肛周脓肿临床路径表单.doc

肛周脓肿临床路径表单适用对象：第一诊断为肛周脓肿（ICD-K61.001）拟行 脓肿 术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数 天（标准住院日18天）时间术前准备（1-3天）住院第 天（手术日）主要诊疗工作 病史询问，体格检查 开出化验单及辅助检查申请单 完成首次病程记录 完成“大病历”并签署各项医疗文书 请上级医师查房于手术前评估 确定诊断及手术日期 完成上级医师查房记录 合并 疾病给予对症处理 请院内、院外会诊(必要时)抽血化验送检辅助检查完善后主任医师查房做好术前准备完成术前小结及主任查房记录完成麻醉前评估并签署“麻醉知情同意书”完成术前准备医患沟通，交待病情，并签署“手术知情同意书”； 手术 完成手术记录（术者）、术后首次病程记录 向患者及家属交待手术情况及术后注意事项 观察术后病情：1、合并症情况2、排便情况、排尿情况3、切口情况（出血,疼痛情况等）有无手术并发症有无麻醉并发症（麻醉医师随访）请院内、院外会诊（必要时）重点医嘱临时医嘱：血常规、尿常规、便常规、血型、凝血功能、生化系列、感染性疾病筛查病毒系列（甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、梅毒、艾滋病）查心电图、胸片、肛压，肝、胆、脾、双肾、膀胱彩超（男：前列腺;女：卵巢、子宫），直肠腔内超声；肛诊、肛门镜检查盆腔CT必要时行瘘道造影、MRI必要时头部、肺、腹部CT长期医嘱：二级护理/三级护理 普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食合并症用药临时医嘱：肠道准备拟明日骶麻下行肛周脓肿手术 肛周脓肿切开引流术肛周脓肿切开引流术、挂线术肛周脓肿切开引流术、肛瘘切除术肛周脓肿切开引流术、肛瘘切除术、挂线术其他术前准备（备皮、灌肠）术前置静脉留置针一枚请院内、院外会诊（必要时）转入ICU病房（必要时）其它医嘱长期医嘱：一级护理/二级护理半流食/全流食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食术后抗菌药物：甲硝唑片 0.2-0.4 Tid p.o.头孢羟氨苄片 0.5 Tid p.o.红霉素肠溶片 0.375 Tid p.o.甲硝唑注射液 250ml Bid iv青霉素注射液 800-1200万Qd iv头孢呋辛钠注射液 1.5 Bid iv*美洛西林钠舒巴坦钠2.5 Bid iv*夫西地酸钠注射液 0.25 Bid iv*氨曲南注射液 1.0 Bid iv其他抗生素术后止痛药术后抗水肿药合并症用药其他医嘱临时医嘱：送病理超声导入止痛治疗一次创面渗血较多时，加用止血药请院内、院外会诊（必要时）转入ICU病房（必要时）其他医嘱病情变异记录无 有原因：无 有原因： 无 有原因：医师签名时间住院第5天（术后第1天）住院第6天（术后第2天）住院第7天（术后第3天）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成常规病程记录 观察术后病情1. 合并症情况2. 排便情况3. 疼痛情况4.切口情况（水肿分泌物,肉芽）情况等请院内、院外会诊（必要时） 上级医师查房 住院医师完成常规病程记录 观察术后病情4. 合并症情况5. 排便情况6. 疼痛情况4.切口情况（水肿分泌物,肉芽）情况等请院内、院外会诊（必要时） 上级医师查房 住院医师完成常规病程记录及上级医师查房记录 观察术后病情7. 合并症情况8. 排便情况9. 疼痛情况10. 切口情况（水肿分泌物,肉芽）情况等请院内、院外会诊（必要时）重点医嘱长期医嘱：一级护理/二级护理半流食/全流食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食术后抗菌药物：甲硝唑片 0.2-0.4 Tid p.o.头孢羟氨苄片 0.5 Tid p.o.红霉素肠溶片 0.375 Tid p.o.甲硝唑注射液 250ml Bid iv青霉素注射液 800-1200万Qd iv头孢呋辛钠注射液 1.5 Bid iv*美洛西林钠舒巴坦钠2.5 Bid iv*夫西地酸钠注射液 0.25 Bid iv*氨曲南注射液 1.0 Bid iv其他抗生素术后止痛药术后抗水肿药合并症用药消炎止痛浸膏10克日2次坐浴肛门部理疗 日二次局部换药日2次其他医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）超声导入止痛治疗一次请院内、院外会诊（必要时）转入ICU病房（必要时） 其他医嘱长期医嘱：一级护理/二级护理半流食/全流食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食术后抗菌药物：甲硝唑片 0.2-0.4 Tid p.o.头孢羟氨苄片 0.5 Tid p.o.红霉素肠溶片 0.375 Tid p.o.甲硝唑注射液 250ml Bid iv青霉素注射液 800-1200万Qd iv头孢呋辛钠注射液 1.5 Bid iv*美洛西林钠舒巴坦钠2.5 Bid iv*夫西地酸钠注射液 0.25 Bid iv*氨曲南注射液 1.0 Bid iv其他抗生素术后止痛药术后抗水肿药消炎止痛浸膏10克日2次坐浴肛门部理疗 日二次局部换药日2次其他医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）对症处理（必要时、要说明原因）请院内、院外会诊（必要时）转入ICU病房（必要时）其他医嘱长期医嘱：一级护理/二级护理半流食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食合并症用药停用抗生素停用止痛药停用抗水肿药消炎止痛浸膏10克日2次坐浴肛门部理疗 日二次局部换药日2次其他医嘱临时医嘱：晨起复查血常规合并症相关检查、处置（必要时）对症处理（必要时、要说明原因）请院内、院外会诊（必要时）其他医嘱病情变异记录无 有原因：无 有原因： 无 有，原因：医师签名时间住院第9天（术后第5天）住院第11天（术后第7天）住院第13天（术后第9天）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成常规病程记录 观察术后病情11. 合并症情况12. 排便情况13. 疼痛情况14. 切口情况（水肿 分泌物,肉芽）情况等请院内、院外会诊（必要时） 上级医师查房 观察术后病情15. 合并症情况16. 排便情况17. 疼痛情况18. 切口情况（水肿 分泌物,肉芽）情况等 修改医嘱 住院医师完成常规病程记录请院内、院外会诊（必要时） 上级医师查房 住院医师完成常规病程记录及上级医师查房记录 观察术后病情19. 合并症情况20. 排便情况21. 疼痛情况22. 切口情况（水肿 分泌物,肉芽）情况等请院内、院外会诊（必要时）重点医嘱长期医嘱：二级护理半流食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食合并症用药消炎止痛浸膏10克日2次坐浴肛门部理疗 日二次局部换药日2次其他医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）合并症相关检查、处置（必要时）对症处理（必要时、要说明原因）其他医嘱长期医嘱：二级护理/三级护理普食/半流食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食合并症用药消炎止痛浸膏10克日2次坐浴肛门部理疗 日二次局部换药日2次消炎栓1.75克日2次纳肛其他医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）合并症相关检查、处置（必要时对症处理（必要时、要说明原因）其他医嘱长期医嘱：二级护理/三级护理普食/半流食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食合并症用药消炎止痛浸膏10克日2次坐浴肛门部理疗 日二次局部换药日2次消炎栓1.75克日2次纳肛其他医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）合并症相关检查、处置（必要时对症处理（必要时、要说明原因）其他医嘱病情变异记录无 有原因：无 有原因： 无 有原因：医师签名时间住院第14-18天（出院准备日）（术后第10-14天）住院第1519天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，观察合并症病情、排便情况、有无便血、切口情况，有无手术并发症和切口感染，确定明日出院住院医师完成常规病程记录通知患者及家属明日出院书写出院通知单通知患者及家属出院注意事项，预约复诊、换药日期完成病案首页、出院小结书写重点医嘱长期医嘱：二级护理/三级护理普食/半流食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食合并症用药消炎止痛浸膏10克日2次坐浴肛门部理疗 日二次局部换药日2次消炎栓1.75克日2次纳肛临时医嘱：对症处理（必要时、要说明原因，如切口缝合患者切口拆线）其他医嘱预约明日出院临时医嘱：出院医嘱病情变异记录无 有原因： 无 有原因：医师签名注： 1、10:30以前入院空腹患者10:30抽静脉血，11时前由病房护士送至检验科，下午15时出结果。2、非空腹或10:30以后入院患者均第二天晨起6时空腹抽静脉血送检，第四天手术。第二天下午化验回报后主任查房确定诊