知识点笔记 妇产科学(中级).doc

知识点笔记：产程分期1.第一产程又称宫颈扩张期。从开始再现间歇56分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇需1112小时；经产妇需68小时。2.第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需12小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者。3.第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需515分钟，不超过30分钟。胎儿生长受限胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体及病因，分为3类：1.内因性均称型属于原发性。在胎儿开始发育时，抑制生长因素即发生作用。胎儿体重、头围和身长均生长受限，头围与腹围均小，故称均称型。其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有毒物质。临床表现：体重、身长、头径相称，均小于该孕龄正常值。外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，各器官的细胞数量均减少，组织无异常。胎儿无缺氧表现。预后不良。2.外因性不均称型属于继发性。胚胎早期发育正常，至孕晚期受有害因素影响，如子痫前期所致慢性胎盘功能不全。临床表现：新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著。胎盘体积正常，但功能下降，加重胎儿宫内缺氧，导致新生儿脑神经受损。3.外因性均称型为上述两型的混合型。在整个妊娠期间均产生影响。临床表现：新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良表现。各器官细胞数目减少，导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数也明显减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良。胎儿生长受限的产科处理主要包括以下原则：(1)继续妊娠指征胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者。(2)终止妊娠指征治疗后无改善，胎儿停止生长3周以上；胎盘提前老化，出现羊水过少等胎盘功能低下表现；NST、胎儿生物物理评分及脐动脉S/D比值测定提示胎儿缺氧；妊娠并发症、并发症病情加重，妊娠继续危害母婴健康或生命，均应终止妊娠。(3)分娩方式选择应适当放宽剖宫产指征。阴道产：胎儿情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者，可经阴道分娩；若胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳。子宫肌瘤预防措施1.定期参加妇科普查以便早期发现，早期治疗。2.有子宫肌瘤者更要做好避孕工作一旦怀孕，对人流手术带来一定难度，易出血多。3.中药治疗子宫肌瘤时要定期作妇科检查和B超检查，了解子宫肌瘤变化情况，如发现以下情况，应作手术治疗：(1)有明显症状，特别是月经过多或腹痛，治疗无效者；(2)子宫肌瘤迅速增大，或大于3个月妊娠子宫者；(3)子宫肌瘤伴变性者；(4)子宫肌瘤位于子宫颈部或突出于阴道者。4.子宫肌瘤合并妊娠的处理(1)妊娠期应在严密观察下，注意预防流产或早产的发生，如肌瘤过大，估计难以继续妊娠者，应及早手术；(2)分娩时要注意避免胎位异常、滞产和胎盘滞留的发生。如肌瘤阻塞产道必须作剖宫产术；(3)产后要注意预防出血及感染。子宫切除手术要点1.子宫次全切除术此种手术是一种简便、快速的手术，对子宫破裂病情严重者最适用。止血迅速有效，同时去除感染病灶，特别适合于子宫破口广泛、复杂、疑有感染或有感染的产妇。2.子宫全切除术对子宫破裂采用子宫全切除术处理的不多。因组织充血、水肿、伤口不整齐、解剖关系难辨清楚，手术较困难，子宫次全切除加宫颈裂伤修补术非常有效安全。除非有全子宫切除术的指征，也应先切除宫体，然后再切除宫颈，阴道断端放置引流管(于术后4872小时取出引流管)，灭滴灵冲洗盆腹腔，术后使用广谱抗生素。早产的常见原因1.孕妇因素最常见，占50%60%.营养因素(孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足)、妊娠并发症(子痫前期、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠肝内胆汁淤积症等)、妊娠并发症(心脏病、慢性高血压、肾炎、重度贫血等)均可使胎盘血流量减少，灌注下降。2.胎儿因素胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，常伴有胎儿生长受限。3.胎盘因素胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少、胎儿血供不足。4.脐带因素脐带过长、过细(尤其近脐带根部过细)、扭转、打结等。妊娠期高血压疾病一、概念妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压。多发生在妊娠20周以后，临床表现以高血压、蛋白尿为特征，并伴有全身多脏器的损害；严重时出现抽搐、昏迷，脑出血、心力衰竭、弥漫性血管内凝血等，甚至死亡。该病严重影响母婴的健康。二、高危因素1.精神过分紧张，使中枢神经系统功能紊乱；2.寒冷季节或气温变化过大；3.年轻或高龄初孕妇；4.有慢性高血压、肾炎、糖尿病病史；5.营养不良；6.体形矮胖，体重指数24；7.子宫张力过高，如羊水过多，多胎；8.家族中有高血压史，孕妇母亲有妊娠高血压病史。三、病因学说1.免疫学说；2.子宫-胎盘缺血学说；3.血管调节物质异常；4.遗传学说；5.营养缺乏学说。四、基本病理生理变化为全身小动脉痉挛，导致全身脏器血供不足，组织器官受损。多胎妊娠一、定义一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。多胎妊娠中双胎发生率最高，主要讨论双胎妊娠。二、双胎的类型及特点分为双卵双胎和单卵双胎两类。1.双卵双胎由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称双卵双胎，约占双胎妊娠的2/3。其发生与种族、遗传、促排卵药物及辅助生育技术的应用有关，双胎的遗传基因不完全相同，故形成的两个胎儿有区别。胎盘多为分离的两个，也可融合成一个，但胎盘内血液循环各自独立。形成两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜及两层绒毛膜，若两个胎盘融合，则两层绒毛膜也融合。2.单卵双胎由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎，约占双胎妊娠的1/3。因具有相同的遗传基因，两胎儿的性别、血型及其它各种表型完全相同，容貌极相似。妊娠剧吐一、概念孕妇在早孕时出现头晕、倦怠、择食、食欲不振、轻度恶心呕吐等症状，称为早孕反应，多不需特殊治疗，在妊娠12周前后自然消失。少数孕妇早孕反应严重，恶心呕吐频繁，不能进食，以至发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命，称妊娠剧吐。二、病因尚不明确。多认为与血中HCG水平升高有关，但个体差异较大，不一定与HCG水平成正比。还可能与精神及社会因素有关。三、临床表现及诊断多见于年轻初孕妇，停经6周左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，严重脱水致电解质紊乱及体重下降；营养不足可致负氮平衡，血浆尿素氮及尿素增高；动用体内脂肪，代谢中间产物丙酮积聚而出现代谢性酸中毒。患者体重减轻，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细数，尿量减少，严重时出现血压下降，尿比重增加，尿酮体阳性。可发生视网膜出血，意识模糊，谵妄甚至昏迷。根据病史、临床表现及妇科检查，不难确诊。应与葡萄胎、肝炎、胃肠炎等相鉴别。可测定血常规、血粘度、电解质、二氧化碳结合力、尿比重、尿酮体等可判断病情严重程度；心电图检查可发现低血钾的影响；眼底检查可了解有无视网膜出血。四、处理应住院治疗，禁食23日，每日静滴葡萄糖及林格氏液共3000ml，加入维生素B6、C等，并肌注维生素B1，维持电解质平衡，保证每日尿量在1000ml以上。合并有代谢性酸中毒者，可适当补充碳酸氢钠。营养不良者，可静脉补充必需氨基酸和脂肪乳。呕吐停止后，可试进食。若治疗后病情不见好转，出现以下情况应考虑终止妊娠：体温持续高于38；心率120次/分；持续黄疸或蛋白尿；伴发WerinckeKorsakoff综合征时。约10%的严重妊娠剧吐患者并发此征，主要特征是眼肌麻痹、躯干共济失调和遗忘性精神症状。妊娠剧吐患者出现脑症状者应考虑此征，应立即终止妊娠，并予以大剂量维生素B1静滴或肌注，严格卧床休息。不及时治疗者死亡率达50%，即使治疗后死亡率仍有10%。羊水过多一、定义在妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。如羊水量增加缓慢，在数周内形成，往往症状轻微，称为慢性羊水过多。若羊水在数日内迅速增加，压迫症状严重，称为急性羊水过多。二、病因约1/3羊水过多的原因不明，但多数可能与胎儿畸形及妊娠合并症、并发症有关。常见的并发症有以下几种。1.胎儿畸形：中枢神经系统和上消化道畸形最常见；2.染色体异常：18-三体、21-三体、13-三体胎儿可出现羊水吞咽障碍；3.多胎妊娠及巨大胎儿：以单卵双胎居多，两个胎儿间血液循环相互沟通，占优势胎儿，循环血量多，尿量增加，致使羊水过多。巨大胎儿也易合并羊水过多；4.胎盘、脐带病变：如巨大胎盘、胎盘绒毛血管瘤，脐带帆状附着也能导致羊水过多；5.特发性羊水过多：约占30%，其原因不明，未见孕妇、胎儿或胎盘异常。盆腔炎症病理盆腔炎症的病理改变主要包括以下四个方面：1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎；2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿；3.急性盆腔腹膜炎：盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，使腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，可形成盆腔脏器粘连；4.急性盆腔结缔组织炎：病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见。巨大胎儿的诊断1.病史及临床表现孕妇多有巨大胎儿分娩史、糖尿病史或为过期妊娠。孕妇多肥胖或身材高大，孕期体重增加迅速，常在孕晚期出现呼吸困难，腹部沉重及两肋部胀痛症状。2.腹部检查腹部明显膨隆，子宫长度35cm，触诊胎体大，先露高浮。若为头先露，胎头跨耻征多为阳性。听诊时胎心位置较高。3.B型超声检查常提示羊水过多，胎体大，胎头双顶径10cm，此时进一步测量胎儿肩径及胸径，若肩径及胸径大于头径，发生难产几率较高。产褥感染的治疗要点1.支持疗法，纠正贫血与电解质紊乱，增强免疫力。2.清除宫腔残留物，脓肿切开引流，取半卧位等手段去除病原组织。3.抗生素的应用，应注意需氧菌与厌氧菌以及耐药菌株的问题。感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。必要时可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力。4.对血栓性静脉炎者，在应用大量抗生素的同时，加用肝素4872小时，即肝素50mg加5%葡萄糖溶液静脉滴注，68小时一次，体温下降后改为每日2次，维持47日，并口服双香豆素、潘生丁等。也可用活血化瘀中药及溶栓类药物治疗。若化脓性血栓不断扩散，可考虑结扎卵巢静脉，髂内静脉等，或切开病变静脉直接取栓。5.严重病例可引起中毒性休克、肾功能衰竭、应积极抢救，治疗应争分夺秒，否则可致死。产后出血的处理原则1.子宫收缩乏力，加强宫缩是最迅速有效的止血方法。具体方法有：(1)去除引起宫缩乏力的原因(2)按摩子宫：助产者一手在腹部按摩宫底，同时压迫宫底。(3)应用宫缩剂(4)宫腔纱条填塞(5)结扎盆腔血管(6)髂内动脉栓塞术(7)切除子宫2.胎盘滞留怀疑有胎盘滞留，应立即做阴道检查及官腔检查。若胎盘已剥离，则迅速将剥离胎盘取出；对残留胎盘或胎膜者可行钳刮术或刮宫术。3.软产道裂伤一方面彻底止血，另一方面按解剖层次缝合。宫颈裂伤小于1cm若无活动性出血，则不需缝合；若有活动性出血或裂伤大于1cm，则应缝合。若裂伤累及子宫下段时，缝合应注意避免损伤膀胱及输尿管，必要时经腹修补。4.凝血功能障碍首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤引起的出血，明确诊断后积极输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。若已并发DIC，则按DIC处理。卵巢囊肿手术剔除一、适应症1.卵巢非赘生性囊肿如滤泡囊肿、单纯单房性囊肿、黄体囊肿、卵巢冠囊肿、出血性囊肿、卵巢巧克力囊肿等；2.卵巢囊性肿瘤较小者如6cm左右或中等大小如囊性畸胎瘤等良性肿瘤；3.年轻或未达绝经期妇女患双侧良性卵巢肿瘤者。二、手术效果手术效果肯定，能达根治目的，术后多无后遗症。三、禁忌症1.肿瘤过大，无正常卵巢组织；2.发生过感染的囊肿与周围有严重粘连、肿瘤与卵巢组织间无明显境界、剔除困难者；3.怀疑恶性者。四、麻醉方法硬膜外麻醉或腰麻，不配合者可行全麻。输卵管、卵巢切除手术一、适应症1.卵巢囊肿扭转，输卵管亦被扭转成为瘤蒂的一部分；2.卵巢囊肿体积大，输卵管紧贴囊壁，牵拉变长，或疑有恶性变时；3.输卵管及卵巢炎症形成炎性包块，经非手术治疗无效时。二、术前准备放留置导尿管。三、麻醉硬膜外麻醉或腰麻。(一)巨大卵巢囊肿切除手术手术步骤1.下腹部正中切口进入腹腔，如为恶。性囊肿，切口应经脐旁向左上腹部延长。如无恶性变可疑者，可先行囊肿穿刺，将其内容放出。穿刺时先用纱布垫保护切口四周，以防囊肿内容物流入腹腔。然后用粗丝线在囊壁上作一荷包缝合，再在荷包缝线圈内切一小口，切开的同时，迅速将吸引管插人囊内，并抽紧缝线，防止内容物溢出。2.囊肿内容吸除后，其体积缩小到能通过切口时，将吸引管拔除，同时收紧并结扎荷包缝线，然后将囊肿托出切口外。对细而长的瘤蒂，可参考卵巢囊肿扭转切除术步骤予以切除。对宽而短的瘤蒂，因囊壁已与盆壁近，以致骨盆漏斗韧带缩短或输尿管移位，则应靠近瘤壁切开阔韧带前叶，分离及显示卵巢动、静脉和输尿管后，再夹住、切断血管，切除肿瘤。(二)卵巢囊肿扭转切除手术手术步骤1.头低仰卧位。下腹部正中切口，必要时可绕过脐部向上延长。进入腹腔后，检查子宫和两侧附件，确定肿瘤性质、大小及其与周围器官的关系。2.将卵巢囊肿托出切口外，用纱布垫覆盖肠管，并将其推向上腹腔，充分显露手术野，检查蒂部情况,扭转的卵巢囊肿不应旋转复位，以免血栓脱落进入血循环。应先用两把弯止血钳平行夹住瘤蒂的扭转部下方，然后将囊肿复位，再用两把止血钳夹住其远端，切断钳间的瘤蒂，取除囊肿。钳夹瘤蒂时两钳尖端应紧密靠近，不能留有间隙，避免切除囊肿后出血。3.残端分别用粗丝线交锁褥式缝合，再用中号丝线缝扎一道。4.检查残端无出血后，用细丝线或0号铬制肠线将圆韧带褥式缝合于子宫后壁，包埋残端。按层缝合腹壁切口。术后除去留置导尿管。（三）输卵管、卵巢囊肿切除手术或阔韧带内囊肿切除手术手术步骤1.进入腹腔后，如发现囊肿有粘连，应仔细分离，切勿损伤邻近器官。2.在输卵管下方或圆韧带上方距子宫角1-2厘米处，横行剪开阔韧带前叶到骨盆漏斗韧带处.3.术者用左手执纱布垫固定囊肿，并向上牵引；右手伸入囊壁与阔韧带前叶间作钝性分离，必要时亦可锐性分离，使囊肿逐渐向上翻转。分离时应注意必须贴近囊壁，不要剥破，否则囊肿内容外溢，囊壁塌陷，造成剥离困难。分离到阔韧带基底时，切勿损伤输尿管。4.囊肿已大部游离后，用弯止血钳两把平行夹住骨盆漏斗韧带，在钳间切断，用粗丝线褥式缝合断端，再用中号丝线缝扎一道。5.提起已大部游离的囊肿，在子宫角处用两把弯止血钳平行夹住输卵管、子宫卵巢韧带及未被分离的阔韧带，在两钳间切断，将囊肿切除。6.用细丝线将阔韧带前后两叶间隙的基底作2-3个荷包缝合，关闭阔韧带腔隙。缝时应注意不可过深，以免损伤输尿管。过剩的腹膜，应予切除。7.用0号铬制肠线连续缝合阔韧带前后两叶，按层缝合腹壁切口。阴道后穹窿切开术一、适应症1.盆腔脓液引流或取出血块；2.探查盆腔、子宫及附件肿块，必要时取活检协助诊断；3.清除后穹窿异物，如外游的避孕环、既往人工流产子宫穿孔进入盆腔的陈旧胚胎、骨骼、前次手术后遗留纱布或小器械等；4