四川省护理文书书写规范解读(修改版)PPT幻灯片.ppt

四川省护理质量控制中心温贤秀 四川省护理文书书写规范解读 1 3 11 2020 1 1 3 4 护理文书修订的依据 护理文书修订的方法 护理文书修订的背景 护理文书修订的主要内容 主要内容 2 3 11 2020 原卫生部2010年下发了 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号文 四川省未修改更新 仍是2003年制订的 四川省护理文件书写规范 试行 川卫办发 2003 155号文发布 各级医疗机构的需要 修订背景 四川省护理文书书写规范 3 3 11 2020 规范临床护理记录 目的指导临床护理工作 四川省护理文书书写规范 修订背景 4 3 11 2020 原卫生部2010年 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号文 原卫生部办公厅 关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 卫办医政 2010 125号文 原卫生部 2011年医院等级评审标准 医疗机构病历管理规定 2013年版 电子病历应用管理规范 试行 国卫办医发 2017 8号 修订依据 四川省护理文书书写规范 5 3 11 2020 专人负责起草 组织相关专业专家讨论修订 省质控中心专家分组讨论修订二次 形成 四川省护理文书书写规范 试行 上报省卫计委和省护理学会印刷发放 修订方法 四川省护理文书书写规范 6 3 11 2020 专家分组情况 四川省护理文书书写规范 7 3 11 2020 四川省护理文书书写规范 四川省护理文书书写规范 试行 护理文书书写要求与格式 急诊护理文书书写要求与格式 重症监护室护理文书书写要求与格式 手术室护理文书书写要求与格式 妇产科护理文书书写要求与格式 儿科护理文书书写要求与格式 修订主要内容 8 3 11 2020 2003版 四川省护理文件书写规范 9 3 11 2020 1 护理文件是病历的重要组成部分 是护士根据医嘱和病情 对病人住院期间护理过程的客观记录 修改为 护理文书是医疗文件的重要组成部分 是护士记录患者住院期间生命体征 病情观察及各项护理活动等的客观资料 具有法律效力 应严肃认真 妥善保管 此次除了书写规范外 还增加了一些专科护理文书的书写内容 用护理文书内涵更宽泛 更符合实际 原卫生部办公厅在 医疗机构推行表格式护理文书的通知 中 参考安徽 天津等省也是用的 护理文书 结合了国家对病历保管的相关要求 四川省护理文书书写规范 主要内容 10 3 11 2020 主要内容2 护理文件包括体温 护理记录单 一般病人护理记录单 危重病人护理记录单 手术护理记录单 修改为 护理文书包括体温单 医嘱单 护理记录 手术安全核查记录 手术清点记录等 四川省护理文书书写规范 原卫生部办公厅 关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 卫办医政 2010 125号文 11 3 11 2020 第一条护理文件书写应当客观 真实 准确 及时 完整 修改为 护理文书书写应客观 真实 准确 及时 完整 规范 原卫生部2010年 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号文 原卫生部办公厅 关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 卫办医政 2010 125号文 四川省护理文书书写规范 基本要求 12 3 11 2020 基本要求第二条护理文件书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水笔 修改 护理文书书写应使用蓝黑墨水 碳素墨水 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 四川省护理文书书写规范 原卫生部2010年 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号文 13 3 11 2020 基本要求第三条护理文件书写应当使用中文和医学术语 通用的外文缩写可以使用 修改为 护理文书书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 原卫生部2010年 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号文 四川省护理文书书写规范 14 3 11 2020 第四条护理文件书写应当文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 不留空行 在书写过程中出现错字 句 时 应当用同色笔双线横行划在错字 句 上 就近写上正确字 句 并签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 修改为 护理文书书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 护理文书书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任 原卫生部2010年 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号文 四川省护理文书书写规范 基本要求 15 3 11 2020 第六条护理文件应当按照规定的内容进行书写 并由相应护士注明日期并签全名 签名要清晰 可辨 实习 试用期护士书写的护理文件 应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅 修改并签名 进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件 修改为 护理文书应当按照规定的内容书写 并由相应注册护士签名 实习护士 试用期护士书写的护理文书 应当经过本医疗机构注册的护士审阅 修改并签名 进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书 四川省护理文书书写规范 基本要求 16 3 11 2020 第七条除体温单上患者入 出院时间及分娩时间外 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 新增 四川省护理文书书写规范 基本要求 原卫生部2010年 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号文 原卫生部办公厅 关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 卫办医政 2010 125号文 17 3 11 2020 第八条对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员签字 本条新增 四川省护理文书书写规范 基本要求 原卫生部2010年 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号文 18 3 11 2020 基本要求第九条因抢救急危患者 未能及时书写抢救记录的 当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记 记录时间应当具体到分钟 并注明抢救完成时间和补记时间 四川省护理文书书写规范 19 3 11 2020 基本要求第十条严禁篡改 伪造 隐匿 抢夺 窃取和毁坏病历 新增 四川省护理文书书写规范 电子病历应用管理规范 试行 国卫办医发 2017 8号 20 3 11 2020 基本要求第十一电子病历书写要求 新增 1 有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证 可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力 可靠的电子签名 是指符合 电子签名法 第十三条有关条件的电子签名 电子病历应用管理规范 试行 国卫办医发 2017 8号 中华人民共和国电子签名法 2015年修正 四川省护理文书书写规范 21 3 11 2020 基本要求第十一电子病历书写要求 2 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写 审阅 修改等操作并予以确认后 系统应当显示医务人员姓名及完成时间 四川省护理文书书写规范 22 3 11 2020 上级护士审阅 修改 确认电子病历内容时 电子病历系统应当进行身份识别 保存历次操作痕迹 标记准确的操作时间和操作人信息 基本要求第十一电子病历书写要求 3 电子病历系统应当设置医务人员书写 审阅 修改的权限和时限 试用期护士 实习护士记录的病历 应当由具有本医疗机构执业资格的上级护士审阅 修改并予确认 四川省护理文书书写规范 23 3 11 2020 基本要求第十一电子病历书写要求 4 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准 严禁篡改 伪造 隐匿 抢夺 窃取和毁坏电子病历 四川省护理文书书写规范 24 3 11 2020 基本要求第十一电子病历书写要求 4 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准 严禁篡改 伪造 隐匿 抢夺 窃取和毁坏电子病历 四川省护理文书书写规范 25 3 11 2020 体温单体温单用于记录体温 脉搏 呼吸曲线及其他情况 如出入院 手术 分娩 转科或死亡时间 出入液量 血压 体重等 修改为 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况 分为眉栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 四川省护理文书书写规范 原卫生部办公厅 关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 卫办医政 2010 125号文 26 3 11 2020 一 体温单眉栏 姓名 科别 床号 住院病历号 日期 手术 分娩 后日数均用蓝黑墨水 碳素墨水笔填写修改为 姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号均使用正楷字体书写原卫生部办公厅 关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 卫办医政 2010 125号文 体温单填写说明 四川省护理文书书写规范 体温单 与前面的总体书写要求重复 27 3 11 2020 二 填写 日期 栏时 每页第一日应填写年 月 日 其余6天只填写日期 如在6天中遇到新的年度或月份开始时 则应填写年 月 日或月 日 修改为 一般项目栏包括日期 住院天数 手术后天数等 日期 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年 月 日 如 2011 01 01 每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月 日 如03 26或01 01 其余只填写日期 一月不应写为 元月 而应表述为01 08 四川省护理文书书写规范 体温单 28 3 11 2020 体温单 三 填写 手术 分娩 后日数 时 以手术 分娩 次日为第一日 依次填写至14天为止 如在14天内行第二次手术 则不需填完14天 而在第二次手术的次日用1 2表示第二次手术后第一日 再填写至14天 三次以上手术以此类推 修改为 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院 手术后天数 自手术次日开始计数 连续书写14天 若在14天内进行第2次手术 则将第1次手术天数作为分母 第2次手术天数作为分子填写 四川省护理文书书写规范 29 3 11 2020 体温单 四 在40 42 间相应时间格内 用红墨水笔纵行顶格填写入院 出院 转入 手术 分娩 死亡时间 如 入院于九时三十分 修改为 40 42 之间的记录 应当用红色笔纵向顶格填写患者入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等 除手术不写具体时间外 其余均按24小时制 精确到分钟 四川省护理文书书写规范 30 3 11 2020 体温单 入院时间 入院于x时x分 例如入院于八时四十分 手术 只写 手术 转科时间 转入于x时x分 分娩时间 分娩于x时x分 出院时间 出院于x时x分 死亡时间 死亡于x时x分 由转入科室填写 四川省护理文书书写规范 31 3 11 2020 体温单2 体温符号 口温以蓝 表示 腋温以蓝 表示 肛温以蓝 表示 四川省护理文书书写规范 32 3 11 2020 体温单3 体温描记按实际测量度数 用蓝色笔绘制于体温单35 42 之间 相邻温度用蓝线相连 四川省护理文书书写规范 33 3 11 2020 体温单4 体温监测频次 新入院病人每日至少测量3次体温 危重病人 手术后病人每日至少测量4次体温 连续测量3天 根据病情变化 随时测量 高热病人每日至少测量6次体温 体温正常后连续测量3天 一般病人每日常规测量2次体温 修改为 体温正常每日测量1 2次 新入院患者 发热患者 体温 39 危重患者 手术后患者每日测量4次体温 连续测量3天高热 体温39 及以上 或体温不升患者每日测量6次 体温恢复正常后再连续测量3天 患者病情变化 随时测量 四川省护理文书书写规范 34 3 11 2020 体温单4 异常情况处理体温不升体温低于35 在35 线处用蓝笔划一蓝点 并在蓝点处向下划一蓝箭头表示 长度不超过2小格 并与相邻的温度相连 修改为 体温低于35 时 为体温不升 应在35 线以下相应时间纵格内填写 不升 与前后体温不相连 四川省护理文书书写规范 35 3 11 2020 体温单4 异常情况处理 物理或药物降温降温后30分钟后测量的体温以红圈 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 下次体温应与降温前的体温相连 四川省护理文书书写规范 36 3 11 2020 体温单4 异常情况处理外出 请假 病人请假离院须经医师书面签字同意 由护士在体温单呼吸线10 15次处用蓝黑墨水 碳素墨水笔注明 请假 在离院和来院时各测一次体温 测体温时 外出作检查和未请假离院的病人 原则上应补测 如不能补测者 则在呼吸线10 15次处用蓝黑墨水 碳素墨水笔注明 外出 并在护理记录单上记录外出原因和时间 如病人拒测体温 则在体温单呼吸线10 15次处用蓝黑墨水 碳素墨水笔注明 拒测 并在护理记录单上记录拒测的时间 请假 外出 拒测病人的体温 脉搏 呼吸前后不连线 修改为 测体温时 患者不在病房 回病房后应补测 并画在相应时间栏内 如不能补测 则在体温单呼吸栏内注明 外出 如患者拒测体温 则在呼吸栏内注明 拒测 外出 拒测患者的体温 脉搏 呼吸前后不连线 四川省护理文书书写规范 37 3 11 2020 体温单4 异常情况处理 人工冬眠 冬眠降温 亚低温治疗 体温绘制 在35 线处用蓝笔画一蓝点 并在蓝点处画一向下蓝箭头表示 长度不超过2小格 并与相邻的温度相连 同时 在体温单相应日期的空格内填写 人工冬眠 四川省护理文书书写规范 38 3 11 2020 四川省护理文书书写规范体温单脉搏 脉搏符号 以红点 表示 相邻的脉搏以红直线相连 心率用红 表示 两次心率之间也用红直线相连 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红色笔在体温符号外划 如 x 39 3 11 2020 体温单脉搏 脉搏短绌时 心率以红圈 表示 相邻的心率用红线相连 有脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满 使用心脏起搏器的患者 心率应以红 H 表示 相邻两次心率用红线相连 四川省护理文书书写规范 40 3 11 2020 体温单呼吸呼吸以蓝点表示 相邻的呼吸用蓝线相连 如在同一平行线上不连线 呼吸少于10次者 在呼吸线10次处填写实际次数 并与相邻呼吸相连 呼吸与脉搏相重叠时 先划呼吸符号 再用红笔在其外划红圈表示 使用机械辅助呼吸的病人 呼吸应以蓝 R 表示 相邻的两次呼吸用蓝线相连 修改为 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 如每日记录呼吸2次以上 应当在相应的栏目内上下交错记录 第1次呼吸应当记录在上方 使用呼吸机患者的呼吸以 表示 在体温单呼吸栏中相应时间内黑笔画 四川省护理文书书写规范 41 3 11 2020 体温单特殊项目栏 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水 碳素墨水笔填写 用阿拉伯字记数 可免记计量单位 修改为 包括血压 入量 出量 大便 体重 身高 疼痛等需要观察和记录的内容 四川省护理文书书写规范 42 3 11 2020 1 血压 血压应当按医嘱或护理常规测量 每周至少记录1次 血压用mmHg表示修改为 记录频次 新入院患者当日应当测量并记录血压 以后根据患者病情及医嘱测量并记录 只写数值 不写单位 如为下肢血压应当标注 记录方式 收缩压 舒张压 130 80 单位 毫米汞柱 mmHg 四川省护理文书书写规范 体温单 43 3 11 2020 体温单2 疼痛 新增 根据患者病情 如需记录时 采用以下记录方式 疼痛符号 疼痛评分以红点 表示 将疼痛评分绘制于体温单上 相邻2次疼痛评分之间用红线相连 四川省护理文书书写规范 44 3 11 2020 体温单2 疼痛 疼痛处理后的记录疼痛处理后评估的分值记录在护理记录单上 或以红 表示 画在镇痛处理前的同一纵格内 并用红虚线相连 下一次疼痛评分与疼痛处理前评分相连 原卫生部 癌症疼痛诊疗规范 2011年版 卫办医政发 2011 161号 四川省护理文书书写规范 45 3 11 2020 体温单修订说明 在此次修订时 在体温单上增加了 疼痛 原因 疼痛已经作为第五生命体征 越来越受到重视 很多实施癌痛规范化治疗的医院 在体温单上已经有相应内容 四川省护理文书书写规范 46 3 11 2020 体温单修订说明 在修订时 有专家提出对疼痛评估的适用范围 评估方法 评估频次是否应做具体说明或规定 国家目前没有统一的规定 普通病房和癌痛病房要求不一致 考虑到全省各级医院的实际情况不同 因此没有做硬性规定哪些患者需要进行疼痛评估 而是定为 根据患者病情 如需记录时 四川省护理文书书写规范 47 3 11 2020 体温单修订说明 另外考虑到各家医院的信息化程度不一致 因此对 疼痛处理后评估的分值 的记录也有2中方式 记录在护理记录单上 或以红 表示 画在体温单上均可 四川省护理文书书写规范 48 3 11 2020 体温单3 入量液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量 用m1表示 分别填写于相应栏内 修改为 记录频次 应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 单位 毫升 ml 四川省护理文书书写规范 49 3 11 2020 体温单4 出量液体出量应当记录前一日24小时的出入总量 用m1表示 分别填写于相应栏内 修改为 记录频次 应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 单位 毫升 ml 四川省护理文书书写规范 50 3 11 2020 5 大便大便次数 每24小时记录一次 记录前一日的大便次数 无大便用 0 表示 灌肠符号用 E 表示 0 E表示灌肠后无大便排出 1 E表示灌肠后大便1次 11 E表示灌肠前自解大便1次 灌肠后又大便1次 大便失禁或人工肛门则用 米 表示 修改为 应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 患者无大便 以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例 1 E表示灌肠后大便1次 0 E表示灌肠后无排便 11 E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 表示大便失禁 表示人工肛门 四川省护理文书书写规范 体温单 51 3 11 2020 四川省护理文书书写规范体温单6 体重 体重应当按医嘱或护理常规测量 每周至少记录一次 用kg表示 入院当天应有体重的记录 入院时或住院期间因病情不允许测体重时 分别用 平车 卧床 表示 修改为 新入院患者当日应当测量体重并记录 住院期间根据患者病情及医嘱测量并记录 一般为每周1次 入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量者 可在体重栏内填写 平车 轮椅 或 卧床 表示 52 3 11 2020 四川省护理文书书写规范体温单7 身高 记录频次 新入院患者当日应当测量身高并记录 单位 厘米 cm 新增 53 3 11 2020 四川省护理文书书写规范体温单8 空格栏 空格作为机动 根据病情需要记录相关项目 如特殊用药 药物过敏 人工冬眠等 修改为 体温单最后空格栏可根据需要酌情增加观察的内容和项目 如记录药物过敏 引流量等 将有过敏史的药物名称填写在入院当天的相应空格栏内 引流量将前一日24小时总引流量记录在相应日期空格栏内 每隔24小时填写1次 多根管道记录时应标注清楚 54 3 11 2020 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱包括长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱 修改为 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单 四川省护理文书书写规范 医嘱单 原卫生部办公厅 关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 卫办医政 2010 125号文 55 3 11 2020 医嘱书写要求 长期医嘱 有效时间24小时以上 医师注明停止时间后即失效 长期医嘱由办公室 当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上 输液 注射 口服 其他等 每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期 时间并签名 修改为 长期医嘱单包括患者姓名 科别 住院病历号 或病案号 页码 起始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 执行时间 执行护士签名 四川省护理文书书写规范 医嘱单 未再要求转抄 56 3 11 2020 医嘱单 临时医嘱 有效时间在24小时以内 护士应在短时间内执行 对限定执行时间的临时医嘱 应在限定时间内执行 执行后在临时医嘱单上注明执行日期 时间并签名 修改为 临时医嘱单内容包括医嘱日期 时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名等 四川省护理文书书写规范 原卫生部办公厅 关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 卫办医政 2010 125号文 57 3 11 2020 医嘱单 长期备用医嘱 prn医嘱 有效时间在24小时以上 医师注明停止时间后即失效 临时备用医嘱 SOS医嘱 仅在12小时内有效 护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期 时间并签名 过期尚未执行则失效 四川省护理文书书写规范 58 3 11 2020 医嘱单 医嘱内容及起始 停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 新增 医嘱不得涂改 需要取消时应当由医生下达医嘱 新增 四川省护理文书书写规范 原卫生部2010年 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号文 59 3 11 2020 一般情况下 护士不得执行口头医嘱 因抢救危急病人需要执行口头医嘱时 护士应当复诵一遍 经医师核实后执行 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 护士应当据实补记执行时间并签名 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 原卫生部2010年 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号文 四川省护理文书书写规范 医嘱单 由要求护士转为要求医生 60 3 11 2020 药物过敏皮试结果 记录在临时医嘱单上 阳性用红笔划 表示 阴性用蓝笔划 表示 修改为 各种药物过敏试验的临时医嘱 护士执行后应将结果记录在该医嘱末端 阳性结果记录为 阴性结果记录为 四川省护理文书书写规范 医嘱单 未再要求颜色 61 3 11 2020 四川省护理文书书写规范医嘱单 医嘱处理要求 新增 计算机医嘱处理要求转抄医嘱的要求 62 3 11 2020 医嘱单计算机医嘱处理要求 新增 1 处理医嘱前首先查对医嘱 如医嘱类别 内容及执行时间等 药物治疗性医嘱需查对药名 剂量 浓度 方法 时间及医嘱类别等是否准确 完整 确定无误后方可保存执行 有疑问的医嘱应查询清楚后执行 四川省护理文书书写规范 电子病历应用管理规范 试行 国卫办医发 2017 8号 护理学基础 第五版 63 3 11 2020 医嘱单计算机医嘱处理要求 新增 2 医嘱生成后 分别打印各类长期医嘱执行单 如静脉输液医嘱 口服 注射执行单等 执行单应由医嘱转录护士与执行护士共同核对并双人签字 3 护士按医嘱要求准确执行 然后在医嘱执行单上的 执行栏 内注明执行时间并签名 四川省护理文书书写规范 64 3 11 2020 医嘱单计算机医嘱处理要求 新增 4 对易发生过敏性药物的医嘱 在未做皮试前不予执行 5 停止医嘱时 由医师在长期医嘱单上直接填写停止日期与时间 护士及时注销与其相关的各类治疗单 执行后在相应签名栏内签名 四川省护理文书书写规范 65 3 11 2020 转抄医嘱的要求 新增 1 医师下达医嘱后 尚需在医嘱联系单上记录 处理医嘱的护士按其提示查找并处理医嘱 2 长期治疗性医嘱 如口服药 注射等 将其转抄在医嘱执行单 卡 上 如输液执行单 注射 口服药执行单等 转抄护士与执行护士共同核对无误后 在医嘱执行单上双人签名 四川省护理文书书写规范 医嘱单 护理学基础 66 3 11 2020 转抄医嘱的要求 新增 3 医师停止长期医嘱或患者出院 转科时 应注销各类执行单及医嘱单 由医嘱处理护士签名 4 长期医嘱处理完毕后 在医嘱单相应医嘱前划红勾 四川省护理文书书写规范 医嘱单 护理学基础 67 3 11 2020 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观 真实的原始记录 医嘱执行单内容包括病人姓名 科别 住院病历号 床号 页码 医嘱转抄日期和时间 转抄护士签名 医嘱内容 医嘱停止日期和时间 护士签名 医嘱执行日期和时间 执行护士签名等 医嘱执行单用后归入病历 修改后 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观 真实的原始记录 医嘱执行单内容包括患者姓名 科别 住院病历号 床号 页码 医嘱转抄日期和时间 医嘱内容 医嘱停止日期和时间 转抄护士及核对护士签名 医嘱执行日期和时间 执行护士签名等 四川省护理文书书写规范 医嘱执行单 原卫生部办公厅 关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 68 3 11 2020 医嘱执行单新增 使用PDA扫描的 按国家卫计委 电子病历应用管理规范 试行 国卫办医发 2017 8号 相关要求执行 四川省护理文书书写规范 69 3 11 2020 护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录 分为一般病人护理记录和危重病人护理记录 修改为 护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 护理记录适用于所有住院患者 特别是病危 病重 病情不稳定需要监护及观察的患者 四川省护理文书书写规范 护理记录单 原卫生部办公厅 关于在医疗机构推行 表格式护理文书的通知 70 3 11 2020 1 根据病人病情决定记录的频次 病情变化随时记录 病情稳定的一级护理病人每日至少记录1次 病情稳定的二 三级护理病人每周至少记录1 2次 2 新入院病人当天要有记录 急诊入院病人当天每班要有记录 急诊入院的病人根据病情至少连续记录2天 3 一般手术病人手术前 手术当天 术后第1天要有记录 修改为 护理记录应根据医嘱 护理常规和专科特点记录患者客观的病情变化 实施的护理措施和效果 四川省护理文书书写规范 护理记录单 未再机械的强调记录频次 而是根据患者病情决定 71 3 11 2020 对新入院患者进行全面评估 若有护理阳性体征 压疮 跌到 坠床风险等安全隐患者应记录预防与处理措施 新增 患者有特殊治疗 特殊检查 特殊用药 输血等应及时记录 病情变化随时记录 备注 特殊检查 特殊治疗按照 医疗机构管理条例实施细则 1994年卫生部令第35号 有关规定执行 四川省护理文书书写规范 护理记录单 72 3 11 2020 大手术后的病人根据术后情况随时记录 至少连续记录2 3天 手术当天应重点记录手术时间 麻醉方式 手术名称 病人返回病房的时间及情况 麻醉清醒时间 伤口情况 引流情况 镇痛药使用情况 详细记录生命体征变化情况及出入液量 修改为 手术患者应记录术前准备完成情况 麻醉方式 手术名称 患者返回病室时间 麻醉清醒状态 生命体征 疼痛评分 伤口情况 术后体位 引流情况 术后医嘱执行情况等 病情变化随时记录 四川省护理文书书写规范 护理记录单 未再机械的强调记录频次 而是根据患者病情决定 73 3 11 2020 护理记录单 护理记录应由责任护士或当班护士及时 准确 规范书写 新增 护理记录书写内容包括患者生命体征 病情观察 护理措施及效果等 应与其他病历资料有机结合 相互统一 避免重复和矛盾 新增 四川省护理文书书写规范 原卫生部2010年 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号文 74 3 11 2020 书写格式 此次修订为大家提供了 护理记录单 书写格式 供大家参考使用 护理记录单 见表1 四川省护理文书书写规范 护理记录单 75 3 11 2020 手术护理记录单手术护理记录单 一 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械 敷料的据实记录 应当在手术结束后即时完成 二 记录内容包括病人姓名 科别 床号 住院病历号 手术日期 时间 手术名称 术中护理情况 所用各种器械及敷料的名称 数量的清点核对情况 手术器械护士和巡回护士签名等 三 记录要求 修改为 手术护理记录单和手术清点记录单 四川省护理文书书写规范 76 3 11 2020 修改后的1 手术护理记录单是护士对患者手术期间护理过程的客观记录 2 手术护理记录单应由巡回护士书写 3 手术护理记录包括术前对患者的病情 精神状态 心理状态等的评估 术前用药等 术中体位管理 低体温预防 止血带 电刀的使用 术中的观察巡视 手术结束后的生命体征 气管插管 留置引流管情况 输液 输血总