齐河县中医院患者安全管理质量检查标准.doc

齐河县中医院患者安全管理质量检查标准（100分）科室： 督导时间： 督导人： 得分： 被检查科室签字：项目分值检查内容及标准检查及扣分方法扣分及扣分原因一、 落实患者安全10大项目5分51. 检查安全目标培训和运行情况，查培训、制度在护理措施中的体现。2. 设有护理安全检查登记本。3. 各类安全标识清晰，按要求悬挂和粘贴。4. 有健全的各种安全管理制度，如防跌倒、防坠床、防烫伤、防走失、防误吸等，病区护士长、责任组长负责检查病区各种安全措施的落实情况，挖掘潜在的安全隐患，把相关情况登记在病区“安全检查登记本”，并提出相应的整改措施，持续质量改进。5. 护士长定期组织科室的安全管理讨论、分析存在的安全问题，制定相应的改进措施，将情况书面向护理部汇报。1. 床边核查护理组长安全措施落实情况。实施未落实扣1分。2. 提问一名护士专科护理安全目标。提问答不出扣1分。3. 检查是否建立各种安全管理制度，并定期进行更新。病区无安全管理制度扣5分。4. 检查病区的安全管理是否到位，各项安全管理措施是否落实，是否进行持续改进。安全检查登记本无登记安全隐患和相应的整改措施扣1分。二、 执行查对制度10分101. 医嘱双人核对无误方可执行。2. 落实床边查对制度。3. 服药、注射、输液、输血、治疗严格执行“三查九对”（加性别、有效期）制度。查病区查对制度落实情况。未落实服药、注射、输液、治疗床边查对制度扣2分/项。三、 执行交接班制度5分51. 建立并落实交接班制度。2. 护士长及责任组长主持早上交接班、危重患者交接班、重大及特殊手术交接班等工作。3. 下级护士在上级护士指导下开展工作。查病区交接班制度，查护士是否熟悉交接班内容。查病区危重患者及重大特殊手术患者交接班制度及交接班重点不突出内容不清晰扣1分/项。漏交接班扣5分。四、 有效的沟通3分31. 建立并落实急救情况下口头医嘱执行程序。2. 医护对病情掌握到位，信息沟通有序，配合默契。1. 有无落实口头医嘱执行程序。无落实急救情况下口头医嘱执行程序扣1分。2.查看医护沟通情况。医护未有效沟通扣0.5分/人次。五、 防范与减少跌倒与坠床等不良事件的发生8分81、落实患者告知制度。有约束患者风险评估表。对儿童、老年人、痴呆、孕妇等运动不便及残疾的患者主动告知坠床跌倒的危险。2.有专科跌倒防范措施并落实。3.统一使用规范的跌倒护理单。根据评估表挂“防跌倒”警示牌。1.有无相关告知制度、风险评估及落实。有无跌倒防范措施及使用跌到护理单。跌倒措施不完善扣1分。2.有无悬挂“防跌倒”警示牌。无挂“防跌倒”警示牌扣0.5分。3.提问护士能说出主要的防范措施。询问患者是否掌握防范措施。护士、患者不知道防跌倒措施扣0.5分；护士风险评估告知不到位扣1分。六、防误吸5分51.对洼田饮水试验为2级以上的患者统一进行规范的吞咽进食风险评估。根据评估结果决定患者进食方式。2.根据进食方式指导家属及患者进食注意事项，落实相关防误吸的护理措施。3.护理人员掌握鼻饲的注意事项，并告知患者家属及陪护不能自行口进食或喂食。1.1.护士是否掌握对洼田饮水试验的方法。2.对洼田饮水试验为2级以上的患者有无进行规范的吞咽进食风险评估。3.检查措施有无落实：护士能说出防误吸的护理措施及掌握鼻饲的注意事项，患者及陪护掌握防误吸的护理措施。防误吸措施未落实扣1分；答不出问题扣0.5分。七、防烫伤3分31. 各病区有使用热疗（如热水袋、神灯、艾灸、足浴等）告知程序。2. 有全面评估患者有无感觉迟钝、障碍。特别是有肢体感觉障碍疾病的患者（如糖尿病、截瘫、中风等），要对患者及家属告知使用的风险及注意事项。3. 落实防烫伤护理措施并有应急预案，各项热疗式护理操作必须严格按照操作规程进行并掌握注意事项。4. 定期检查各种治疗仪器的安全性并有登记。1.各病区有无告知程序。无告知程序扣1分。2.有无全面评估患者的感觉情况。3.对需要热疗的患者护士有无指导防烫伤护理措施，护士能说出各种热源性治疗的注意事项。主管护士不清楚患者肢体感觉情况扣1分；答不出注意事项扣0.5分。4.有无定期检查各治疗性安全器具的安全性并登记。八、防脱管8分81. 对留置管道有高风险脱管的患者有无进行管道风险评估。2. 各种不同的管道有明显的标识。3. 落实防脱管护理措施并有护理记录。4. 班班交接、检查管道固定在位情况。1. 有无进行管道护理的风险评估。无管道护理风险评估单扣1分。2. 有无落实防脱管护理措施。提问护士能说出防脱管护理措施。无落实防脱管护理措施扣2分，护士回答不全面扣1分。3. 无标识扣2分。4. 无做好交接班扣2分。九、用药安全10分101. 病区内药物分类放置，非静脉药物有明显标识。2. 护士掌握病区常用药物及急救药物的用法用量，掌握各药物的配伍禁忌，落实药物使用后的不良反应的观察制度和程序。3. 急救药品用后及时补充。4. 制定及落实流程性强的化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用流程、查对制度。1. 非静脉药物有明显标识。无非静脉标识扣2分。2. 护士是否掌握常用药物的用药安全及急救药物的用法用量及配伍禁忌。提问用药相关知识答不出扣2分。3. 急救药品用后有无及时补充。急救药品未及时补充扣2分。4. 检查特殊药物相关流程及落实情况。特殊药物无使用流程扣1分。十、输液安全8分81. 正确执行输液操作流程。2. 高危药物，如去甲肾上腺素等血管活性药物、高浓度补钾、高渗溶液等药物禁止从外周静脉输入，尽可能从中心静脉导管输入。如患者拒绝则应告知患者相关风险并签名。3. 使用高危药物应挂“防外渗”安全警示标识，有防药物外渗的预防措施及应急预案。4. 高危药物外渗及时按药物外渗处理并24小时内上报，邀请会诊并有跟进。5. 输注多瓶补液时，合理安排先后顺序，刺激性药物、中药制剂、抗菌素等特殊药物前后要充分冲管。1. 高危药物外渗后有无使用药物外渗护理单。无使用药物外渗护理单扣1分。2. 高危药物有无悬挂“防外渗”警示牌。未挂“防外渗”警示牌扣1分。3. 护士知晓高危药物名称并有防范措施。提问回答不出扣2分。4. 未上报者扣2分，未跟进质量控制扣2分。5. 多瓶补液时，先后顺序安排不正确扣2分。十一、输血安全10分101. 统一使用规范的输血安全护理单。2. 正确执行输血操作流程。1. 有无使用输血护理单。无输血安全护理单扣2分。2. 有无执行输血操作流程，落实输血安全护理措施；提问护士不能熟练说出输血的注意事项扣1分；提问答不出扣5分。十二、防压疮8分81. 统一使用规范的压疮风险评估单。2. 有压疮诊疗护理规范，评分达到预报风险者床边挂翻身卡，定时予以翻身拍背。3. 落实防压疮护理措施。1. 有无使用规范的压疮风险评估单。无使用规范的压疮风险评估单扣3分。2. 评分达到预报风险者有压疮防范措施。评分达到预报风险者无防范措施扣3分。3. 检查措施落实情况，患者及陪护知道防压疮方法。检查不达标各扣1分。十三、危急值3分31. 病区有危急值制度和危急值登记本。及时登记危急值，并及时联系相关人员进行处理。2. 掌握本专科的危急值数值范围并知晓观察的护理要点。1. 病区有无危急值制度和危急值登记本。无危急值登记本扣2分。2. 护士掌握各危机值的范围并知晓观察和护理要点。提问答不出扣1分。3. 各危急值无报告处理扣1分。十四、身份识别6分61. 采取至少两种身份识别措施，床号不单独作为一种识别手段。2. 执行双向核对制度和“三查九对”制度。3. 70岁以上或语言交流障碍及意识不清等特殊的患者（如ICU、新生儿、手术室、急诊科）戴腕带识别。4. 有转运、送检等关键流程的患者识别措施。1. 有无执行双向核对和三查九对。无执行双向核对制度，查对不严格各扣2分。2. 无佩戴识别带扣5分。3. 有无转送、送检等的患者识别措施。无关键流程的患者识别措施扣2分。十五、防走失3分31. 各病区有防走失应急预案。2. 对有走失风险的患者有防范措施并告知家属有专人陪护。3. 有防走失的护理记录，班班交接，各班清楚每个患者的去向。1. 有无防走失应急预案。无应急预案扣1分。 2. 有走失风险的患者有无专人陪护，无专人陪护扣1分。3. 有无交接班，各班是否清楚每位患者的去向。未做好交接班扣1分。十六、安全转运5分51. 有危重症患者转运流程。2. 转运前告知患者或家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症，取得理解与配合，必要时签署知情同意书。3. 转运前，护士应用评估单对患者进行评估，保持气道通畅、妥善固定各管道，确定运送携带的仪器及药品，如监护仪、吸痰机、氧气袋、急救药箱等，确保其功能完好运行正常。4. 危重症患者转运时，由医护人员陪同，严密观察病情变化，监测生命体征情况，保持各管道安全固定及药物安全输入。运送人员在转运途中，具备紧急救治能力。5. 特殊患者运送前做好相应的准备，如脊髓损伤患者使用硬板床，颈椎骨折患者用颈托固定。记录运送工具离开及返回时间。6. 烦躁不安患者使用约束带。确保患者安全。7. 传染病或传染病疑似患者，