《卒中患者降压治疗策略》.ppt

卒中患者降压治疗策略 王拥军教授首都医科大学附属北京天坛医院 卒中 多严重的问题 每年新发病例250万每年死于卒中150万2 3留下残疾 以时间计算 每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中 脑卒中是一个高复发疾病 中国是脑卒中复发率最高的国家之一 中国城市急诊卒中登记研究 n 1091 与加拿大卒中登记的比较 构成比 复发造成的残疾和死亡是倍增的 卒中的危险因素 高脂血症 27 吸烟 27 肥胖 18 缺乏运动 27 颈动脉粥样硬化 4 高血压 35 相当危险度 患病率的百分比 2 心房纤维化 Alberts CurrMedResOpin2003 19 438 441 危险vs患病率 高血压增加卒中的危险 Lawetal HealthTechnolAssess2003 7 1 106 70 80 90 100 110 4 0 2 0 1 0 0 5 0 25 UsualDBP mmHg 卒中的相对危险度 DBP diastolicbloodpressure 降压对卒中的预防作用 RashidP etal Stroke2003 34 2741 收缩压与致死及非致死缺血性卒中 Pforheterogeneity 0 001 澳洲 亚洲 10mmHg 1 53 1 48 1 59 平均SBP mmHgl 110 120 130 140 150 160 170 10mmHg 1 24 1 15 1 35 风险比 110 120 130 140 150 160 170 0 5 1 0 2 0 4 0 8 0 0 5 1 0 2 0 4 0 8 0 Pforheterogeneity 0 0002 澳洲 亚洲 收缩压与致死及非致死出血性卒中 风险比 10mmHg 1 20 1 04 1 35 10mmHg 1 70 1 64 1 76 平均SBP mmHgl 110 120 130 140 150 160 170 0 5 1 0 2 0 4 0 8 0 16 0 32 0 110 120 130 140 150 160 170 0 5 1 0 2 0 4 0 8 0 16 0 32 0 目标值降压药物 指南的变化 降压治疗对卒中后高血压患者及正常高值血压个体均有益 目标血压 130 80mmHg JNC7指南 2007ESC指南 SBP 收缩压 IHD 缺血性心脏病LewingtonS etal Lancet2002 360 1903 1913 微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2mmHg 心脑血管风险降低10 降低缺血性心脏病死亡率7 降低卒中死亡率10 SBP平均降低2mmHg 荟萃分析 61个前瞻性观察研究1000000名成人12700000患者 年 中国高血压联盟2005年 中国高血压防治指南 欧洲心脏病学会2007年 ESC ESH高血压防治指南 降压达标是减少心脑血管事件的关键 脑血管疾病患者的降压治疗 可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压获益在很大程度上取决于血压下降本身在有卒中或TIA发作病史的患者中 降压治疗可显著降低卒中的复发率 也可降低相关心脏事件的高发风险降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益 目标血压 130 80mmHg GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 六大类降压药物比较 利尿剂能有效减少卒中事件 JournalofHypertension2008 26 844 852 六大类降压药物比较 减少卒中 利尿剂略优于 受体阻断剂 JournalofHypertension2008 26 844 852 六大类降压药物比较 减少卒中 利尿剂优于ACEI JournalofHypertension2008 26 844 852 六大类降压药物比较 减少卒中 CCB略优于利尿剂 但无统计学差异 JournalofHypertension2008 26 844 852 六大类降压药物比较 减少卒中 ARB略优于利尿剂 但无统计学差异 JournalofHypertension2008 26 844 852 六大类降压药物比较 减少卒中 利尿剂略优于 受体阻断剂 JournalofHypertension2008 26 844 852 对于优于利尿剂的两类药物 ARB和CCB 哪类药物在减少脑血管疾病上更有优势呢 PaoloVerdecchia etal Hypertension2005 46 386 392 CCB与ACEI降压治疗对脑卒中事件的降低 与老药 阻滞剂 利尿剂 相比 新药 CCB ACEI 对CIMT的影响 50 100 WangJiguangStroke 2006 37 1933 1940 CCB和ACEI对CIMT的影响比较研究 与ACEI相比 CCB每年更多减少CIMT进23 m 95 CI 42to 4 P 0 02 KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERAAlltrials Trial n BaselineIMT m Change y m ACEIs CCBs11 1118 2116 1534 3563 63142 145 ACEIs CCBs 680 720820 840792 7631075 1019 ACEIs CCBs22 104 80 40 65 110 27 480 17 100 50 0 50 100 FavorsCCBs FavorsACEls X 4 5 P 0 34 Heterogeneity 23 m 42to 4 p 0 02 Difference m y 95 Cls WangJiguangStroke 2006 37 1933 1940 CCB及ACEI对IMT作用差异的可能解释及临床意义 CCB降低IMT的作用 可能归因于血管扩张能力的下降而不必要在内中膜切面上发生结构缩窄此结果可以部分解释CCB预防卒中的优势在高血压和高危患者中 是降压作用 而非额外的药物特性 可以解释降压药物的大多数心血管保护作用 长效CCB降压更好 WangJiguangStroke 2006 37 1933 1940 这些获益 来自于长效CCB拜新同的抗动脉粥样硬化和内皮保护作用 拜新同在ACTION试验中可以减少任何卒中或TIA28 高血压亚组致残性卒中33 拜新同在INSIGHT试验中可以将非致死性卒中减少至1 7 将致死性卒中减少至0 3 拜新同 逆转颈动脉内中膜增厚 颈动脉内中膜增厚速度 mm 年 AlainSimon CentredeMedecinePreventiveCardiovasculaire HopitalBroussais Paris 0 0077 0 0018 INSIGHT研究 硝苯地平控释片逆转动脉粥硬化进展 Hypertension 2005Jun 45 6 1153 8 拜新同治疗三年后冠脉造影的结果 INTACT试验 拜新同明显延缓冠状动脉粥样硬化进程 PaulR Lichtlen PaulG Hugenholtz WolfgangRafflenbeul etal RetardationofCoronaryArteryDiseaseinHumansbytheCalcium channelBlockerNifedipine ResultsoftheINTACTStudy InternationalNifedipineTrialonAntiatheroscleroticTherapy CardiovascularDrugsandTherapy 4 1047 1068 1990 ENCORE试验 拜新同对高血压患者内皮功