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医疗核心制度汇编 赣榆县人民医院医疗核心制度汇编医疗核心制度目录 一、首诊负责制度为了进一步贯彻落实“以病人为中心”的工作精神，配合病人自主选择医生工作的开展，特制定首院、首科、首诊负责制度如下 1、门急诊实行首院、首科、首诊负责制度。 病人在医院门急诊挂号（不管是否接受过预诊台分诊），到达目的科室后或选择医生后，首诊医师都应该热情接待，并按规范书写门急诊病历及进行诊疗工作。 病人经二次诊疗诊断仍不明确的，首诊医师应及时安排请上级和专科医师会诊。 2、首诊医师在接诊后发现病人所述症状与本科无关或需他科会诊，应在门急诊病历上书写初步诊断，后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。 如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师到诊室或床边进行会诊，需要多科会诊的可报医务科或总值班组织协调。 3、首诊医师认为病人病情危重需转急诊或病区治疗时，应负责联系有关科室，请接收医师做好相应准备并呼请轮椅或担架跟随护送。 4、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科主任或二班会诊后再做决定。 对于危重症病人转院要报医务科或总值班，与对方转入医院联系，确定转院方式、时间后再转院，同时向病人讲清转院原因，注意途中安全，并做好告知沟通记录。 5、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人，按违反院规处理。 发生不良后果的按规定予以行政、经济处罚，情况严重的依法追究责任。 二、三级医师查房制度 1、科主任、主任医师或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。 科主任、主任医师查房每周1-2次，查房一般在上午进行。 住院医师对所管病人每日至少查房2次。 2、危重病人查房住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时及时请主治医师、主任医师、科主任检查病人。 3、查房准备查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。 查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。 经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。 主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 4、查房内容 （1）科主任、主任医师查房要解决疑难病例；审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作。 （2）主治医师查房要求对所管病人分级进行系统查房。 尤其对新入院、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 （3）住院医师查房要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予住院的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；主要征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 （4）院领导以及各科负责人应有计划地定期参加各科的查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。 三、疑难病例讨论制度 1、经一周治疗诊断不明或治疗效果不显的病例为疑难病例，由科主任组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。 2、门诊疑难病例的讨论要采取临时的形式，针对门诊中发现的疑难病例及时进行讨论，由门诊部负责组织相关科室人员参加，由相关科室行政主任或副主任医师以上职称的医师主持。 3、疑难病例的讨论应由经治医师汇报病史及各种检查结果，诊治经过和诊治方面的困难，提出需要解决的问题。 4、主持讨论的行政主任或副主任医师以上职称的医师应针对需要解决的问题，集思广益，以病例的诊断、治疗为重点，进行较全面的分析，认真负责，及时解决诊断和治疗中的问题。 5、多学科参加疑难病例讨论应报请医务科或分管院长参加，讨论前应作好较充分的资料准备，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。 6、对疑难病例处理中的不足或缺陷，讨论中应指出是否有值得吸取的教训，并对讨论作出总结。 7、门诊病区各科疑难病例讨论应全部或摘要记入门诊疑难、危重病例讨论记录簿及病历中。 四、会诊制度 1、凡遇疑难、危重、特殊病例，应及时申请会诊。 2、科间会诊由主治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。 应邀医师一般应在当日内完成，填写会诊记录。 如需专科会诊的病种，可到专科检查。 3、急诊会诊被邀请的人员，必须随请随到，及时完成。 4、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 5、院内会诊由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关人员参加。 一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。 6、院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意备案；并与有关单位联系，确定会诊时间。 应邀医院应派科主任或副主任、主任医师前往会诊。 7、科内、院内、院外的集体会诊经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。 会诊时，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。 主持人要进行小结，认真组织实施。 五、危重患者抢救制度 1、各临床科室、放射影像科、功能科、内窥镜室应按照有关规定配齐抢救药品和抢救器材。 临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于临战状态。 所有抢救药品和器材有专人负责。 2、危重病人抢救工作应由主治医师（或二值班）组织，重大抢救应由科主任或院领导组织参加，所有参加抢救人员要听从指挥，分工协作，严肃认真。 3、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。 一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。 4、医护要密切配合，口头医嘱护士需复述一遍，无误后方可执行。 5、各种急救药物的安瓿、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。 6、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。 7、对新入院或病情突变的危重病人应及时向上级医师汇报，必要时向科主任及医务科报告，并填写病危通知单并及时与患方沟通告知，做好相关记录。 8、管床（或值班）医师对病危病人的病情应立即、随时向家属交代，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解。 9、病区应建立病危告知本，详细记录病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、病危通知时间、病危通知医师和家属签名；同时医师开具病危通知单，病危通知单一式三份，一份交病人家属，一份贴病案，一份病危通知单报医务科，医务科做好记录，对特殊的病危病人及时下病区了解情况，必要时组织讨论、抢救。 10、病危病人每天应有主治医师以上人员查房。 主任根据需要随时查房，及时组织科内或全院相关医师进行病例讨论，制定恰当的诊治抢救方案。 管床（或值班）医师按江苏省卫生厅病历书写规范要求随时做好各种记录并注明抢救时间。 11、科室要做好对危重病人的登记工作，对本科室的危重病人要登记在危重病人抢救登记本上，重点记录病人的姓名、年龄、性别、住院号、抢救日期、抢救方案及转归。 12、病区对危重病人抢救告一段落后，将抢救结果及时报告医务科。 13、凡急需手术治疗的危重病人，其家属或单位无人在场时，应征得医务科、总值班或院领导同意后及时手术，并尽快通知家属或单位。 有行为能力者需有病人本人签名，医务科、总值班或院领导同意后进行。 六、手术分级管理制度为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。 一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为 1、甲类手术手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 2、乙类手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。 3、丙类手术手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 4、丁类手术手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 注微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 二、手术医师分级根据其取得的卫生技术专业资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师 （1）低年资住院医师从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。 （2）高年资住院医师从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。 2、主治医师 （1）低年资主治医师担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。 （2）高年资主治医师担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。 3、副主任医师 （1）低年资副主任医师担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。 （2）高年资副主任医师担任副主任医师3年以上者。 4、主任医师 三、各级医师手术范围 1、低年资住院医师在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。 2、高年资住院医师在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。 3、低年资主治医师熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。 4、高年资主治医师掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。 5、低年资副主任医师熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。 6、高年资副主任医师在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。 7、主任医师熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。 四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。 1、正常手术 （1）甲类手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。 特殊病例手术须填写“手术审批单”，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。 （2）乙类手术由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。 （3）丙类手术有科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 （4）丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。 （5）开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。 对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 2、特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术 （1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 （2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主党派负责人等。 （3）各种原因导致毁容或致残的。 （4）可能引起司法纠纷的。 （5）同一病人24小时内需再次手术的。 （6）高风险手术。 （7）外院医师来院参加手术者。 异地行医必须按执业医师法有关规定执行。 （8）大器官移植。 以上手术，须经科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。 执业医师在异单位、异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。 外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。 此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病人生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 七、术前讨论制度 1、手术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。 2、凡属江苏省医院手术分级管理规范（暂行）中的甲、乙类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。 3、由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。 4、记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。 5、记录者签名，主持人总结并审签。 八、死亡病例讨论制度 1、凡死亡病例均必须进行讨论，一般死亡病例应于死亡后一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论。 2、尸检病例，待病理报告后进行讨论，但最迟不超两周。 3、死亡病例讨论记录由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，经治医师记录，医护人员和有关人员参加，必要时请医务科安排院医疗技术专业委员会人员参加。 4、讨论记录内容应另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”，由经治医师负责后及时书写。 5、记录内容 （1）讨论日期、地点、主持人和参加人员的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。 （2）参加者发言纪要，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等（综述或按发言人分列均可）。 （3）记录者签名，主持人总结并审签。 九、分级护理制度分级护理是根据对病人病情和自理能力的评估，给予不同级别的护理，并做出相应的标记，以保证病人得到及时有效的观察。 1、特别护理 （1）专人护理，严密观察病情变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。 （2）运用整体护理的理念做好计划护理，并及时记录相关资料。 （3）切实做好各项专科护理、基础护理、严防护理并发症的发生，确保病人安全。 （4）保持室内合适的湿度和温度，做好空气消毒。 2、一级护理 （1）根据病情变化，及时巡视病人，根据医嘱和病情需要定时监测生命体征，观察用药后的反应及效果，并做好各项护理记录。 （2）加强基础护理，根据医嘱做好口腔护理，加强皮肤护理，预防护理并发症。 （3）加强营养，做好饮食指导。 （4）注意思想情绪上的变化，做好心理护理。 （5）保持室内清洁整齐、空气清新，防止交叉感染。 3、二级护理 （1）注意病情变化，及时巡视病人，观察用药后的反应及效果。 （2）协助或指导病人做好基础护理，如口腔护理、皮肤护理，预防护理并发症。 4、三级护理 （1）定时监测体温、脉搏、呼吸、掌握病人的病情与心理状态。 （2）进行健康教育，提高病人自我保健能力。 十、查对制度 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号及疾病名称等。 2、给药前，应询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；联合使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 3、输血前需经两人查对，无误后方可输入；输血期间及输血后须注意观察，防止输血并发症，保证使用安全。 4、手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药等。 5、手术前，有关医务人员必须查对患者姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药等。 6、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有器械、敷料等医用材料数。 7、药剂人员发药时，要查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否与处方相符；查对药品有无变质；是否超过有效期；查对姓名、年龄等一般信息，并交代用法及注意事项，应双签名。 8、相关门诊科室进行各种治疗时，应查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤等。 9、在行针刺治疗前，应检查针的数量和质量；取针时，应检查针数和有无断针。 10、相关门诊医技科室进行检查时，应查对科别、床号、姓名、性别、检查部位、检查目的要求等；进行诊断时，应查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；报告时查对科别、床号、检查单编号、姓名、性别、诊断、检查部位等，应双签名。 11、病理收集标本时，查对单位、姓名、性别、诊断、标本、固定液、申请医生等，并在标本交接登记簿上签字确认；制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量；诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断；发报告时查对科别、床号、姓名、性别、诊断、标本编号、送检医生等，应双签名。 十一、病历书写基本规范与管理制度病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗质量的重要载体，是具有法律效力的医疗文件，每个医务人员都必须以极端负责的精神和实事求是的态度,严肃认真地书写病历。 1、病历书写应按照江苏省病历书写规范要求书写，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病句以及药名等可以例外，诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。 3、门诊病历的书写要求门诊病历即时书写。 急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 （1）要简明扼要。 病人的名字、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。 主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 （2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人，一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断。 （3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 （4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清楚。 （5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 （6）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 （7）门诊医师对转诊病人负责填写转诊病历摘要。 4、住院病历的书写要求 （1）病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。 （2）病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语言简练、通顺、书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 （3）病历应当按照规定的内容填写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在本机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。 修改、签名一律用红笔。 修改病历应在72小时内完成。 （4）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 （5）实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程记录。 （6）住院病历、入院记录当于次日上级医师查房前完成，最迟应于病人入院后24小时内完成。 （7）危急病人的病历应及时完成，因抢救危急病人未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录病人初始生命状态、抢救过程和向病人和其近亲属告知的重要事项等有关资料。 （8）病历书写应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。 病人述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 （9）疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD- 10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 （10）各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，并采用24小时制和国际记录方式。 如xx年8月8日下午3点8分，可写成xx-08-08，1508（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。 （11）各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“”。 每张记录用纸均须完整填写眉栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码。 （12）各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。 上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。 （13）凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 （14）对按照有关规定须取得病人书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床治疗等），应当由病人本人签署同意书。 病人不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；病人因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病人，在法定的代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况的，应当将有关情况通知病人近亲属，由病人近亲属签署同意书，并及时记录。 病人无近亲属的或者病人近亲属无法签署同意书的，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。 （15）规范使用汉字，简体字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。 消灭错别字。 词素中的数字一律用汉字。 双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。 （16）各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。 （17）使用表格式病历必须是江苏省病历书写规范所列专科、专病表格式病历。 如需设计其他专科、专病表格式病历的，必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。 十二、交接班制度交接班制度是保证临床医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真地贯彻执行。 1、值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时进行。 2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，清点物品、药品，阅读交班报告及医嘱本，并做好床边交接班。 在接班者来到之前，交班者不得离开岗位。 3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作。 遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。 必须写好交班报告及各项护理文件记录单，处理好用过的物品。 日班为夜班做好用物准备，如敷料等消毒物品、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便利夜班工作。 交班记录应于交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交代不清应立即主动查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题，则应由接班者负责。 5、交班报告书写要求字迹整齐、清晰、简明扼要，有连贯性，应用医学术语，如进修护士或护生写交班报告时，带教护士或护士长要负责修改并签名。 6、交班的方法和要求 （1）集体交接班早晨集体交班应严肃认真地听取夜班交班报告。 要求做到交班本上要写清，口头交代要讲清，病人床头要看清，交班清楚后方可下班。 （2）中午班、小夜班及大夜班下班前均应进行床头、口头及书面交班。 7、交班内容 （1）交清住院病人总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。 （2）交清医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，也应向接班者交代清楚。 （3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定及引流情况。 （4）交代常备、贵重、毒麻、限剧、抢救药品及抢救物品、器械、仪器等的效能，交接班者均应签全名。 （5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。 十三、技术准入制度 1、医务人员上岗必须持相应资质证件，开展的技术项目必须经卫生行政部门批准，遵守各项医疗卫生法律法规及诊疗技术操作规范。 2、要严格手术及新开展诊疗技术审批程序。 非急诊手术必须先行批准；急诊手术应在手术的同时汇报上级医师及院总值班，并在术后6小时内补办审批手续。 超范围手术及新开展诊疗技术必须填写超范围手术及新开展诊疗技术审批表，由科室提出申请，院医疗技术专业委员会讨论后上报市卫生行政部门审批，新开展诊疗技术必须提供可行性论证报告。 3、科室根据医院有关决定组织实施开展相关新技术和新疗法。 对新技术（疗法）开展的首例病人，医务科应参加并组织临床病例讨论，科室应按医疗常规和技术操作规范组织具体实施。 4、在紧急情况下为抢救生命，医院、医师开展与级、职不相符手术时，需电邀上级医院会诊，并电话请求主管局批准，术毕一周内补办书面审批手续。 5、要认真履行告知义务，使病人享有充分的知情权、同意权、选择权。 6、未经医院审定批准开展的新技术、新疗法所致并发症；或虽经医院批准但未严格遵守操作规程所造成不良后果，追究责任人和责任科室负责人的领导责任。 十四、临床用血审核制度 1、根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法以及临床输血技术规范的有关规定，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。 2、科学规范合理用血，确保临床用血质量和输血安全。 3、输血科在院输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查指导，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 4、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 5、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属告知输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。 输血治疗同意书存入病历。 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科及分管院长审批备案并记入病历。 危重抢救患者紧急情况下需要用血时，工作日正班时间内报医务科审批，节假日和中夜班时间报院总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。 6、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。 并做好输血前的传染病检验检查。 7、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务科及分管院长审批（急诊用血除外）。 急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。 8、配血合格后，由医护人员到输血科取血。 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 9、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。 准确无误方可输血。 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 10、临床用血应严格执行查对制度，输血时发生不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写患者输血不良反应回报单。 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，在积极治疗抢救的同时，及时报告。 11、临床输血完毕后，应将输血记录单、输血交叉配血试验报告单纳入到病历中，并将血袋送回输血科处理。 做好输血观察记录。 输血科应对用血病人建立输血后情况巡视登记处理记录和制度。 12、对于其他稀有血型患者，应提前做好输血准备。 13、输血科要认真做好血液出入室、核对、领发的登记以及相关资料保存工作。 医患沟通制度 1、门诊就诊时，导医台/挂号室需依据患者提供的情况，向患者告知所要就诊的科室。 2、医师在完成诊查、提出初步诊断后，应向病人或家属作病情交代，让病人、家属了解疾病及病情。 对病情解释的内容应使病人或家属对所患疾病有一个初步认识，包括病因、应做的相关检查、诊断、治疗方法、疾病的过程、注意事项等，并积极配合治疗；对于不能立即明确诊断的患者，亦应做解释，提出进一步明确诊断的建议和办法，听取病人的意见。 3、会诊医师在对患者全面检查后，提出会诊意见，并应向病人或家属解释病情。 4、经治医师应与患者或家属保持沟通，了解病人的病情变化及病人的思想动态等，并主动征求患者对医疗及服务等方面的想法和意见。 5、在治疗过程中如发现病人的病情发生变化，应及时调整治疗方案，经治医师应向病人讲明病情变化的原因和进一步的处置措施，让患者及其家属了解和理解。 6、各项沟通应尽可能有规范的文字记录，并请患方确认签字。 7、病人在接受治疗时，经治医师应将治疗时间、治疗方法（包括药品的使用时间、方法、剂量等事宜）告知病人，对治疗中可能出现的不良反应及注意事项亦需说明。 8、对有痛苦的或有一定危险性的诊疗、检查项目，在诊疗、检查前一定要想患者和家属做好解释，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和一定危险性，经病人签字同意后方可进行。 9、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须向患者或家属详细交代检查和治疗的目的、过程以及可能存在的风险和并发症。 10、在发生医疗事故争议时，经治医师必须就争议焦点问题向患者及其家属做必要解释，同时告知患者处理争议的合法途径以及注意事项。 11、因人力、技术、设备等因素，在本院难于确诊或治疗时，经治医师应告知患者实际情况并提出建议，征求患者和患者家属的意见并取得同意后，方可提请到上级医院进一步确诊或治疗。 12、门诊部应定期发放医患沟通问卷调查表，了解门诊就诊患者对医院医疗、服务情况的意见，做好整改工作。 传染病报告登记制度 1、建立健全疫情报告系统，预防保健科负责组织疫情报告工作。 2、各临床科室医务人员均为疫情报告责任人，均应按法定传染病报告时限及时报告疫情发现甲类传染病和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病患者时，应立即报告保健科，并填写传染病报告卡，保健科于6小时内报告当地疾控中心；发现乙类传染病患者、病原携带者和疑似传染病患者时，应及时填写传染病报告卡送至保健科，保健科应于12小时内报告当地疾控中心；发现监测区内的丙类传染病，应及时填写传染病报告卡送至保健科，保健科于24小时内报告当地疾控中心。 3、各科室每周自查一次，保健科每月检查一次疫情报告情况，发现未登记、迟报、漏报、误报要及时纠正。 4、传染病登记本由分诊护士保管。 5、疫情报告责任人如不报、漏报、迟报、谎报疫情，根据情节及造成后果的轻重程度，依传染病防治法做出处罚。 病案复印管理制度xx年9月1日医疗事故处理条例正式实施，首次对病案资料复印问题给予了明确的规定，患者及家属有权复印病案中与医疗有关的客观内容，但不包括有关病情讨论的主观内容。 医疗机构病历管理规定对复印程序和内容进行了一些约定，江苏省病历书写规范对复印程序和内容作了进一步规范说明。 这些对病案复印的管理工作具有重要的指导意义，并以此制定以下管理规定 1、复印内容患者有权复印或者复制病案的内容有 （1）门（急）诊病历。 （2）住院病历或入院记录。 （3）体温单。 （4）医嘱单。 （5）化验单（检验报告）。 （6）医学影象检查资料。 （7）特殊检查同意书。 （8）手术同意书。 （9）手术及麻醉记录单。 （10）病理资料。 （11）护理记录。 （12）出院记录。 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。 封存病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 2、复印收费复印收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。 复印收费内可包括复印纸张、病案调用、拆装费用、复印机及人工成本等构成。 3、复印对象性质及其要求下列人员或机构复印或者复制病案可接受申请 （1）患者本人或其代理人。 （2）死亡患者近亲属或其代理人。 （3）保险机构。 （4）职称评定机构。 4、申请人的资格条件 （1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 （2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 （3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 （4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 （5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。 合同或者法律另有规定的除外。 （6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员