健康评估(34).doc

重庆渝中职业教育中心 健康评估教案 第 1课时 教师 王欣【课 题】 第一章 绪 论 第一课时 健康评估【备课时间】2010年8月【课 型】新授课【课 时】1 课时【目 标】了解健康评估的意义以及在临床护理中的重要性，熟悉健康评估这门课程的内容以及学习方法【重 点】健康评估的概念及内容【难 点】健康评估的内容及方法【教 法】讲授和提问等方法【教 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入：1、什么是健康？ （是指机体生理、心理、社会各方面的完好状态）2、护理程序的概念及步骤？ （ 估计 计划 实施 评价 ）新授：一、健康评估的概念健康评估：是研究诊断个体、家庭、社区现存或潜在的健康问题及生命过程反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。二、学习健康评估的重要性健康评估这门课程，是临床护理专业课程的基础、起点和桥梁。最本质的是一门方法学。健康评估是护理程序的首要环节，有了及时的、正确的护理评估，可使护理程序正确运行，得出完整、正确的护理诊断，才能拟定合理的护理措施，才能使被评估者获得恰当的处理，从而达到减轻痛苦、缩短病程、早期康复、提高生命质量的目的。反之，则会使健康问题恶化，甚至危及生命。所以说学习健康评估、掌握它的基本知识、基本技能和基本方法非常重要。三、健康评估的主要内容（一）健康评估的方法会谈和身体评估是收集健康资料最常用和最基本的方法，从中可获得主观资料（患者所述的）和客观资料（身体评估时检查者发现的）结合一些辅助检查结果，通过分析，获取诊断依据，达到形成护理诊断的目的。护理诊断为健康评估的重要组成部分，对护理诊断的深入理解有助于护士从本专业的角度进行临床思维和判断，从而摆脱医疗诊断的影响，真正使健康评估的理论和技能、技巧服务于护理。（二）常见症状的评估个体患病后（病人）对机体功能异常的主观感觉或自身体验称为症状。如头痛、乏力、恶心等。症状作为被评估对象健康状况的主观资料，是健康史的重要组成部分。研究症状的发生、发展和演变以及由此而发生的病人身心方面的反应，对形成护理诊断，指导临床护理监测起着重要的主导作用。通过学习症状评估，应获取作出护理诊断和预测可能出现的护理问题的能力。（三）健康史的评估主要内容有：一般资料、主诉、目前的健康史、既往的健康史、目前的用药史、心理、社会背景、成长发展史及家族健康史等。比较新的健康史评估内容有心理评估及社会评估。这部分内容是以往比较忽视的。但相当重要。（如自杀者不解决他的生理和社会问题，可能就不能真正挽救他，让他重获健康的人生）。（四）身体评估指评估者通过自己的感官或借助听诊器、血压表、体温表等简单的辅助工具对被评估者进行细致的观察与系统的检查，找出机体正常或异常征象的评估方法。是获取护理诊断依据的重要手段。身体评估要以医学基础课程的知识为学习基础，具有很强的技术性。不通过练习及反复地实践，很难准确的把握，没有准确的结果，就会极大的影响到评估结果的正确性。（五）辅助检查包括实验室检查、心电图检查、及影像检查。其结果作为客观资料的主要组成部分，可对健康史及身体评估的结果进行验证与补充。在实验室检查章节中重点要了解实验室检查的目的、正常参考值、临床意义及标本收集方法；在心电图的学习中，重点要学会识别正常心电图及危及生命的异常心电图。影像不的基本知识、临床应用范围、检查前、中、后的准备及护理工作。（六）护理诊断的思维方法与步骤护理诊断的形成一般要经过五个步骤：收集资料、整理资料、分析资料、作出合理的护理诊断、动态观察和验证护理诊断。在这一章节要学会从护理专业角度进行临床思维和诊断。（七）护理病历书写通过学习，掌握护理病历书写的内容和要求，了解国内现状和发展。四、健康评估的学习目的、方法与要求学习本课程的目的在于掌握健康评估的基本理论及方法，将评估收集的主观和客观资料进行综合分析，概括诊断依据，作出护理诊断。除掌握基本概念、基本知识外，必须反复实践使基本技能达到娴熟、准确。【板书设计】一、健康评估的概念二、学习健康评估的重要性三、健康评估的主要内容（一）健康评估的方法 （二）常见症状的评估 （三）健康史的评估（四）身体评估 （五）辅助检查 （六）护理诊断的思维方法与步骤（七）护理病历书写四、健康评估的学习目的、方法与要求【作业布置】目标检测：书P2 一、1 2 三、 四、1【教学后记】 - 3 -重庆渝中职业教育中心 健康评估教案 第 2课时 教师 王欣【课 题】 第二章 健康评估方法 第一课时 收集健康资料方法【备课时间】2010年8月【课 型】新授课【课 时】1 课时【目 标】掌握收集健康资料的方法，能正确收集健康史资料【重 点】健康资料收集的方法以及如何收集健康史【难 点】如何收集健康史【教 法】讲授和提问等方法【教 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入：上一节课我们了解了健康评估这门学科的基本知识，那么大家一起来回忆下健康评估的内容。本节课就来了解下健康资料收集的方法。新授：健康评估是一个有计划地系统地收集有关被评估者的资料，并对资料的价值进行判断的过程。这一过程不仅是形成护理诊断的基础，也是制定、实施和评价护理计划的依据。它包括被评估者生理健康状况、心理健康状况和社会健康状况三个方面。既要有主观资料，又要有客观资料。此外，要想获得准确、全面、客观的资料，就必须掌握有关评估的方法和技巧；知道从哪里获取这些资料，清楚这些资料的性质和作用。一、健康资料的来源主要来源：被评估者本人，一般来说，获取的资料最多、最可靠。次要来源：1被评估者的家庭成员其及他关系密切者；2事件目击者；3其他卫生保健人员；4目前或以往的健康记录或病历。获取的资料可以进一肯证实或充实主要来源提供的资料。二、健康资料的类型1.主观资料 是评估者通过与被评估者和亲属等代述获得的有关病人目前和既往健康状况的感受或看法的描述。（健康史的采集）2.客观资料 是评估者通过望、触、叩、听、嗅及其他实验室或器械检查所获得的被评估者的健康状况结果。（体查及其他检查结果）。其中物理检查的阳性发现体征（sign）是形成护理诊断的重要依据。评估所收集的资料的类型有主观的和客观的，有目前的和既往的。必须将不同的类型的资料组合在一起，通过综合分析和判断，才能达到为确定护理诊断，制定和实施护理计划提供完整、准确和客观的健康资料的目的。三、收集健康资料的方法1.交谈交谈（interview）：是采集健康史最重要的手段。会谈分类： 正式会谈：如入院评估，有目的，有计划进行。 非正式会谈：利用查房、日常护理与病人交流随时掌握情况的变化。 技巧 语言技巧：提问方式一般采取开放性提问、复述、附加语的使用，有利于激发进一步交流。 非语言技巧：面部表情、身体姿态、目光接触、触摸、沉默、有助于护患关系协调，获得更细致的信息。 中国人表达感情 7%靠语言39%靠声音、姿态、支作55%面部表情（目光） 眼睛是心灵的窗户，需要护士有正确的心态 对眼神、目光的要求：要虚视、不盯视；目光柔和，注意倾听，尽量捕捉特殊信息，加上积极鼓励的眼神（发亮） 视线的运用： 沟通学上视区的四个区域： 公事视区：上三角 社交视区：倒三角 亲密视区：大三角 护士应用上三角、倒三角 会谈的几个阶段 (1)准备阶段 确定交谈目的：知道病人一般资料，参阅必要相关资料，知道该病新进展；安排好交谈环境，注重让对方舒适安排好交谈时间，空间（个人位置空间、精神空间）。 (2)介绍阶段：会谈开始前，应先向对方作自我介绍。 (3)引导交谈阶段 提出问题、回应或复述，为确保资料的准确性，对含糊不清、存有疑问的内容要进行核实，其核实方法： 澄清、复述、质疑、解析 (4)结束交谈阶段：为下次交谈留下好印象。 正确运用人际交往和沟通技巧是收集资料的基本功，而获得对方信任是收集资料的关键。 2.身体评估基本方法包括：视诊、触诊、叩诊、听诊及嗅诊【板书设计】一、健康资料的来源二、健康资料的类型三、收集健康资料的方法1.交谈2.身体评估【作业布置】名词解释：正式交谈 简答题：什么是交谈？交谈时应该注意哪些问题？【教学后记】 - 6 -重庆渝中职业教育中心 健康评估教案 第 3课时 教师 王欣【课 题】 第二章 健康评估方法 第二课时 健康资料的分析【备课时间】2010年8月【课 型】新授课【课 时】1 课时【目 标】掌握健康史的定义、内容、护理诊断的陈述，理解护理诊断的定义以及资料的整理与分析，了解护理诊断的分类【重 点】护理诊断的定义以及资料的整理与分析【难 点】资料的整理与分析【教 法】讲授和提问等方法【教 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入：上一节课我们学习了收集健康资料的方法，那么收集的这些资料应该怎么使用呢？下面我们就来学习下健康资料的分析新授：一、健康史的内容健康史是关于被评估者目前、过去健康状况及其影响因素的主观资料。包括： 1、主诉被评估者感觉最主要的症状或体征及其性质和持续时间。是病人入院或求医的主要原因。 要求：用对方自己的语言，不能用诊断术语。 如：咳嗽、咳痰、气喘3年，加重5天。 不能：支气管炎伴喘息型3年，加重5天。 2、现病史 目前健康状况，围绕主诉详细描述健康问题的发生、发展及应对的全过程。 3、既往健康史 对方过去存在的健康问题、求医经验及其对自身健康的态度。 4、药物过敏史 5、成长发展史 （1）生长发育情况 （2）月经史 行经期（天） 初潮年龄 - LMP或绝经年龄 月经周期（天） （3）婚姻史 （4）生育史 6、家庭健康史 了解家族遗传病、传染病、精神病史及家庭、环境等对目前健康状况需要的影响。 7、系统回顾回顾被评估者身体、心理、社会系统健康状态，以免遗漏重要信息。 （1）戈登功能性健康型态： 11种健康型态 （2）马斯洛（Maslow）需要层次论 自 我 实 现 社会 尊重与自尊的需要 爱与归属的需要 心理 安 全 的 需 要 生 理 需 要 生物 Maslow 需要层次论，其内在规律说明 生理需要是基本的，也是最重要的 各个层次逐次出现，但不排除几个层次需要同时出现 人类基本需要被满足的程度与健康或正比。 二、护理诊断护理诊断：是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士职责范围内，通过护理手段能解决。 1990年北美护理诊断协会的定义，为确立护理目标，制定护理措施提供依据。 1、医疗诊断与护理诊断的区别医疗诊断MD 护理诊断ND对 象对个体病理、生理变化的一种临床判断对个人、家庭、社区现在或潜在健康问题或生命过程反应的判断内 容描述的是一种疾病描述个体对健康问题的反应决策者医生护士围 范适用于个体疾病适用于个体、家庭、社区举 例冠心病舒适的改变：胸痛、恐惧2、护理诊断的分类方法 两种理论（提问、归纳） 人类反应型态（9种） 戈登功能性健康型态（11种） 3、护理诊断的构成 每个护理诊断基本由名称、定义、诊断依据、相关因素组成 名称：对个体健康状态概括性描述 所有护理诊断分三种类型 现在的护理诊断 有危险的护理诊断，有褥疮的危险与皮肤长期受压有关。 健康的护理诊断 母乳喂养有效 执行治疗方案有效 定义：对名称一种清晰，正确的表达，关以此与其他诊断作鉴别 例如：营养失调：低于（高于）机体需要量 排便异常：便秘/腹泻 诊断依据：相应的症状、体征以及病史，危险因素 相关因素：是为护理措施制定提出依据 例如：营养失调：低于机体需要量与慢性失血有关，表现为营养不良 4、护理诊断的陈述 三部分陈述 PES公式：多用于现存的护理诊断 Problem问题 Etionlogy原因 Signs/Symptons 症状/体征，包括各项检查结果 二部分陈述 PE公式/SE公式，多用于有危险诊断 一部分陈述 只有P，用于健康的护理诊断。母乳喂养有效、寻求健康行为 5、合作性问题（PC）： 【板书设计】一、健康史的内容主诉 现病史 既往健康史 药物过敏史成长发展史 家庭健康史 系统回顾（一般资料、生活习惯等）二、护理诊断【作业布置】目标检测：书P8-9 一、2,3 三【教学后记】 - 10 -重庆渝中职业教育中心 健康评估教案 第 4课时 教师 王欣【课 题】 第三章 常见症状评估 第一课时 发 热【备课时间】2010年8月【课 型】新授课【课 时】1 课时【目 标】了解发热的发病机制，掌握发热的概念及评估要点，学会对发热进行护理评估并做出护理诊断【重 点】对发热进行护理评估并做出护理诊断【难 点】对发热进行护理评估并做出护理诊断【教 法】讲授和提问等方法【教 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入：1、正常人的体温是多少？ 2、什么叫发热？新授：体温泛指机体温度，包括体表温度和体核温度。没有特殊说明，体温是指体表温度。因各种原因导致体温升高超过正常范围,称之为发热。即腋温超过37，口温超过37.2，肛温超过37.7。一、护理评估：提问：1.正常人体温及其生理性变化？ 2.发热的原因？(一）健康史1详细询问发热发生的原因、诱因，发热持续时间、次数、发热程度，是偶发还是持续，有无发热的规律。2发热机理的评估：致热原性发热：外源性致热原性发热 内源性致热原性发热非致热原性发热3发热原因的评估：感染性发热 感染性发热为发热的最主要原因。非感染性发热 引起发热的非感染因素主要有以下几种：无菌坏死物质;免疫性疾病;内分泌代谢疾病;体温调节功能障;皮肤散热障碍;自主神经功能紊乱.4发热程度的评估：以口测温度为标准，按发热高低可分为： 低热，37.3C38C 中等发热，38.1C39C 高热，39.1 C41C 超高热，41C以上。5常见热型的评估1）稽留热：持续高热，日差不超过1C。 2）驰张热：体温39C以上，日差2C。 3）间歇热：高热与正常体温反复交替出现。4）波状热：体温数小时逐渐上升达39C或以上，经过数天降至正常，持续数天后又开始发热，如此反复多次。5）不规则热：发热体温曲线无任何规则，是临床上最常见的一种热型提问：稽留热与弛张热热型最大的区别是什么?（二）身体状况1生命体征：观察发热发生时脉搏、呼吸、血压的变化；每隔2小时或4小时测一次体温、脉搏、呼吸、血压，必要时对脉搏、血压进行24小时动态观察。2发热过程的评估：一般发热过程分为三期，各期的临床特征如下：表3-1 发热过程的临床评估分期热代谢特点临床特点体温上升期产热大于散热体温升高皮肤苍白、无汗、疲乏，有时伴有寒颤。体温上升方式：骤升：是指体温在数小时内升至高峰渐升：是指体温在数小时内逐渐上升，数日内达高峰高热持续期产热与散热在较高水平上动态平衡,持续高热面色潮红、皮肤灼热、呼吸脉搏加快、口唇干燥、尿量减少、头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷，同时伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘体温下降期产热正常散热增多体温降低大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低，有时可出现脱水现象。体温下降的方式：骤降：是指体温在数小时或一昼夜内很快降至正常渐降：是指体温在数天内降至正常提问:为高热病人采取降温措施在哪一期最妥?3、发热伴随症状：发热伴寒战、肝脾肿大、皮肤黏膜出血、皮疹、昏迷（三）心理、社会反应（四）相关诊断检查二、护理诊断1体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍及自主神经功能紊乱有关。2营养失调：低于机体需要量，与发热所致高消耗及营养物质摄入不足有关。3体液不足：与发热病人体温下降时出汗过多和（或）摄入液体量不足有关。4口腔黏膜改变：与发热所致口腔黏膜干燥有关。5潜在并发症：意识障碍或惊厥，与高热或超高热有关。【板书设计】一、护理评估(一）健康史 （二）身体状况（三）心理、社会反应 （四）相关诊断检查二、护理诊断【作业布置】书面回答：发热的评估要点【教学后记】 - 14 -重庆渝中职业教育中心 健康评估教案 第 5课时 教师 王欣【课 题】 第三章 常见症状评估 第二课时 疼痛 水肿【备课时间】2010年8月【课 型】新授课【课 时】1 课时【目 标】了解疼痛水肿的发病机制，掌握疼痛水肿的概念及评估要点，学会对疼痛水肿进行护理评估并做出护理诊断【重 点】对疼痛水肿进行护理评估并做出护理诊断【难 点】对疼痛水肿进行护理评估并做出护理诊断【教 法】讲授和提问等方法【教 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入：复习回忆：请联系内脏神经的解剖生理特性说出内脏痛的特点？人体体液占人体体重的百分率是多少？新授：一、疼痛疼痛时机体受到伤害性刺激产生的一种主观性痛觉反应，是临床常见症状，病人就诊的主要原因（一）护理评估1、健康史详细询问疼痛发作特征：发生的病因和诱因、发作持续时间、次数、发作程度，疼痛发作性质；是偶发还是持续；有无发作规律。疼痛部位的评估：疼痛按发生部位及传导途径不同，分为：（1）皮肤痛（2）躯体痛（3）内脏痛（4）牵涉痛（5）假性痛：幻痛疼痛病因的评估：（1）头痛：发生于额、顶、颞及枕部的疼痛。常见原因：.颅脑病变：.颅外病变：（2）胸痛（3）腹痛疼痛诱因、加重或缓解因素的评估疼痛一般特点的评估：(1)疼痛时间：持续时间半年以内的疼痛称为急性疼痛，半年以上者称为慢性疼痛。(2)疼痛的规律性(3)疼痛性质与程度：疼痛性质可以为刺痛、胀痛、绞痛、酸痛、烧灼痛、刀割样痛、搏动性痛等；疼痛的程度可以为隐痛、钝痛或剧痛。2、身体状况生命体征：观察病人疼痛发生时有无脉搏、心率、呼吸、血压、体温的改变。必要时对脉搏、心率、血压进行24小时动态观察。全身反应：评估疼痛发作时有无阵发性眩晕，有无脸色、饮食、睡眠等情况的变化。剧痛时面色苍白、强迫体位，呼吸心率增快，血压升高或降低，甚至休克。疼痛伴随症状：头痛伴剧烈呕吐、脑膜刺激征提示颅脑病变；胸痛伴咳嗽、咳痰提示肺部病变；腹痛伴腹泻、里急后重提示结肠病变。不同部位疼痛的临床特点（1）头痛（2）胸痛（3）腹痛3、心理、社会反应4相关诊断检查（二）护理诊断1疼痛：头痛与颅内压增高，脑膜受到刺激有关；胸痛与壁层胸膜受到炎症刺激有关；心前区疼痛与心肌缺血缺氧有关；腹痛与腹肌痉挛、壁层腹膜受到炎症刺激有关。2焦虑：与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。3恐惧：与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。4潜在并发症：疼痛性休克。二、水肿过多液体潴留在人体组织间隙中，导致组织肿胀，称为水肿。(一)护理评估1、健康史1)评估引起水肿的主要因素有：钠与水潴留；毛细血管滤过压升高；毛细血管通透性增高；血浆胶体渗透压降低，如血浆白蛋白减少；淋巴回流受阻等。2)评估水肿发生相关因素:心、肾、消化系统疾病史，慢性消耗性疾病、妊娠高血压综合症，药物过敏或用激素等。2、身体评估全身性水肿（1）心源性水肿：主要见于右心功能衰竭所致体循环淤血。水肿的特点是水肿首先发生于身体下垂部位，称重力性水肿（2）肾源性水肿：主要见于各类肾脏疾病。大量蛋白尿导致白蛋白减少，血浆胶体渗透压降低以及肾性钠水潴留是肾源性水肿的主要原因。肾病综合征病人则可有“三高一低”表现（高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症）。水肿特点见表3-1表3-2 心源性水肿与肾源性水肿的特点比较评估要点心源性水肿肾源性水肿开始部位从足部开始，向上延及全身从眼睑、颜面部开始延及全身全身水肿发展迅速较缓慢水肿性质坚实，移动性较少较软，移动性大伴随表现伴有心衰体症：心脏增大、心脏杂音、肝脏大、肝颈静脉回流征阳性。伴有肾脏疾病其他症状：蛋白尿、血尿、管型尿、高血压、眼底改变。（3）肝源性水肿：见于肝硬化失代偿期。主要因门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液生成增加、继发性醛固酮和抗利尿激素增多所致。主要特点为腹水。（4）营养不良性水肿：主要特点是水肿上行性，出现前先有消瘦及体重下降等。（5）其他原因：内分泌因素；特发性水肿；药物因素也可发生水肿。局限性水肿液体局限性积聚于身体局部组织间隙，称为局限性水肿。评估水肿程度：（1）轻度：仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约5%。（2）中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复慢，体重增加10%以上。（3）重度：全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。水肿伴发症状评估水肿皮肤的状况：评估饮食、饮水和排泄情况：全身情况评估：3、心理、社会反应4、相关诊断检查（二）护理诊断1.活动无耐力：与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出现有关。2.体液过多：与右心功能不全所致体循环淤血，各种疾病导致水钠潴留、低蛋白血症等有关。3.皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险：与水肿引起皮肤组织、细胞营养障碍、局部皮肤抵抗力降低有关。4.焦虑：与引起水肿的原发疾病迁延、个体健康受到威胁有关。【板书设计】一、疼痛（一）护理评估 （二）护理诊断二、水肿（一）护理评估 （二）护理诊断【作业布置】书面回答：1、试述心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 2、什么叫头痛？头痛分为哪两种？【教学后记】 - 19 -重庆渝中职业教育中心 健康评估教案 第 6课时 教师 王欣【课 题】 第三章 常见症状评估 第三课时 咳嗽 咳痰 【备课时间】2010年8月【课 型】新授课【课 时】1 课时【目 标】熟悉咳嗽咳痰的概念，了解咳嗽咳痰症状发生的机理，学会对咳嗽咳痰进行护理评估并做出护理诊断【重 点】学会对咳嗽咳痰进行护理评估并做出护理诊断【难 点】学会对咳嗽咳痰进行护理评估并做出护理诊断，了解这些症状发生的机理【教 法】讲授和提问等方法【教 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入：1、上下呼吸道包括哪些结构？2、什么是肺通气、什么是肺换气？新授:咳嗽：是机体保护性反射动作。咳嗽频数则影响工作和休息，为病理性表现。咳痰：指呼吸道内病理性分泌物借助咳嗽动作而排出体外的状态。一、护理评估（一）健康史1评估咳嗽、咳痰的原因：（1）呼吸系统疾病；（2）胸膜疾病；（3）循环系统疾病（4）中枢神经因素2、发病机制（二）身体状况1咳嗽的性质2咳嗽发生时间3咳嗽的音色4.痰的性状和量：每日痰量超过100ml为大量痰5.咳嗽与咳痰的身体反应6.伴随症状：咳嗽伴发热、胸痛、呼吸困难、咯血、哮鸣音等。（三）心理、社会反应（四）相关诊断检查二、护理诊断 1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关。 2.活动无耐力：与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关。 3.睡眠形态紊乱：睡眠剥夺，与夜间频繁咳嗽有关。 4.知识缺乏：缺乏对疾病发作的预防及吸烟有害健康方面的知识。 5.潜在并发症：自发性气胸。【板书设计】一、护理评估（一）健康史 （二）身体状况（三）心理、社会反应 （四）相关诊断检查二、护理诊断【作业布置】目标检测：书P16 一、二【教学后记】 - 21 -重庆渝中职业教育中心 健康评估教案 第 7课时 教师 王欣【课 题】 第三章 常见症状评估 第三课时 咯 血 【备课时间】2010年8月【课 型】新授课【课 时】1 课时【目 标】熟悉咯血的概念，了解咯血症状发生的机理，学会对咯血进行护理评估并做出护理诊断【重 点】学会对咯血进行护理评估并做出护理诊断【难 点】学会对咯血进行护理评估并做出护理诊断，了解该症状发生的机理【教 法】讲授和提问等方法【教 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入：电影或者电视剧里面，我们经常看见一些久咳的人最后咳出一滩血的时候，那究竟这是一种什么病理症状？我们应该做怎么的护理评估并做出护理诊断呢？下面我们就一起来学习这一节的内容。新授：咯血：指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。一、护理评估（一）健康史1.评估咯血的原因：（1）支气管疾病；（2）肺部疾病；（3）心血管疾病；（4）其他原因：急性传染病、血液病、风湿病、肺出血、肾炎综合征等可致咯血。2.评估咯血年龄特征：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。40岁以上有长期吸烟史的咯血者，除见于慢性支气管炎外，应警惕支气管肺癌的发生。（二）身体状况1.咯血临床表现：少量咯血为痰中带血；急性中等量以上咯血，病人咯血多为鲜红色，伴泡沫或痰液呈碱性；短时间内反复大量咯血可发生窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等严重并发症。2.咯血量的评估：咯血量24小时在100ml以内为小量咯血；24小时达100500ml为中等量咯血；24小时在500ml以上，或一次咯血量在300ml以上，或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血。大量咯血主要见于支气管扩张症、慢性纤维空洞型肺结核病人。3.评估血液的来源：经口排出的血还可来自口腔或鼻咽部，明确咯血前，应对口腔及鼻咽部做仔细检查。消化道出血引起的呕血与咯血容易混淆，要注意鉴别表 咯血与呕血的特点比较评估要点咯血呕血病因支气管扩张症、原发性支气管肺癌、肺结核、肺炎、风心病等消化性溃疡、急性胃粘膜受损、肝硬化、胃癌等出血前驱症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心呕吐出血方式咯出呕出血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液血液颜色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红酸碱反应碱性酸性黑粪无，如咽下可有有，可为柏油样便，呕血停止后可持续数日出血后痰液性状常有血痰数日无血痰3.伴随症状：咯血伴发热、胸痛、脓痰、皮肤黏膜出血、杵状指（趾）等。4、咯血并发症的评估：大咯血病人常见并发症有;（1）窒息 （2）失血性休克（3）肺不张 （4）继发感染（三）心理、社会反应（四）相关诊断检查二、护理诊断1.有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。2.有循环血量不足的危险：与大量咯血所致循环障碍有关。3.有感染的危险：与血液潴留在支气管有关。4.焦虑：与反复咯血久治不愈或对检查结果感到不安有关。5.恐惧：与大量咯血或咯血不止有关。6.体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有关。7.潜在并发症：休克。【板书设计】一、护理评估（一）健康史 （二）身体状况 咯血与呕血的特点比较（三）心理、社会反应 （四）相关诊断检查二、护理诊断【作业布置】目标检测：试述咯血与呕血的鉴别【教学后记】 - 24 -重庆渝中职业教育中心 健康评估教案 第 8课时 教师 王欣【课 题】 第三章 常见症状评估 第三课时 呼吸困难 发绀【备课时间】2010年8月【课 型】新授课【课 时】1 课时【目 标】熟悉呼吸困难、发绀的概念，了解呼吸困难、发绀症状发生的机理，学会对呼吸困难、发绀进行护理评估并做出护理诊断【重 点】学会对呼吸困难、发绀进行护理评估并做出护理诊断【难 点】学会对呼吸困难、发绀进行护理评估并做出护理诊断，了解该症状发生的机理【教 法】讲授和提问等方法【教 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入：1、什么是呼吸？2、呼吸包括哪几个方面？新授：一、呼吸困难指病人主观上感觉空气不足、呼吸费力；客观上有呼吸频率、节律及呼吸深度的改变。表现为用力呼吸、张口抬肩，严重者出现鼻翼煸动、发绀、端坐呼吸。（一）护理评估1、健康史评估呼吸困难的原因：（1）呼吸系统疾病（2）循环系统疾病：如各种原因引起的心功能不全。（3）中毒：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、一氧化碳中毒、吗啡或巴比妥类药物中毒等。（4）血液病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白血症。（5）神经精神因素：如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎、癔病等。2、身体状况肺源性呼吸困难临床特点：（1）吸气性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难心源性呼吸困难临床特点（1）左心功能不全：由于肺淤血所致。呼吸困难为最早症状，首先出现劳力性呼吸困难，继而出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸困难。（2）右心功能不全：由于体循环淤血所致。中毒性呼吸困难临床特点：酸中毒大呼吸、潮式呼吸或间停呼吸。血源性呼吸困难临床特点神经精神源性呼吸困难临床特点评估呼吸困难严重程度：轻度呼吸困难；中度呼吸困难；重度呼吸困难。呼吸困难发生速度和持续时间。伴随症状：呼吸困难伴发热、胸痛、昏迷等。3、心理、社会反应4、相关诊断检查（二）护理诊断1.气体交换受损：与肺气肿引起肺顺应性降低、呼吸肌衰竭、气道分泌物过多，不能维持自主呼吸有关；与心肺功能不全所致肺淤血有关。2低效性呼吸形态：与肺扩展能力下降有关，与心肺功能不全缺氧有关，与有效呼吸面积减少有关。与肺部疾病所致肺通气、肺换气、肺泡弥散功能障碍有关。3. 清理呼吸道无效：与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关。4活动无耐力：与呼吸困难致机体缺氧有关。5.语言沟通障碍：与脑组织缺氧、二氧化碳潴留致神志不清有关；与气管插管或气管切开导致语言表达困难有关。6营养失调,低于机体需要量：与心肺功能不全机体缺氧、胃肠道淤血而致食欲下降有关。二、发绀紫绀也称发绀，主要由于血液中还原血红蛋白（HHb）增高（50g/L），引起皮肤、黏膜呈弥漫性青紫色表现称为紫绀。（一）护理评估1、健康史评估发绀发生的一般资料评估发绀发生的相关资料2、身体状况血中脱氧血红蛋白（HHb）增多（1）中心性发绀：a肺性发绀b心性混血性发绀（2）周围性发绀：a静脉淤血、组织耗氧量增加引起 b动脉缺血。特点：发绀常出现于肢体下垂处和末稍处，如颜面、耳垂、肢端。常有局部体温降低，皮肤发凉，按摩和加温发绀消退。（3）混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存。异常血红蛋白血症：（1）高铁血红蛋白血症（2）硫化血红蛋白血症。发绀伴随症状：发绀伴呼吸困难、意识障碍等。3、心理、社会反应4、相关诊断检查（二）护理诊断1.活动无耐力：与心肺功能不全、氧的供需失衡有关；与缺氧引起能量代谢障碍有关。2.感知改变、定向障碍、记忆力障碍、思维能力改变等：与代谢、供氧过程障碍有关。3.气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关。4低效性呼吸形态：与肺部疾病所致肺通气、肺换气、肺泡弥散功能障碍有关。【板书设计】一、呼吸困难(一)护理评估1健康史 2身体状况 3心理、社会反应 4相关诊断检查(二)护理诊断二、发绀(一)护理评估1健康史 2身体状况 3心理、社会反应 4相关诊断检查(二)护理诊断【作业布置】目标检测：书P20 一、四 书P22 一、二【教学后记】 - 28 -重庆渝中职业教育中心 健康评估教案 第 9课时 教师 王欣【课 题】 第三章 常见症状评估 第四课时 腹泻、便秘【备课时间】2010年9月【课 型】新授课【课 时】1 课时【目 标】熟悉腹泻便秘的概念，了解腹泻便秘的发生机制，学会进行护理评估方法并做出护理诊断【重 点】学会对腹泻便秘进行护理评估并做出护理诊断【难 点】学会对腹泻便秘进行护理评估并做出护理诊断，了解该症状发生的机理【教 法】讲授和提问等方法【教 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入：小肠、大肠的生理功能有哪些？新授：一、腹泻腹泻（diarrhea）指大便水分及排便次数较平时增加，且粪质稀薄，不成形，并含有末消化的食物、黏液、脓血等异常成分。护理评估（一）健康史1详细询问腹泻发生的特征：发生的诱因、次数，腹泻程度、粪便性质；有无发作规律。（1）急性腹泻；（2）慢性腹泻；。2腹泻病因的评估 ：临床几种类型：（1）渗出性腹泻；（2）高渗性（渗透性）腹泻；（3）分泌性腹泻；（4）吸收不良性腹泻；（5）肠蠕动增强性腹泻等。3评估粪便的量及性状：4评估粪便的颜色：米泔水样便、果酱样便、黏液血便、脓血便。（二）身体状况1生命体征：2全身反应：3. 评估呕吐伴随症状：腹泻伴发热、里急后重、腹痛、腹部包块、显著消瘦者等。（三）心理、社会反应（四）相关诊断检查护理诊断1.营养失调：低于机体需要量，与长期慢性腹泻营养吸收障癌碍有关。2.体液不足或有体液不足的危险：与腹泻丢失体液过多有关。3.有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多及排泄物刺激有关。4.焦虑：与慢性腹泻迁延不愈或便血有关。二、便秘便秘（constipation）指排便次数减少，每23天或更长时间排便一次，无规律性，粪质少且干硬，常伴有排便困难感。护理评估（一）健康史1详细询问便秘发生的特征：发生的诱因、便秘程度、粪便性质；有无便秘与腹泻交替发作的规律。既往排便习惯：排便间隔时间、排便规律、粪便性状，有无排便困难等。2便秘病因的评估 临床将便秘分为以下几种类型：（1）结肠性便秘：驰缓性便秘、痉挛性便秘、梗阻性便秘（2）直肠性便秘：排便反射减弱、直肠或肛门病变等。3便秘的临床特点：病人主要表现；病人全身反应；腹部表现；肛门情况等。4.评估粪便性状：粪便干硬程度、表面是否带血等。（二）身体状况1便秘身体反应2便秘全身反应3.伴随症状：便秘伴腹痛或与腹泻交替出现；伴消瘦、贫血、粪便变形、粪便表面带血等；伴急性腹痛、腹胀、呕吐或腹部肿块等。（三）心理、社会反应（四）相关诊断检查护理诊断1.便秘：结肠性便秘，与食物中缺乏纤维素和水分有关；与排便反射和排便动力减弱有关。2营养失调：低于机体需要量，与便秘引起食欲不振有关。3.疼痛：与机械性肠梗阻有关；与排便困难所致的平滑肌痉挛有关。4.组织完整性受损/有组织完整性受损的危险性：与粪便过于干硬有关。5.知识缺乏：缺乏保持定时排便及预防便秘的有关知识。【板书设计】一、呼吸困难护理评估（健康史、身体状况、心理社会反应、相关诊断检查）护理诊断二、发绀护理评估（健康史、身体状况、心理社会反应、相关诊断检查）护理诊断【作业布置】目标检测：书P29 一、二【教学后记】 - 31 -重庆渝中职业教育中心 健康评估教案 第10课时 教师 王欣【课 题】 第三章 常见症状评估 第五课时 恶心、呕吐、呕血、便血【备课时间】2010年9月【课 型】新授课【课 时】1 课时【目 标】了解恶心呕吐等症状的概念，熟悉恶心呕吐等症状发生机制，区分呕吐与呕血，黑便与便血的临床特点【重 点】呕吐与呕血，黑便与便血的不同，对症状进行评估和护理诊断【难 点】学会对呕吐等症状进行护理评估并做出护理诊断，了解该症状发生的机理【教 法】讲授和提问等方法【教 具】多媒体，投影仪等【教学过程】导入：1、上消化道的分界及解剖结构？2、消化系统的生理功能？新授：一、恶心与呕吐恶心（nausea）是一种紧迫欲吐的胃内不适感,常为呕吐前兆表现。呕吐（vomiting）是由于胃的反射性强力收缩，迫使胃内容物或部分小肠内容物经口排出体外。护理评估（一）健康史1详细询问恶心、呕吐发生特征：发生的诱因、发作时间、次数，发作程度、发作性质。2呕吐病因的评估：（1）反射性呕吐（2