2016宽QRS心动过速.ppt

宽QRS波心动过速的鉴别诊断及处理 中南大学湘雅二医院心内科李向平 定义 宽QRS波心动过速 wideQRScomplextachycardia WCT QRS波时限 120ms心率 100次 分 WCT的心律失常类型 室性心动过速 VT 约占80 室上性心动过速 SVT 伴功能性 室内差异性传导 或固定性束支或分支传导阻滞 约占15 包括窦速 房速 顺向型房室折返性心动过速 AVRT 房室结折返性心动过速 AVNRT 房颤 房扑等预激性心动过速即逆向型AVRT 约占5 WCT的发生机制 鉴别诊断的意义 为心血管病常见的急重症 及时正确的诊断和治疗很重要不同类型宽QRS波心动过速预后意义不同不同类型宽QRS波心动过速处理不同 鉴别诊断依据 病史临床表现辅助检查 心电图最重要 病史 原有器质性心脏病患者 尤其是心肌梗死 心肌病 长QT综合征等 首先要考虑为VT无器质性心脏病的年轻患者 尤其有心动过速反复发作史 多提示为SVT 病史愈长 SVT的可能性愈大 但特发性VT病史也可很长 临床表现 VT时可发现提示室房分离的体征 颈静脉炮A波 S1强弱不等 逐次心搏间的收缩压不等 通过增加迷走神经张力的手法 使房室或室房之间的传导关系得以显现 如AF的扑动波 VT的室房逆传 并可能终止房室结参与的折返性心动过速 血流动力学状态 鉴别意义不大 体表心电图宽QRS波心动过速的鉴别诊断 频率和规则性 VT的频率通常在100 220次 分 超过220次 分的VT比较少见 若心室率 220次 分时 应考虑经旁路1 1传导的AVRT或AF 除Af伴室内差传时心律明显不齐外 一般VT与SVT均节律整齐 QRS波群宽度 心动过速呈RBBB型QRS 0 14秒 呈LBBB型QRS 0 16秒 高度提示为VT 但也有例外药物对QRS宽度的影响某些VT的QRS形态不是很宽 120 140ms 如左室特发性VT 有的心梗后的VT QRS电轴 如果心动过速时QRS电轴在 无人区 即I和avF导联的QRS波均为负向波 90 180 提示为VT 符合率几乎可达100 LBBB型电轴右偏 90 180 或RBBB型电轴左偏伴V6导联R S 1 均支持VT 正常窦性心律的心电轴多为0 110 合并LBBB时可引起电轴左偏 但常不超过 90 而合并RBBB时 可引起电轴右偏 但不会在 180 以上 因此 当QRS波额面电轴落入 90 180 之间时该激动只能起源于心室而不是室上性激动合并束支阻滞 心电图的导联轴 标准导联的导联轴 加压单极肢体导联的导联轴 aVF导联的QRS波均以负向S波为主时 其电轴为 90 180 当心室激动起源于心尖部 左室后侧壁时常引起无人区电轴但右室室速 33 的左室室速不伴有无人区电轴 缺血性心肌病患者 反复发作心悸 无人区电轴 aVF导联的QRS波均以负向S波为主 胸导联QRS波群形态特征 同向性其他特征呈LBBB或RBBB图型时的特点 胸前导联QRS波的同向性 指胸前V1 V6导联的QRS主波均为正向或负向波 主要见于VT 特异性为90 但敏感性较低 在VT中仅占20 负向同向性 一般可以肯定为室速 如果是正向同向性 绝大多数为室速 少部分为室上速伴旁路前传 但这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的表现 侧壁心肌梗死患者的SVT伴LBBB时 也可表现为负向同向性 胸前导联QRS波呈负向同向性 胸前导联QRS波正向同向性 胸前导联QRS波的其他特征 胸导联QRS波反向移行 提示VT可能胸导联QRS波不规则移行 支持VTV1 V6导联QRS均无RS型 包括Rs rS RS型 而呈QR R QS或qR型 提示为VT V1 V6导联QRS有RS波 但任一导联RS时间 R波起点至S波最低点 100ms 提示为VT 图A E V1 V6导联的QRS波分别为QS QR或R型 均为无RS型QRS波 因此诊断为室速 A 胸前导联 V2 V6 的RS间期 100ms 至少有一个胸前导联不呈RS型的QRS波 故诊为室速 B 示CRBBB样QRS波群 QRS时限 200ms 虽V6导联R S 1 胸前导联有RS型 但RS间期 100ms 且未见房室分离 V1为三相波的QRS波 仍诊断为室上速 胸前导联V1的QRS波群为三相波 提示室上速诊断 但V6导联R S 1却支持室速诊断 尽管V6导联R S 1 但胸前任何一个导联的RS间期均 100ms 且QRS波时限 140ms V1至V6全部都是RS型的QRS波 再加上V1导联QRS波为三相波 因此首先考虑室上速伴差传的诊断 WCT呈LBBB或RBBB时的特点 当WCT呈LBBB或RBBB图形时 其V1 V6导联QRS波形态不符合典型改变时 提示为VT 若WCT呈RBBB形态 V1导联呈单向R波或qR型 或起始R波的宽度 30ms或呈兔耳型 宽大的QRS波顶峰有明显的切迹 V6导联R S 1 或呈QS Qrs QR或rS型均提示为左室VT 若WCT呈LBBB形态 V1导联出现宽r波 30ms S波降支缓慢或顿挫 r波起点至S波的最低点时间 60ms 起始r波高度大于窦性心律 V6导联起始的q波应消失 形成 RR 或单形R波 若仍有起始的Q波 呈QS或QR型波 均支持右室VT QRS波呈RBBB型 V1导联呈Rs型 RS间期 100ms V6导联呈QS型 提示为左室VT QRS波呈RBBB型 V1导联呈qR型 V6导联呈QS型 提示为左室VT 患者男性 58岁 临床诊断 冠心病 可见有3种形态的QRS波 一种为窦性下传正常的QRS波 大部分呈LBBB图形 QRS时限130ms 其前后无相关P波 R R间期不规则 频率150次 min左右 第3种形态介于正常与LBBB图形之间 箭头所示 其前可见窦性P波 此为不同程度的室性融合波 说明该心动过速是来源于右室的VT V1导联r波肥胖 30ms r波起点至S波的最低点时间 60ms V5导联为单形R波也符合室速 室房分离及心室夺获 室房分离诊断VT特异性100 应注意仔细识别 可见心室夺获 心室融合波也提示VT描记12导联ECG记录 V1导联长条ECGST T形态不规则提示室房分离描记食道导联ECG 室房分离 细箭头所示为室性融合波粗箭头所示为心室夺获 室房分离及心室夺获 WCT与室早及以往心电图参照 心动过速的发作如果是由室性早搏引起 则为VT 与以往心电图比较 若原窦性心律时有室性早搏 其形态与心动过速时同导联的QRS形态一致 该宽QRS心动过速为VT 如原窦性心律时就存在束支阻滞 心动过速宽大的QRS波群形态与原窦性心律时QRS波群形态相同 为SVT伴束支传导阻滞 如果不同 提示为VT 心动过速QRS波形态与室早形态一致 SVT伴束支阻滞与VT的鉴别 SVT伴束支传导阻滞 其QRS波群形态呈典型LBBB或RBBB改变 且节律十分匀齐 若有以往窦性心律的心电图参照 将有助其鉴别诊断 如原窦性心律时就存在束支阻滞 心动过速宽大的QRS波群形态与原窦性心律时QRS波群形态相同 为SVT伴束支传导阻滞 如果不同 提示为VT 原先CLBBB者发生的宽QRS波心动过速 表现为LBBB电轴左偏 无房室分离 虽然QRS时间超过0 14s 但不超过0 16s V1和V3导联RS时间 70ms 支持室上速诊断 LBBB电轴左偏的宽QRS波心动过速 上图 终止以后 表现出典型的CLBBB心电图 WCT的鉴别诊断流程 Wellens流程 1978年 有4条心电图标准 专用于左室室速的诊断 QRS波时限 140ms 电轴左偏 V1导联 QRS波呈RS或RSr 兔耳征 型 V6导联 QRS波呈rS或QS型 房室分离及心室夺获 Kindwall流程 1988年 由5条心电图标准组成 专用于右室室速的诊断 V1 V2导联的r波时限 30ms V1 V2导联S波降支有切迹 V1 V2导联的rS间期 60ms V6导联有q波或Q波 QRS波时限 160ms Brugada4步流程 1991年 VT与SVT伴差传的鉴别 所有胸导联均无RS波RS时间 100ms有无室房分离V1和 或V6导联上有无符合VT图形SVT伴束支传导阻滞 VT VT VT VT 否 否 否 否 是 是 是 是 Steurer三步流程 1994年 VT与旁路前传的AVRT鉴别 V4 V6导联QRS波主波向下V2 V6导联任一导联出现QR波室房分离旁路前传的AVRT VT VT VT 否 否 否 是 是 是 Vereckei新四步流程 2007年 以aVR导联为基础 1 aVR导联出现起始R波 2 aVR导联起始r波或q波 40ms 3 aVR导联起始负向且主波向下的QRS波下降支出现顿挫 4 室壁初始激动速率 Vi 与室壁终末激动速率 Vt 之比 1 否 否 否 是 是 是 是 VT VT VT VT SVT aVR导联的特点 传统心电图的临床应用中 误认为aVR导联无关紧要 近年来发现aVR导联在肺栓塞 心包炎 心肌缺血 冠脉罪犯血管 心律失常的诊断中有着其他导联不能替代的重要作用 aVR导联的特点 1 aVR导联轴额面六轴系统中 aVR导联的记录正极位于右上方 150 负极位于左下方 30 的位置 加压单极肢体导联的导联轴 aVR导联的特点 2 aVR导联轴与正常心室除极时QRS波的综合除极向量近似平行 aVR导联记录的QRS波的振幅相对较高 但因正常时该除极的综合向量背向aVR导联的探查电极 使QRS波的主波向下并以QS波多见 鉴别宽QRS波心动过速时 aVR导联比其他导联更敏感 aVR导联的特点 3 记录的图形稳定 多种原因可引起心脏转位 都能影响心脏在胸腔中的相对位置 这些变化对心电图图形及心电轴也能产生很大的影响 使图形及振幅发生改变 尤其是胸前导联 aVR导联做为单极加压肢体导联 其记录的心电图图形稳定而可靠 aVR导联的特点 4 aVR导联的QRS波图形正常时 心室除极的平均综合向量从右上指向左下 背向aVR导联 使该导联QRS波常以负向波形式出现 正常时 aVR导联的QRS波多以Q波开始 表现为Qr型 QS型或qr型 rS型的QRS波在aVR导联少见 因为QRS波起始除极向量小 在aVR导联轴正侧的投影为零或太低 但患者存在下壁心肌梗死时 左室下壁的除极电位消失 可使早期心室除极向量指向上方 投影到aVR导联的正侧而形成r波 使aVR导联出现rS型QRS波 此外 临床心电图还存在少数正常的变异 使aVR导联QRS波的起始也存在r波而呈rS型 但R S 1 新流程的新理念 aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的4步新流程内容简单 易记 体现在以下三点 省略房室分离及QRS波的图形标准 并不影响新aVR流程的敏感性和准确性 仅选择aVR 个导联进行宽QRS波心动过速的鉴别 这和aVR导联轴与QRS波除极的综合向量几乎平行有关 其能敏感地反应心室除极主体向量的变化 新流程的新理念 室速在aVR导联可分为两种类型 起始R波型室速 这是指起源于心尖部 左室基底侧壁或左室下壁 中部 的室速 因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR导联的探查电极 故形成QRS波的起始R波 起始非R波型室速 起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS波起始不是大R波而为r q或Q波三种图形 因室速起始除极缓慢而使r或q波时限 40ms 对于QS波者 起始的缓慢除极表现为QRS波起始部位的顿挫 室上性心律时心室激动波传导方向均背离aVR导联 故产生一负向波 室速在aVR导联可分为起始R波型和起始非R波型室速两种类型 1 起始为R波 2 起始q波 40ms 3 起始负向 QRS波下降支出现顿挫 4 Vi Vt 1 Vi Vt Vi 从QRS波起点后移40ms处测量的电压绝对值 QRS波起始40ms的激动速率 Vt 从QRS终点前移40ms处测量电压绝对值 QRS波终末40ms的激动速率 Vi Vt值 1诊断为室速Vi Vt值 1诊断为室上速 aVR单导联诊断新流程的优势 1 诊断正确率高 室速诊断的敏感性为96 5 特异性为75 aVR单导联四步流程的正确诊断率分别为98 6 87 7 86 5 89 3 2 诊断准确率高于Brugada流程 后者的诊断准确率为85 5 3 更适合急诊应用 整个诊断流程简明清晰 仅分析aVR单导联的QRS波就能快捷而可靠地判断 使新流程简单 准确 省时 更加适合急诊宽QRS波心动过速的鉴别诊断 aVR单导联诊断新流程尚存的问题 1 流程的盲区 极少数 0 2 宽QRS波心动过速 aVR导联的QRS波振幅很低而近似等电位 使其不能应用本流程鉴别 2 预激性心动过速仍不能鉴别 预激性心动过速其心室激动的模式与真正室速几乎无差别 因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区 对于新流程也是如此 庆幸的是其仅占宽QRS波心动过速的5 3 Vi Vt值的局限性 前间隔心肌梗死合并室上速时 可使起始的r波消失 形成的QS波起始也能有缓慢传导而容易误诊为室速 心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时 当患者发生室上速时其Vi值可能减小 束支和分支折返性室速 或室速的折返出口靠近希浦系统时 其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位 可使这些室速的Vi值较大 而易误诊为室上速 ECG特点 导联似有P波间断出现 提示室房分离 心动过速呈RBBB形态 QRS宽达0 16ms V1呈R型 V6R S 1 aVR呈R型 快速房颤伴束支传导阻滞与室速的鉴别 对于节律完全不规