过频换药也是常见原因 5 2020 3 10 内容 细菌与感染感染及脓毒症发病机制肺炎的分类及特点抗感染的治疗原则 6 2020 3 10 毛主席语录 分清敌友是首要问题如果分不清敌友 你就有可能把敌人当作朋友 那么你就死得成 你死得快 你也可能把朋友当作敌人 那么 你的朋友就会越来越少 敌人就会越来越多 最终你还会完蛋 孙子曰 细菌也是这样 7 2020 3 10 一细菌 人的众生伴侣 皮肤 葡萄球菌 铜绿假单胞菌 G 厌氧菌口腔 表葡 链球菌 肺炎链球菌 肠球菌 奈瑟球菌 大肠埃希菌 嗜血杆菌 厌氧球 杆菌 白色念珠菌肠道 大肠埃希菌 产气场杆菌 铜绿假单胞菌 肠球菌双歧杆菌 厌氧菌 白念鼻咽部 基本同口腔尿道 表葡 棒状杆菌 肠球菌 8 2020 3 10 1肠道正常菌群的生理意义 1 生物拮抗 竞争黏附 营养 2 免疫作用 促免疫器官发育SLgA 3 营养作用 氮 糖 维生素利用 4 抗衰老作用 SOD 5 抗肿瘤作用 酶 激活巨噬细胞 固有免疫 微生物屏障 正常菌群 9 2020 3 10 2抗菌药物对肠道菌群影响 口服用药发生率高喹诺酮类对肠道菌群影响小氨基糖苷类口服给药时影响大甲硝唑吸收和尿排出迅速而影响小经胆道排泄B内酰胺类影响明显克林霉素对肠道菌群影响显著 10 2020 3 10 3条件致病菌致病3个条件 寄居部位改变免疫功能低下菌群失调 缺血缺氧应激反应 基础疾病 抗生素使用 Moore 创伤后收缩压90mmHg的20例病人的培养结果均为阴性收缩压 80mmHg的18例病人有10例培养出肠道细菌 11 2020 3 10 4细菌真的很强大 10万年至800万年的冰样本发现仍具有活性细菌北极火山口450 成群海虾已细菌微生物为食 12 2020 3 10 二危重症与脓毒症发病机制 危重病患者病情复杂 合并症多危重病患者抵抗力低下 有创干预 ICU院内感染发生率高 50 多重耐药菌比例高免疫功能紊乱 13 2020 3 10 1感染与脓毒症 细菌感染 炎症介质 低血容量 血管扩张 心肌抑制 细胞性缺氧 微循环受损 休克 全身性组织缺氧 高风险病人征兆 器官功能障碍 凝血系统 神经内分泌 Deitch等在大鼠出血性休克再灌注的模型中观察到 缺血30分钟后有61 的大鼠在肠系膜淋巴结中存在移位的细菌 有13 的大鼠肝脏 脾脏等器官细菌培养阳性 14 2020 3 10 定植 组织损伤 炎症反应 脏器损害 致病菌侵入组织造成损伤和肺功能障碍毒素和炎症因子引起全身炎症反应综合症 2细菌性肺炎与脓毒症演变 15 2020 3 10 3脓毒症分阶段诊断病理基础 CCM journalCriticalCareMedicine 致病因素 血管调节功能障碍炎症凝血串联 毛细血管渗漏血小板红细胞凝集DIC 微循环关闭多器官功能障碍 脓毒症重度脓毒症脓毒症休克MODS T R HR 血糖 水肿 WBCPCTCRPAPTT MAPPLT肝肾肺 16 2020 3 10 三肺炎分类 社区获得性的肺炎CAP医疗护理相关性肺炎HCAP医院获得性的肺炎HAP 17 2020 3 10 一 CAP的临床诊断依据 新近咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰 伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和 或 湿啰音 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移 以上1 4项任何一项加第5项 除外其他肺部病理性改变 胸部X线检查显示片状 斑片状浸润型阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液征 18 2020 3 10 1CAP最常见的病原体 1肺炎链球菌2流感嗜血杆菌3卡他莫拉4 溶血链球菌5金黄色葡萄球菌 Cill nizC etal Thorax 2011 66 4 340 6 N 1463 19 2020 3 10 2不同年龄患者病原体构成 病原学检测随年龄增加 肺链检出率相对增高 非典型病原体在年轻患者中较高 CapelasteguiAetal BMCInfectDis 2012 12 1 134 百分比 自西班牙的前瞻性研究 700例患者 276例住院患者 424例门诊患者 其中390例病原学阳性 西班牙致病原分布 20 2020 3 10 3我国肺炎链球菌和非典型病原体为主 病原体检出率 2003年12月至2004年11月中国7个城市665例CAP患者病原体检测 肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌混合感染以细菌合并非典型病原体混合感染居多 刘又宁 等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 1 3 8 21 2020 3 10 4五种细菌对抗菌药物的耐药性 22 2020 3 10 23 2020 3 10 5CAP抗生素选择 不同人群病原体 初始经验型抗生素选择 CAP诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂2006年1O月第29卷 651 24 2020 3 10 小结 早期正确使用抗菌药物是挽救生命的关键提高社区感染病原菌流行病学和耐药监测 并及时公布数据指导临床医生经验用药 25 2020 3 10 二 医院获得性肺炎的诊断 医院获得性肺炎 HAP 及呼吸机相关性肺炎 VAP 是医院内最常见的感染性疾病临床发病率高1 3 3 4 占医院内感染29 5 死亡率高HAP30 70 VAP19 4 51 6 中华医学会重症医学分会中华内科杂志 2013 52 6 524 543 26 2020 3 10 1指南对肺炎的定义 HAP患者入院后 48小时发生的肺炎VAP气管插管 48小时发生的肺炎HCAP下列患者发生的肺炎 近30天内接受静脉注射 伤口护理或化疗 家庭护理或长期居住护理机构 近90天在急性护理医院住院 2天 近30天在医院或门诊接受透析治疗 27 2020 3 10 2HAP诊断 1999中国指南 HAP患者除呼吸道标本外常规做血培养2次呼吸道分泌物细菌培养重视半定量培养在免疫损害宿主重视特殊病原体检查 在选择性病例采用侵袭性下呼吸道防污染采样在ICU患者应进行连续性病原学和耐药性监测对可能引起爆发性发病注意监测指定控制措施 28 2020 3 10 2VAP的诊断 2013中国指南 临床诊断 胸部X线影像有新发生或进展阴影同时满足下述两项体温 38Wbc 1万气管内出现脓性分泌物微生物诊断 气管镜保护性毛刷和肺泡盥洗准确性高气道分泌物涂片有助初步判断下呼吸道分泌物培养有助判断致病菌CPIS有助诊断VAP 29 2020 3 10 3HAP VAP的微生物特点 1 条件致病菌 2 常具有耐药性 2 常发生种类变迁 2 适应性强 传染源 1 患者 2 环境 3 带菌者 危险因素 1 年龄基础疾病 2 诊疗技术 3 侵入性检查 4 免疫系统损害 30 2020 3 10 G 菌 铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌不动杆菌 G 菌 金黄色葡萄球菌MRSA 4HAP VAP主要病原学特点 病人 环境 医护 31 2020 3 10 5耐药菌院内感染流行病学 多中心 前瞻性研究 人选2008年8月至2010年12月国内13家大型教学医院呼吸科病房和RICU所有确诊为HAP的患者的致病微生物特点 为临床合理治疗提供依据 刘又宁 等 中华结核与呼吸杂志 2012 35 10 739 746 G 性肠杆菌科比例高 原籍菌X非发酵肠杆菌比例高 原籍菌X阳性球菌和真菌多见 原籍菌X 32 2020 3 10 6HAP常见病原菌药敏结果 4 2013年青大附院铜绿假单胞菌耐药 33 2020 3 10 72013年青大附院临床分离细菌 34 2020 3 10 小结抗生素初始选择 早 强 准 抗生素助耐药菌繁殖和定向转移而导致急性感染 致病菌掠夺营养 产生酶和毒素 加剧炎性损害 并激活免疫细胞M D及诱发免疫功能的紊乱 快速抑制致病菌 在机体免疫受损前产生免疫应答 清除致病菌是宝贵时间窗 抗生素恰当治疗 35 2020 3 10 一 抗感染的治疗原则 明确诊断 临床或病原学诊断 药物药动学 药效学 PK PD 病人生理与病理状态安全性经济性其他 36 2020 3 10 12年SSC指南中抗感染有关内容 1 用抗生素前取两份血培养 不延迟抗生素使用 1C 2 应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗 1B 3 经验性抗感染治疗尽可能覆盖病原微生物 1B 4 经验性治疗不超过3 5天 致病菌明确单一治疗 2B 5 抗感染疗程7 10天 特殊情况可适当延长疗程 2C 6 PCT辅助停用经验性抗生素治疗 2C 7 建议对需采取紧急 12H 感染源控制的措施 1C 8 SDD或SOD以减少VAP 1B 9 严重感染患者使用不加特定免疫增强剂的营养物 2C 37 2020 3 10 1起始充分治疗显著降低患者病死率 病死率 起始充分治疗n 24 不适当治疗n 16 治疗延误n 36 不适当治疗 治疗延误n 52 1999年 2003年在阿根廷76例VAP患者中的一研究 P 0 01vs起始充分治疗 P 0 05vs起始充分治疗 与起始不适当治疗和 或治疗延误相比 起始充分治疗的患者病死率显著下降 LunaCMetal EurRespirJ2006 27 158 164 38 2020 3 10 2VAP的治疗 2013中国指南 无MDR菌感染风险因素 第2 3带头孢菌素或喹诺酮类或广谱B内酰胺类复合制剂或窄谱碳青霉烯类 有MDR菌感染风险因素 头孢3 4代或碳青霉烯类或B内酰胺类复合制剂 氟喹诺酮类或氨基糖甙类 39 2020 3 10 有MDR菌感染风