支气管哮喘从肾论治的中医药研究进展.doc

【关键词】 支气管哮喘；从肾论治；中医药疗法摘 要：根据近年来国内文献对肾与支气管哮喘关系的研究，对肾虚与哮喘的中医药论治进行了综述，并指出了研究中存在的问题。关键词：支气管哮喘；从肾论治；中医药疗法支气管哮喘（简称哮喘），是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性,并可引起气道缩窄、气流受阻及呼吸道症状，存在多变性、可逆性气道阻塞1。随着现代医学对哮喘病理研究的不断深入,有的学者提出:哮喘的宿根与气道的高反应性有关,认为肾亏为哮喘病的宿根，从而揭示了肾虚与哮喘的现代联系2。近年来在补肾法的中医药实验研究、理论探讨、临床研究等诸方面均取得了丰硕成果和可喜进展，肾虚与哮喘的联系已得到了充分的证实，补肾法已不囿于“急则治其标、缓则治其本”的传统原则，而广泛运用于哮喘的各期，为中医治疗本病特别是远期防治方面展示了广阔的前景3。另外，也不可忽略肾实证与哮喘发病的联系。本文就近年来哮喘与肾相关性的中医药论治作一综述。 1 肾与哮喘关系的传统认识 1.1 肾虚与哮喘关系的认识中医学认为哮喘是由于脏腑亏虚、宿痰伏留、外邪引发所致的本虚标实之证，而肾为脏腑之本，肾虚乃哮喘发作的根本。肾虚，气不摄纳，肺气不 努力的方向，促使他们积极向上；对优等生采用竞争性评价，坚持高标准、严要求，促使他们更加严谨、谦虚，不断超越自己。为了反映不同层次学生的学习成果，充分发挥考试的评价功能、导向功能和激励功能，评估测试分层是不可缺的一环。如在考试环节，在试题分布上均应根据教学目标层次分为 、 、 层次,即基础题、提高题和综合题。分值分别是70分、20分和10分。前面的70分是基础题，难度降低，让 层学生获得成功的喜悦，从而产生成就感；20分的提高题可让层学生经历“跳一跳摘果子”的感受；10分的综合题可让 层学生充分发挥他们的聪明才智。分层测试面向全体，特别是提高了差生学好中医的信心，激励他们不断进步，以达到学生成绩普遍提高的目的。或可探索同一试卷，不同评价标准的方法。这样一来，各层次的学生都有90分、100分的情况出现，这是他们（尤其是层学生）以前学习中从未有过的，它的激励作用非同小可，这样会使全体学生都能体会到成功的喜悦，让学生带着愉快的心情，积极自主地参与后续的学习活动。 5 动态分层根据形成性评价结果，对少数不能达到目标的学生及时采取补救措施，帮助其排除障碍，不使问题积累；对分层班级中的学生不能固定化，若有必要，及时调整，允许层间流动，实现动态管理。总之，实施分层教学模式，符合孔子提出的“有教无类”因材施教的教育思想，其精髓就是育人要“深其深，浅其浅，益其益，尊其尊”，改变以往教学中，教师统一计划、统一模式、统一管理、统一要求的“一刀切”、“一锅煮”教学方法，照顾学生的个体差异，真正因材施教，既有利于促进学生主体性发展，有利于所有学生都学有所成，又有利于教师全面能力的提升，在有限的教学时间内，达到教学效果最优化，以期全面提升教育质量。降，气不归根，阴阳不相顺接，发为哮喘；或肾阳虚衰，气化不行，水失蒸化，聚液成痰，复为诱因触发哮喘；肾阴虚损，虚火上炎，炼液成痰，伏留于肺，触发哮喘；肾为先天之本，主生殖，父母哮喘，其肾必虚，所藏之精亦虚，传及子女，则子女先天不足，肾精亦虚，易发哮喘4。柯新桥5认为支气管哮喘无论何期，肾虚（尤其是肾阳虚）是本病最根本的病理机制，肾阳乃机体阳气之根，总司气化，又可摄纳肺所吸入之清气，若阳虚则温化失常，脾肺水津不布，继而化痰生饮，伏留于体内，遇感而诱发哮喘。临证治疗时，即使痰浊内盛，哮喘严重，亦可适当选用益肾温阳纳气之品，以提高临床疗效。周兆山等6认为哮喘患者因其肾精不足，肾气亏虚，气化无力，影响了足太阳膀胱经产生和输布阳气于肌表的功能，使卫表不固，外邪内侵于肺，肺失宣降则发为哮喘。王伟等7认为哮喘的病因病机为宿痰内伏，屡感外邪，引动伏饮，痰气胶结，闭塞气道，肺气上逆，引发哮喘；哮喘的反复发作，迁延不愈，日久损伤正气，脏腑功能失调，痰浊、瘀血交阻，病情由实转虚，由肺及肾，虚实夹杂，缠绵难愈。欧广生8认为哮喘的病理关键在于肾虚血瘀，由于肾气不足，则外不能鼓舞卫阳抗御外邪，内不能助肺气以朝百脉，从而导致外邪袭肺，肺络淤阻，气不归根而成胶固之疾。素问?痹论谓:“病久入络，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”说明病久入络，痰瘀互结也是支气管哮喘的重要病机。 1.2 肾实证与哮喘关系的认识朱倩等9 从大量的中医文献着手，结合现代疾病的特点，阐述了肾实证的客观存在，分析了支气管哮喘临床表现与中医肾实证的密切联系，指出肾热壅肺是支气管哮喘的一个主要证型，从而选择了按泻肾法治疗支气管哮喘的治疗方法。 2 从肾辨证论治 2.1 肾虚证 2.1.1 肾阳虚型柯新桥5自拟补肾防哮丸(补骨脂、淫羊藿、巴戟天、熟地黄、山茱萸、菟丝子、白术各30 g，黄芪、当归各60 g，五味子、附片各15 g，法半夏、胆南星各20 g，胎盘1具)用于临床，治疗肾阳虚哮喘患者，有效率在82 %95 %之间。柯氏认为，急性发作期运用益肾温阳纳气之品，能明显提高哮喘的临床疗效，而缓解期采用补肾为主的治法，对于预防本病的反复发作或进行性加重更具有重要意义。倪伟等10观察175例轻、中度缓解期哮喘患者的白细胞介素-5(IL5)、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)，分别测定肾阳虚组和非肾阳虚组血清IL5和ECP含量，IL5采用双抗体夹心ELISA法，ECP采用荧光酶标法全自动检测。结果：肾阳虚哮喘患者外周血中IL5和ECP明显高于非肾阳虚哮喘患者，气道变应性炎症依然存在，在175例患者中124例符合肾阳虚表现，达70.86 %，说明肾阳亏虚是缓解期哮喘的主要病机。 2.1.2 肾阴阳俱虚型张衍国11用自拟的黑稔根汤(黑稔根、麻黄、金银花、桔梗、紫河车、蛤蚧、地龙、过江龙、白术、半夏、太子参、五味子等)加减，治疗肾虚型哮喘患者43例，本型患者年龄偏大，若脾肾阳虚明显者加补骨脂、淫羊藿、干姜、仙茅；若肾阴虚明显者加麦冬、龟板胶、女贞子等。疗程为3月，停药后， 每隔半年回访1次。结果：有效率为95.73 %。杨继兵等12用理肺补肾汤治疗支气管哮喘50例，与用西药博利康尼治疗哮喘30例作对照，治疗组予理肺补肾汤（麻黄6 g、杏仁8 g、紫苏子8 g、葶苈子8 g、地龙10 g、浙贝母8 g、川芎10 g、山药20 g、淫羊藿15 g），肾阳虚加附子、补骨脂、巴戟天，肾阴虚加生地黄、天冬、麦冬、山茱萸等。结果：治疗组50例中，临床控制16例，显效20例，好转8例，总有效率为88 %。 2.1.3 肾气虚型李容娟13采用自拟固肾纳气汤熟地黄20 g、拌砂仁(打)5 g、山茱萸12 g、茯苓20 g、淮山药20 g、牡丹皮10 g、地龙10 g、泽泻12 g、五味子6 g、炙麻黄6 g、沉香粉2 g(冲服)加减，治疗42例辨证属于肾气虚型哮喘缓解期患者，每日1剂，连服2月。结果：治愈28例，显效10例，好转2例，无效2例，总有效率95.2 %。 王新美14用宣肺温肾法治疗160例除热喘外的发作期哮喘患儿，治疗组、对照组各80例。基本方：炙麻黄25 g、杏仁泥510 g、炒苏子36 g、法半夏510 g、五味子35 g、莱菔子510 g、地龙510 g、细辛13 g、甘草3 g。治疗组在上方的基础上加用温肾摄纳之药（制附子35 g、补骨脂510 g、核桃仁10 g），对照组只予基本方。结果:治疗组显效29例，有效41例，无效10例，总有效率87.5 %。从而提出“治喘就须顾肾”，而不必拘泥于缓解期方可补肾的观点。黎经兰15用补肾纳气法治疗小儿支气管哮喘38例。基本方:熟地黄10 g、茯苓10 g、五味子6 g、山茱萸8 g、核桃仁15 g、淮山药12 g、枸杞子10 g、补骨脂8 g、蛤蚧1对，随证加减，并随年龄增减药量，每天1剂， 15 d为1个疗程。结果：临床控制19例，显效16例，无效3例，总有效率92 %。 2.1.4 肾气虚兼肺气虚型张锦珠等16用自拟补肺益肾汤治疗慢性支气管哮喘辨证属肺肾气虚者32例。组方：党参、黄芪、麦冬、茯苓、生地黄、泽泻、牡丹皮各20 g，甘草、紫草、法半夏各15 g，五味子、浙贝母、蝉蜕、防风各10 g。临证加减，每日1剂，连服30剂为1个疗程。结果：显效27例，有效3例，无效2例，总有效率94 %。殷莉波17用自拟补肾益肺汤防治支气管哮喘42例。组方:生地黄、熟地黄各15 g，淮山药10 g，山茱萸10 g，黄芪30 g，党参25 g，淫羊藿15 g，陈皮6 g，生甘草6 g。遇感冒发热、湿热腹泻者忌服。结果：临床治愈6例(占14.3 %)，显效22例(占52.4 %)，有效9例(占21.4 %)，无效5例(占11.9 %)，有效率88.1 %。 2.1.5 肾阳虚兼痰瘀型王鸿儒18用自拟温阳利气平喘汤治疗支气管哮喘。组方:麻黄、杏仁、厚朴、葶苈子、地龙、款冬花、川芎、补骨脂、淫羊藿，随证加减，分别治疗里寒重咳喘、痰湿重咳喘、瘀血重咳喘者，临床取得了满意的疗效。从而认为温阳药能解除气道平滑肌痉挛，增加抵抗力，减少气道炎症，改善气道阻塞，达到平喘的目的，涤痰祛瘀能直接疏通气道壅塞及血脉瘀痹，对缓解支气管痉挛、改善缺氧有显著疗效。 2.1.6 肾虚痰热型王伟等7用清肺纳肾平喘汤治疗30例支气管哮喘急性发作期患者，辨证属肾虚痰热型。将60例患者随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组采用中西医结合治疗，在与对照组相同的西药治疗基础上采用自拟清肺纳肾平喘方药（炙麻黄12 g、生石膏30 g、地龙10 g、白果10 g、杏仁12 g、半夏10 g、黄芩12 g、鱼腥草30 g、丹参15 g、补骨脂12 g、淫羊藿12 g、甘草6 g），连服7 d；对照组采用单纯西药治疗，用抗气道炎症、抗感染、化痰平喘等方法对症处理，连用7 d。结果：治疗组临床控制7例，显效11例，有效10例，无效2例，总有效率93.3 %。对照组临床控制4例，显效6例，有效12例，无效8例，总有效率73.3 %。 2.2 肾实证朱倩等9用清热泻肾平哮方号和号，先后治疗支气管哮喘患者辨证属肾实证者18例。方法：18例患者在发作期口服清热泻肾平哮方号（丹参30 g、玄参30 g、石菖蒲10 g、泽泻10 g、猪苓10 g、茯苓10 g、知母10 g、黄柏15 g、琥珀15 g、细辛6 g、车前子10 g、苦茗10 g，水煎服）。结果：临床控制5例，占27.8 %；显效10例，占55.5%；好转3例，占18 %。肺功能检试FEV或PEFR增值30 %者占71 %，增值10 %30 %，占11 %。而后18例患者在缓解期继续口服清热泻肾平哮方号（丹参15 g、玄参10 g、石菖蒲15 g、泽泻15 g、猪苓10 g、茯苓10 g、知母10 g、黄柏10 g、威灵仙10 g、黄芪30 g,水煎服），持续1年，不需任何平喘药物，保持无症状者3例，占16 %;偶用平喘药而缓解喘息者12例，占66.6 %，缓解期延长，发作次数减少，时常仍需服药物者3例，占16 %。有条件的患者一年中定期查肺功能，其中FEV/vc %正常者3例，占16 %；比值轻度低于正常者3例,占63 %。 3 实验研究许建华等19研究补肾定喘汤（鹿角片15 g、肉苁蓉12 g、巴戟天10 g、鹅管石15 g、熟地黄12 g、山药12 g、山茱萸10 g、茯苓15 g、牡丹皮6 g、泽泻10 g、熟附片6 g、肉桂3 g）在防治支气管哮喘中的可能机制。方法：用卵蛋白致敏SD大鼠的方法建立哮喘模型，随机分为模型组、必可酮组、补肾定喘汤组，采用放射性配基竞争结合分析法测定肺组织糖皮质激素受体(GR)；用放射免疫分析法测定血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)和皮质酮。结果:哮喘大鼠肺组织GR显著升高(P0.01)，血浆ACTH显著下降(P0.01)，血浆皮质酮显著降低(P0.01)，补肾定喘汤能使肺组织过高的GR水平下降(P0.05)，可显著升高血浆ACTH和皮质酮水平(P0.01)。实验结果表明，补肾定喘汤具有兴奋垂体肾上腺皮质系统，调节过高的肺组织GR水平的作用，临床用于支气管哮喘的预防及治疗，具有阴阳双补之功用，而更侧重于补阳。赵学军等20研究温肾咳喘片(由蛇床子、厚朴的CO2超临界提取物和甘草水煎、醇沉物组成的中药复合制剂 )对L9(34)正交设计进行的豚鼠引喘法试验，3种提取物的最佳配比为厚朴蛇床子甘草提取物为433，用于小白鼠氨水引咳实验温肾咳喘片小鼠祛痰试验、豚鼠过敏性哮喘的保护作用(引喘法)、卵白蛋白气雾吸入致喘豚鼠的影响、大鼠肺溢流法。实验结果证实，由该比例组方的温肾咳喘片具有延长氨水致咳小鼠的引咳潜伏期及3 min内咳嗽次数，增加小鼠气管段酚红排泌量，延长组胺乙酰胆碱致敏豚鼠的引喘潜伏期，延长卵白蛋白致喘豚鼠抽搐潜伏期，减少卵白蛋白致敏麻醉大鼠的肺溢流量。从而证实温肾咳喘片具有温肾调中、止咳、平喘之功效，对于肾不纳气、肺气上逆的咳嗽、哮喘等病证的治疗具有显著的疗效。 4 结语大量临床观察和实验研究证实，肾与支气管哮喘的发生发展、预后转归有着密切的联系，肾虚成为哮喘的根本，已经不再局限于缓解期，发作期依然存在，但也不可忽略肾实证的存在。近年来的临床研究，观察了较多肾虚与哮喘症状表现，辨证出许多相关证型，研制出许多治疗肾和哮喘有关的中药，丰富了临床用药，为以后肾与哮喘的进一步研究提供了可靠的依据。但也存在不足，临床研究尚未遵循严格的科学依据，缺乏对照组的设立及统计数字的精确分析，辨证分型尚欠明确。另外，缺少对动物实验模型的研究，大多数都围绕在临床观察的研究中。今后应该多从动物实验着手，研究药物对哮喘动物模型的作用，阐明药物对哮喘与肾关系机理，为临床哮喘防治提供可靠的理论和实验依据。遵照循证医学的规律，合理地设计对照组，对于没有取得令人信服疗效的处方或单味药匆忙进行作用机制的研究是不可取的21。 参考文献： 1陈爱欢,钟南山.支气管哮喘的诊治进展J.中国实用内科杂志，1999,19（5）：263. 2杨敏.哮喘发病机理及补肾法的临证应用探微J.中医药学刊，2001,19（4）：321. 3钱丽萍.补肾法治疗支气管哮喘的研究概况J.时珍国医国药，2005,16（3）：268. 4宋康,石亚洁,夏永良.支气管哮喘与肾虚本质相关性的理论探讨J.中医药学刊，2005,23（7）：1183. 5柯新桥.补肾防喘述要J.湖北中医杂志，1997,19（6）：3-5. 6周兆山,王燕青.哮喘缓解期从肾虚体质辨证J.中医研究， 2005,18（9）:22-24. 7王伟,张燕萍,苗青，等.清肺纳肾平喘汤治疗支气管哮喘临床疗效观察J.中国临床医生，2003,31（12）：30. 8欧广生.仙露喘哮康胶囊治疗支气管哮喘50例临床观察J.湖南中医杂志,1996,12(3):12. 9朱倩,刘士敬.泻肾法在治疗支气管哮喘中的运用J.光明中医杂志 ，1996，（6）：17-19. 10倪伟,于素霞,王宏长，等