无痛分娩的临床应用.ppt

无痛分娩 海口市妇幼保健院康岚 无痛分娩 通常所说的 无痛分娩 在医学上叫 分娩镇痛 是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失 分娩镇痛可以让产妇不再经历疼痛的折磨 减少分娩时的恐惧和产后的疲倦 让她们在时间最长的第一产程得到休息 当宫口开全时 因积攒了体力而有足够力量完成分娩 从而降低剖宫产率 进一步促进自然分娩 前言 疼痛是人体重要的生物功能 是除脉搏 呼吸 体温 血压外的第五类生命特征 在产科 宫缩疼痛提示产程启动 但其后持续剧烈的疼痛对母婴均有不良影响 病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛 这是令人难以接受的 产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证 现代麻醉学技术完全做到让产妇在经历毫无痛苦的分娩过程后平安地迎来新生命的降生 也是人类文明的表现 目录 1分娩痛的特点2分娩镇痛的意义3分娩镇痛的方法4分娩镇痛的观察 目录 1分娩痛的特点2分娩镇痛的意义3分娩镇痛的方法4分娩镇痛的观察 分娩痛的特点 按照医学的分级 分娩痛仅次于烧伤痛 而高于刀割痛有人比喻为二十根骨头一起折断的程度 分娩痛的特点 多国家多产科中心调查显示产妇分娩过程中感觉不痛或轻微疼痛占15 中等疼痛占30 剧烈疼痛占35 极度剧痛占20 说明至少55 的产妇需要缓解产时的疼痛 产时疼痛对产妇的影响 分娩痛的影响因素 害怕 疼痛 出血 胎儿畸形 难产 担心母婴安危 恐惧和担忧 害怕 紧张 疼痛综合征 对疼痛的敏感性 分娩环境 氛围 工作人员的态度 其他产妇的表现 家人的关怀态度 孤独无援 倍受关爱 痛感 产妇的家庭文化背景 信仰 价值和风俗 疼痛的感知和处理方式 产妇的受教育情况 对分娩过程的认知 处理方式 分娩痛的特点 分娩痛是妇女分娩过程中所产生的一种复杂的生理心理活动 随着产程的进展 疼痛的性质有如下特点 第一产程 牵拉 内脏痛 特点 范围弥散不定疼痛部位不确切副交感神经反射活动内分泌改变主要表现 下腹部 腰背部疼痛第二产程 伸展 牵拉和撕裂 躯体痛 特点 疼痛部位明确性质如刀割样锐痛 分娩痛的特点 解剖学基础分娩疼痛的经阴道自然分娩分为三个阶段 产程 分娩痛主要出现于第一和第二产程 不同产程疼痛的神经传导通路不同 1 第一产程是自规律子宫收缩开始到宫口开全为止 其间子宫体 子宫颈和阴道等组织出现巨大变化 胎头下降促使子宫下段 宫颈管和宫口呈进行性展宽 缩短 变薄和扩大 子宫肌纤维伸长和撕裂 圆韧带受强烈牵拉而伸长 这些解剖结构的迅速变化构成强烈的刺激信号 刺激冲动由盆腔内脏传入神经纤维及相伴随的交感神经传入胸10 11 12和腰1脊髓节段 然后再经脊髓背侧束迅速上传至大脑 引起疼痛 疼痛部位主要在下腹部 腰部及骶部 第一产程疼痛的特点是 疼痛范围弥散不定 下腹部 腰背部出现紧缩感和酸胀痛 可放射至髋部 分娩痛的特点 2 第二产程是自宫颈口开全至胎儿娩出为止 此阶段除了子宫体的收缩及子宫下段的扩张外 胎儿先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的主要原因 疼痛冲动经阴部神经传入骶2 3 4脊髓节段 并上传至大脑 构成典型的 躯体痛 其疼痛性质与第一产程完全不同 表现为刀割样尖锐剧烈的疼痛 疼痛部位明确 集中在阴道 直肠和会阴部 3 第三产程胎盘娩出 子宫容积缩小 宫内压力下降 会阴部的牵拉感消失 产妇会突然感到松解 产痛明显减轻 疼痛路径 宫缩逐渐加强 疼痛分布及强度 腰背部紧缩感和酸胀痛 疼痛范围弥散不定 周身不适 子宫下段 宫颈管和宫口呈进行性展宽 缩短 变薄和扩大 子宫肌纤维伸长和撕裂 疼痛部位主要在下腹部 腰部及骶部 疼痛分布及强度 T10 L1支配区域重度疼痛 骶部 会阴 大腿上部中度疼痛 先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的原因 疼痛分布及强度 疼痛分布及强度 目录 1分娩痛的特点2分娩镇痛的意义3分娩镇痛的方法4分娩镇痛的观察 分娩镇痛的意义 最早实施分娩镇痛的人是斯普森爵士 在1847年 他就成功的用氯仿完成了人类历史上第一次分娩镇痛 最有影响力的分娩镇痛 主角是那位大名鼎鼎的维多利亚女皇 1835年在JohnSnow医生的帮助下无痛而且顺利的生下了小王子 认识分娩镇痛的意义 分娩镇痛可提高分娩期母婴安全性 缩短产程减少手术产率减少产后出血降低胎儿缺氧降低新生儿窒息支持产妇心理健康 认识分娩镇痛的意义 分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利妇女有权享受安全 幸福的分娩服务胎儿有权在宫内宫外旅途中受到保护和善待分娩镇痛是现代文明产科的标志分娩疼痛是客观事实 疼痛研究为医学领域中古老而现代的课题医生无权不提供此项服务倡导人性化服务 产生良好的社会效益 分娩镇痛现状 国家分娩镇痛率剖宫产率英国 85 10 20 法国35 75 10 20 匈牙利35 75 10 20 西班牙35 75 10 20 澳大利亚10 35 10 20 新西兰10 35 10 20 奥地利10 35 10 20 新加坡10 35 10 20 瑞典10 35 10 20 国内的产妇靠什么呢 剖宫产 我们的帮助对她们很重要 我们的帮助对她们很重要 我们的帮助对她们很重要 目录 1分娩痛的特点2分娩镇痛的意义3分娩镇痛的方法4分娩镇痛的观察 对母婴影响小 易于给药 起效快 作用可靠 满足整个产程镇痛的需求 避免运动神经阻滞 不影响子宫收缩和产妇运动 产妇清醒 可参与分娩过程 必要时可满足手术的需要 理想的分娩镇痛 操作时机 在第一产程末期经产妇宫口开大3 4cm初产妇为5 6cm 穿刺点 一点法L2 3或L3 4 向头侧置3 4cm两点法上点L1 2穿刺 向头端置管3 4cm下点L4 5穿刺 向尾端置管3 4cm 药物0 125 0 25 布比卡因0 75 1 利多卡因0 125 0 25 罗哌卡因 单次或分次硬膜外腔给药镇痛 予试验剂量为2 3ml 观察5分钟 首次注射局麻药6 8ml 10ml 平面控制在T10 L1 第二产程酌情再给药10 12ml 阻滞平面控制在L2 S5 给药方法 目的是减轻产道疼痛 会阴松弛 保持腹肌张力 产妇主动增加腹压 一点法者 加药时避免阻滞平面过高而影响产力 两点法者 可用较高浓度局麻药如1 5 利多卡因或0 25 布比卡因5 7ml经下管注入 使会阴肌肉松弛 单次或分次硬膜外腔给药镇痛 该方法往往因为对麻醉药维持时间估计不足或个体差异的原因而不能及时追加麻醉 以致影响镇痛效果 缺点 还没有更好的方法呢 答 有 连续硬膜外镇痛 CIEA 单次或分次硬膜外腔给药镇痛 避免了分次间断注药造成镇痛作用的波动 减少了由于分次给药所引起的血压波动及低血压 采用低浓度局麻药 减轻了对运动神经的阻滞 有利于产妇行动 减轻了麻醉医师和护理的工作量 减少感染和导管移位引起的高平面阻滞 耐受良好 优点有 连续硬膜外镇痛 CIEA 予试验剂量 1 5 利多卡因3ml首剂量 0 125 0 25 布比卡因1 利多卡因0 125 0 25 罗哌卡因用量8 10ml连续滴注 0 125 布比卡因0 04 0 125 布比卡因加芬太尼1 2 g ml用量8 15ml h局麻药的浓度较低 部分产妇在第二产程可能出现会阴松弛不够满意或胀痛 可追加0 25 布比卡因5 7ml 连续硬膜外镇痛 CIEA 产程中镇痛需求发生变化时 难以及时调整给药量 导致连续给药超过实际需要 甚至大于按需给药法 连续硬膜外镇痛 CIEA 缺点 还有没有更好的方法呢 答 有 硬膜外自控镇痛 PCEA 硬膜外自控镇痛 PCEA 优点 孕妇处于主动地位 可最大限度地调控用药量 临床上应用最为广泛 0 0625 0 125 布比卡因0 0825 0 2 罗哌卡因1 利多卡因芬太尼2 10 g ml吗啡0 05 0 1mg ml 药物 PCEA LCP模式 即负荷剂量 持续剂量 PCA量 1 利多卡因3 5ml为试验剂量负荷剂量一般为3 5ml持续剂量为6 12ml hPCA量为3 5ml锁定时间10 30分钟4小时限量40 50ml 硬膜外自控镇痛 PCEA 以局麻药配伍镇痛药 芬太尼 满足镇痛 减少药量 镇痛后 宫颈变松 变薄 产妇肛门放松 易致误导产妇过早使用腹压 在活跃期的减速期 即宫口开至9 10cm抬高床头40度 并停止注药 以恢复盆底肌张力 加强胎儿先露部对盆底底压迫 刺激产妇产生便意感 主动使用腹压 选用合适底麻醉药 按个体情况调整首剂与注药速度以提高PCEA分娩镇痛产妇的顺产率 产程中及时发现胎位异常并纠正 对宫缩乏力者排除外头盆不称后 应用缩宫素 有利于提高产妇的顺产率 硬膜外自控镇痛 PCEA 注意要点 还有没有更更好的方法呢 答 有 可行走的硬膜外镇痛 增强子宫收缩 降低子宫收缩频率 提高子宫活性 减轻产痛 缩短第一产程 胎心率异常的发生率降低 有助于提高新生儿的Apgar评分 减少加强宫缩措施 如静滴催产素 的运用 降低器械助产率 产妇满意 且有助于自主排尿 可行走的硬膜外镇痛 较理想的镇痛方法 产妇在产程中行走的优点 禁忌症 因各种理由产妇拒绝硬膜外阻滞者 有穿刺局部或全身性感染者 有任何导致产妇凝血功能障碍的疾病 不具备母婴监护 麻醉意外抢救设备和技术力量的医院 使用抗凝剂的病人 有胎盘早剥 前置胎盘 胎儿窘迫 疤痕子宫等 流程图 产前检查 宣教 自然分娩 手术分娩 要求镇痛 无镇痛要求 签同意书 镇痛准备 母婴监护 开放静脉 准备麻醉包 镇痛泵 临产 摆体位 硬膜外穿刺 给药 测BP HR 宫缩 胎心 1 5min 前30 1 30min 自然分娩 手术分娩 术前准备 环境准备 适合麻醉操作的环境操作准备 建立静脉通道检测生命体征协助摆好穿刺体位关心体贴产妇 取得产妇配合 镇痛的方法产妇自愿接受分娩镇痛 医师选择无产科及腰麻 硬膜外麻醉禁忌症 ASA 级的初产妇 镇痛前家属需在分娩镇痛协议书上签字 产妇子宫颈口开至2 3厘米时 助产士督促产妇排尿 行胎心监护20分钟 检测无痛分娩前胎儿的胎心状况 胎心监护正常后 由助产士送进产房 开放静脉 测血压 脉搏 呼吸 协助麻醉师摆好体位 与麻醉师一起核对所用药物 麻醉师行L2 3CSEA操作 蛛网膜下腔注入0 2 罗哌卡因3mg 注药后30分钟 将PCEA泵接于硬膜外导管 按PCEA6ml 15分由产妇自行给药 或持续输注9ml 小时 按需追加3ml 小时 目录 1分娩痛的特点2分娩镇痛的意义3分娩镇痛的方法4分娩镇痛的观察 镇痛结束后 助产士协助产妇平卧 行胎心监护20分钟 检测无痛分娩后胎儿的胎心状况 胎心监护正常后 协助麻醉师做VAS评定 运动神经阻滞程度按Bromage标准0 3级测定 麻醉师记录镇痛起效时间 搀扶或轮椅带产妇至待产室 鼓励产妇下地行走 进食水 卧床休息或与家人聊天 于宫口开全时停泵 产妇由助产士轮椅推入产房 取膀胱截石位鼓励产妇用力 常规消毒会阴 铺产台 准备接生 产妇分娩后 助产士在为其缝合会阴伤口前 麻醉师可根据产妇的疼痛程度硬膜外注入0 25 布比卡因5 10ml用于会阴侧切伤口的缝合 缓解伤口缝合时的疼痛 进入第四产程后麻醉师拔除硬膜外管 无痛分娩观察要点 产痛的不良反应当产痛发生时 加上焦虑与压力 可引起肾上腺素大量分泌 当子宫血流量降低及子宫收缩不好 因而延长产程 此外 母亲呼吸急促 二氧化碳排出太多 也会使子宫血管收缩 造成胎儿供血不足 另外 对于产痛的不良反应体力透支 常常到最后因产程过长 只好选择剖宫产 产痛时有效缓解 可以减少产痛的不良生理反应到最低程度 术后检测内容 血压10 30分钟记录一次 检测1 2小时当产妇血压 13 3kpa 100mmhg 或原有高血压产妇血压降至原值的20 时 应给予升压处理 处理 改变产妇体位 限制麻醉用药 补充血容量 吸氧 必要时使用升压药 脉搏血氧饱和度能持续动态的观察机体氧合情况 及时早期发现低氧血症处理 鼻导管给氧 流量2 4L 分钟 时间30分钟 氧饱和度可提高3 4 护理要点 一般护理 对分娩镇痛知识有初步了解 对产妇及家属提出的问题能做出相应的回答 选择分娩镇痛的适应症 1 无剖宫产适应症 2 无椎管麻醉禁忌症 3 产妇自愿 镇痛前需签定分娩镇痛协议书 准备好无痛分娩所需的药品 并与麻醉师进行核对 准备好无痛分娩所需仪器 使之处于备用状态 包括 氧气 心电监护仪 胎心监护仪 检查麻醉抢救设备 使之处于备用状态 包括 喉镜 气管导管 牙垫 加压呼吸囊 吸痰管 病人提出申请 产科医师或助产士经检查无禁忌症者 通知麻醉科医师 麻醉师经复核无禁忌症者 与家属谈话 签定麻醉同意书 健康教育1 无痛分娩可避免子宫胎盘的血流量减少 改善胎儿的氧气供应 2 无痛分娩可改善子宫收缩的失调现象 增加顺产机率 3 无痛分娩可避免因疼痛过度而导致的不必要的剖宫产 4 清醒合作的母亲有百分之百的参与感 完善的分娩镇痛医疗服务体系分娩镇痛工作最好在固定的一间分娩室内进行 该分娩室的空气消毒参照手术室标准 室内配备复苏抢救器械 呼吸机 心电监护仪 供分娩镇痛使用麻醉药物和用品 胎心监护仪及新生儿复苏抢救设