妊娠期及哺乳期合理用药.doc

妊娠期及哺乳期合理用药来源：临床用药须知一、妊娠期用药（1）妊娠期用药可能引起的危害妊娠期用药要考虑到两方面的因素。1）药物透过血胎屏障：药物可透过血胎屏障进入羊水和胎儿循环，对胎儿产生作用。有些药物进入胎膜甚少或对胚胎危害较轻。但也有一些药物却有较强的危害胚胎的作用，属致畸药物。下面一些是较公认的致畸药物：沙立度胺（Thalidomide）、细胞毒类、维生素D（高剂量）、华法林、异维生素A（Isotretinoin）、多数抗癫祎药、雄激素、孕酮类、己烯雌酚、放射性药物、活疫苗、四环素类等。2）药物影响妊娠过程：药物可引起子宫收缩而导致流产，如峻泻药和奎宁等。不过本节讨论的内容主要是药物对胚胎的影响。（2）药物对不同时期胚胎（胎儿）的影响根据妊娠的不同时期，药物可能对其产生以下一些影响。1）受精和着床期：时间从受精起到怀孕第17天。在这时期内，药物有何作用知之尚少，通过动物试验可了解到某些药物的作用。在药物的作用下，受损的胚胎往往引起流产。有些药物在体内潴留时间较长，故想要怀孕的妇女也应注意，要求在受精前1530天停药，以保证安全。精子的质量也是一个重要的决定因素，在受精期间，男方服用药物可能影响胚胎的质量。2）器官形成期：时间为怀孕第1855天。在此期内服用一些药物可能造成畸胎，但只有明显的畸形在出生时才可观察到。有一些微小的畸形往往不被发觉，但会影响机体的功能。有些致畸作用是迟发的，如母亲在怀孕期间服用己烯雌酚，所生下的女孩到青春发育期时可出现阴道上皮癌。3）生长发育期：时间为怀孕56天后至出生前。在此期间，许多药物可影响胎儿的器官功能，如抗甲状腺药可致新生儿甲状腺功能低下症；四环素影响骨和牙的发育；氨基糖苷类可致第!对神经损害；一些可致依赖性的药物引起新生儿药物依赖性（戒断综合征）；强烈的前列腺素合成抑制药（如吲哚美辛等）在妊娠后期可致胎儿动脉导管早闭等。美国药品食品管理局（FDA）颁布的妊娠期使用药物危险性等级表（表5）可供处方时参考。其中D级药物是妊娠禁忌，肯定对胎儿有危害，只有在万不得已时经慎重考虑并征得患者（家属）同意后用。C级也必须慎重考虑，在通常情况下应避免应用，如应用，必须慎重考虑用量和疗程的影响。B级对胎儿较为安全，但实际上也存在剂量和疗程的问题。A级药物在正常剂量下属安全药物，但如加大剂量也可能产生危害，如孕妇长期服用大剂量维生素B6可致新生儿畸形和维生素 B6依赖症；长期应用大剂量维生素C可致新生儿维生素C依赖症（先天性坏血病）。但这两种维生素少量补给是属正常妊娠所需。表5 妊娠期使用药物危险性等级分类表抗组胺药布克力嗪（C）、氯苯那敏（B）、西咪替丁（B）、赛庚啶（B）、苯海拉明（B）、茶苯海明（C）、羟嗪（C）、美克洛嗪（B）、异丙嗪（C）、美吡拉敏（C）抗感染药抗阿米巴病药卡巴胂（D）、双碘喹啉（C）驱肠虫药龙胆紫（C）、哌嗪（B）、噻嘧啶（C）、恩波维铵（C）抗疟药氯喹（D）、伯氨喹（C）、乙胺嘧啶（C）、奎宁（C）抗滴虫药甲硝唑（C）抗生素阿米卡星（Cm）、庆大霉素（C）、卡那霉素（D）、新霉素（D）、链霉素（D）、妥布霉素（C）、头孢菌素类（B）、青霉素类（B）、四环素（D）、地美环素（D）、美他环素（D）、米诺环素（D）、土霉素（D）、金霉素（D）、杆菌肽（C）、氯霉素（C）、克林霉素（B）、红霉素（B）、林可霉素（B）、新生霉素（C）、竹桃霉素（C）、多粘菌素B（B）、万古霉素（C）其它抗菌药磺胺类药物（B/D）、甲氧苄啶（C）、呋喃唑酮（C）、呋喃妥因（B）、孟德立酸（C）、乌洛托品（B）、萘啶酸（B）抗结核病药对氨水杨酸（C）、乙胺丁醇（B）、异烟肼（C）、利福平（C）抗真菌药两性霉素B（B）、克霉唑（B）、灰黄霉素（C）、咪康唑（B）制霉菌素（B）抗病毒药金刚烷胺（C）、碘苷（C）、阿糖腺苷（C）抗肿瘤药氨蝶呤（X）、硫唑嘌呤（D）、博来霉素（D）、白消安（D）、苯丁酸氮芥（D）、顺铂（D）、环磷酰胺（D）、阿糖胞苷（D）、放线菌素（D）、柔红霉素（D）、阿霉素（D）、氟尿嘧啶（D）、氮芥（D）、美法仑（D）、巯嘌吟（D）、甲氨蝶呤（D）、光神霉素（D）、甲苄肼（D）、噻替派（D）、长春碱（D）、长春新碱（D）自主神经系统药物拟胆碱药乙酰胆碱（C）、新斯的明（C）、喷他佐辛（B/D）、哌替啶（B/D）、美沙酮（B/D）、芬太尼（B/D）、吡斯的明（C）、依酚氯铵（C）、毛果芸香碱（C）、毒扁豆碱（C）、烯丙吗啡（D）、纳洛酮（C）抗胆碱药阿托品（C）、颠茄（C）、苯阿托品（C）、后马托品（C）、莨菪碱（C）、东莨菪碱（C）、丙胺太林（C）、苯海索（C）拟肾上腺素药肾上腺素（C）、去甲肾上腺素（D）、异丙肾上腺素（C）、麻黄碱（C）、美芬丁胺（C）、间羟胺（D）、甲氧明（D）、去氧肾上腺素（D）、特布他林（D）、多巴（C）、多巴酚丁胺（C）抗肾上腺素药普萘洛尔（C）肌松药异卡波肼（C）、去甲替林（D）、苯乙肼（C）、反苯环丙胺（C）、十烃溴铵（C）中枢神经系统药物中枢兴奋药咖啡因（B）、右苯丙胺（D）、哌甲酯（C）解热镇痛摇对乙酰氨基酚（B）、阿司匹林（C/D）、非那西丁（B）、达尔丰（C/D）、双水杨酸酯（C/D）、水杨酸钠（C/D）非甾体抗炎药非诺洛芬（B/D）、布洛芬（B/D）、吲哚美辛（B/D）、甲氯芬那（B/D）、萘普生（Bm/D）、羟保泰松（D）、保泰松（D）、舒林酸（B/D）、托美丁（B/D）镇痛药阿法罗定（B/D）、抗肾上腺素药可待因（B/D）、吗啡（B/D）、阿片（B/D）、 樟磺咪芬（C）镇静催眠药异戊巴比妥（C）、戊巴比妥（C）、苯巴比妥（B）、司可巴比妥（C）、水合氯醛（C）、乙醇（C/X）、地西泮（D）、氯氮礷（D）、甲丙氨酯（D）、甲喹酮（D）、奥沙西泮（C）、硝西泮（C）安定药氯丙嗪类（C）、氟哌利多（C）、锂盐（D）、噻吨类（C）抗抑郁药阿米替林（D）、多塞平（C）、丙米嗪（D）、地塞米松（C）、泼尼松（B）、泼尼松龙（B）血管扩张药亚硝酸异戊酯（C）、双嘧达莫（C）、硝酸异山梨酯（C）、戊四硝酯（C）、硝酸甘油（C）、妥拉唑林（C）强心甙乙酰洋地黄毒苷（B）、洋地黄（B）、地高辛（B）、洋地黄毒苷（B）、去乙酰毛花苷（B）、毛花丙苷（B）、溴苄胺（C）、丙吡胺（C）、奎尼丁（C）、维拉帕米（C）降压药卡托普利（C）、可乐定（C）、二氮嗪（D）、六甲溴铵（C）、肼曲嗪（B）、甲基多巴（C）、米诺地尔（C）、米诺地尔（C）、硝普钠（D）、帕吉林（C）、哌唑嗪（C）、利血平（D）、雌二醇（D）、口服避孕药（D）利尿药乙酰唑胺（C）、阿米洛利（Bm）、氯噻嗪类（D）、依他尼酸（D）、呋塞米（C）、甘油（D）、甘露醇（C）、螺内酯（D）、氨苯蝶啶（D）、尿素（D）消化系统药物地芬诺酯（C）、洛哌丁胺（C）、复方樟脑酊（B/D）、二甲硅油（C）激素类肾上腺皮质激素可的松（D）、倍他米松（C）、胰岛素（B）氯磺丙脲（D）孕激素孕激素类（D）甲状腺激素降钙素（B）雌激素己烯雌酚（X）说明：FDA 颁布的危害等级标准中，大部分药物的危害性级别由制药厂按上述标准拟定；有少数药物的危害性级别是由某些专家拟定的（在级别字母后附有“m”者）。某些药物标有两个不同的危害性级别，是因为其危害性可因其用药持续时间不同所致。（3）妊娠期使用药物危险性等级美国FDA颁布了妊娠期使用药物危险等级的分类，某些药物由于其危害性可因其用药持续时间不同，而构成不同的危害级别，其分级标准如下：A 级在有对照组的研究中，妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（也没有对其后6个月危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微。B 级在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有不良反应，并未在妊娠3个月的妇女中得到证实（也没有对其后6个月危害性的证据）。C级动物实验中证明对胎儿有不良反应（致畸或杀死胚胎），但并未在孕妇中进行对照研究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。D级有对胎儿危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，应用其他药物虽然安全但无效时），仍然要用。X级在动物或人的研究表明它可致胎儿异常，孕妇应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于妊娠或即将妊娠的患者。二、哺乳期用药哺乳期用药同样需要考虑以下几方面的因素。（1）影响乳汁分泌的药物一些药物可通过不同的机制，增加或减少乳汁的分泌。1）增加乳汁分泌或促进乳房发育的药物：氯丙嗪、舒必利：减少催乳激素抑制因子的分泌而增加乳汁分泌。西咪替丁：有抗雄激素的作用（可能是促进雄激素代谢），可促进乳房发育和泌乳。2）抑制乳汁分泌的药物：溴隐亭：抑制催乳激素分泌，减少泌乳。雌激素：促使乳腺导管增生；大剂量抑制垂体前叶催乳激素的释放而减少泌乳。呋塞米（速尿）：减少泌乳（可能与大量利尿有关）。（2）药物进入乳汁及对乳儿的影响许多药物可透过血乳屏障，进入乳汁而影响乳儿。药物进入乳汁的能力与其性质相关。小分子药物较易进入乳汁，而大分子药物则不易进入。蛋白结合率低和脂溶性较强的药物较易进入乳汁，而蛋白结合率高的药物则相对不易进入乳汁。有机碱类药物较易进入乳汁，而有机酸类药物则相对进入较少。可以利用药物进入乳汁来给乳儿喂药。如用苯海拉明治疗婴儿皮肤过敏性疾患，可让母亲服用常用量（! # $%&），通过哺乳，乳儿可获得需要量的药物。（3）哺乳期药物选用1）可以考虑选用的有以下一些药物。抗生素：青霉素类，头孢菌素类，红霉素类，氨基糖苷类（只限口服，注射则禁用）。抗癫祎药：苯妥英钠，卡马西平，丙戊酸钠。解热镇痛药：对乙酰氨基酚。心血管系统药物：!受体阻滞药，甲基多巴，肼屈嗪。呼吸系统药物：茶碱，沙丁胺醇（吸入），泼尼松龙。抗凝血药：华法林，肝素。抗精神病药：三环类抗抑郁药*，氯丙嗪*。2）哺乳期禁用药物：下列药物如需应用，须停止哺乳。抗生素：氯霉素（可能抑制骨髓，引起拒食、呕吐），四环素类（影响骨骼、牙齿发育），喹诺酮类（影响骨骼发育），磺胺类（增加核黄疸的危险），异烟肼（引起维生素B6缺乏和神经损害），甲硝唑（危害中枢和造血系统）。抗病毒药：多数抗病毒药（包括金刚烷胺、利巴韦林及其他）。抗凝血药：苯茚二酮（进入乳汁较多）。注：有*号者需要特别慎重（因有不同意见）。阿片类：吗啡，美散痛，可待因等。苯二氮革类：地西泮（安定），氯氮礷等（可在婴儿体内蓄积，引起过度镇静并成