ICD幻灯片仲德用.ppt

第一部分国际疾病分类 ICD 10 一 ICD 10的概念 ICD是世界卫生组织 WHO 制定的疾病分类方法 是疾病分类的国际统一标准 ICD是InternationallassificationofDiseases字头的缩写 10代表国际疾病分类第十次修订本 简称ICD 10 国际疾病分类 ICD 10 共分三卷 第一卷ICD编码类目表A01 Z99M800 M998 肿瘤形态学编码 第二卷疾病分类指导手册 第三卷疾病和损伤字母顺序索引 编码约6300多条 二 ICD 10编码结构 ICD 10是用英文26个字母进行编码的 除字母U空白外 其余25个字母均被应用 字母U空白 用于新疾病或未知疾病的编码和特殊的临床研究编码 ICD 10编码结构由英文字母加数字的方法表示一个疾病或一组疾病 即字母数字编码 三 ICD分类的基本原则 根据疾病的重要程度分组 如 B20 B24人类免疫缺陷病毒病AIDS 根据疾病的发生频率分组 如 J21急性支气管炎对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到 其他 组别中 四 各章分类轴心 ICD 10共分21章 22章U空白 每章分类轴心不同 第一章传染病和寄生虫病 分类轴心按病因分类 第二章肿瘤 按身体部位分类 第六章神经系统疾病 按临床系统分类 第十八章症状 体征 按症状 体征和实验室异常所见分类 22章U编码 用于新疾病 未知疾病 特殊研究 肿瘤形态学M编码 分类轴心按病理分类 五 ICD 10 类目 亚目 细目 在ICD 10中 每个疾病至少有3位数编码 术语称 类目 3位数 国际统一编码 亚目 4位数 国际统一编码 细目 5位数 可根据医院专科特点扩编码 如 胰岛素依赖型糖尿病 E10 类目胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷 E10 0 亚目伴有高渗性昏迷 E10 01 细目伴有低血糖性昏迷 E10 02 细目 六 ICD 10疾病诊断命名原则 按ICD 10疾病分类轴心 疾病诊断命名基本原则有四个方面 但不一定出现在一个诊断中 规范的疾病诊断名称应包括 病因 解剖部位 病理改变 临床表现 如 结核性脑膜炎结核性 病因 脑膜 解剖部位 炎 病理改变 六 ICD 10疾病诊断命名原则 如 肺鳞状细胞癌肺 解剖部位 鳞状细胞癌 病理改变 六 ICD 10疾病诊断命名原则 如 肺炎 分类轴心与诊断命名 分为 按病因分类 细菌性肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 支原体性肺炎 衣原体性肺炎 吸入性肺炎 过敏性肺炎等 解剖分类 大叶性肺炎 支气管性肺炎 间质性肺炎等 按感染途径分类 社区获得性肺炎 医院感染性肺炎 如果诊断只写 肺炎 为不规范性诊断名称 ICD 10编码 J18 9 未特指 NOS 不明原因 按轴心分类肺炎的相关编码 六 ICD 10疾病诊断命名原则 由于ICD 10分类原则是按每个疾病的分类轴心不同 分类编码归属不同 医生在书写诊断名称时 应尽量按ICD 10诊断原则命名 尽量全面 完整 进行规范诊断 七 主要诊断选择原则 传统疾病诊断顺序是按疾病的发生 发展 病因诊断 病生理诊断 临床诊断进行诊断排序的 如 慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺源性心脏病心功能 级 按ICD 10标准 正确选择主要诊断应为 肺源性心脏病 填写首页 其它次要诊断顺序不变 七 主要诊断选择原则 1 按国际疾病分类 ICD 10 标准 在多种 两种以上 疾病同时存在时 主要疾病的选择原则是 在本次住院中 选择对患者健康危害最大 花费医疗费用最多 住院时间最长 医生消耗精力最多的疾病 选择为主要诊断 第一诊断 七 主要诊断选择原则 2 当健康危害 医疗精力 住院时间相似时 患者同时具有慢性病与急性病时 选择急性病为第一诊断 有传染性疾病与非传染性疾病时 选择传染性疾病为第一诊断 有损伤或中毒与其它疾病并存时 选择损伤或中毒为主要诊断 七 主要诊断选择原则 4 多处损伤时 主要情况应选择危害健康最重的损伤做主要诊断 如 肝破裂股骨骨折胸壁挫伤多处擦伤 主要疾病的选择为 肝破裂 七 主要诊断选择原则 3 当两个以上疾病 其中一个疾病更能清楚地表明疾病的性质或部位时 应选择这个疾病为主要诊断 七 主要诊断选择原则 5 对已治疾病和未治疾病 选择已治的疾病为主要诊断 如 急性胃肠炎 已治 高血压性心脏病 未治 主要疾病的选择为 急性胃肠炎 七 主要诊断选择原则 6 患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院 出院时仍未能确诊 那么症状 体症或异常发现可作为主要诊断 如 发热原因待查诊断 发热 如 血红蛋白尿诊断 血红蛋白尿 七 主要诊断选择原则 7 因怀疑诊断住院 在出院时仍未确诊 按ICD 10的诊断标准 怀疑诊断要按肯定诊断编码 而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03 这组编码是对可疑疾病和情况的医疗观察与评价 如 急性胆囊炎待除外诊断为 急性胆囊炎 如 可疑肺癌 已排除 诊断为 可疑恶性肿瘤的观察 七 主要诊断选择原则 8 当两个疾病或一个疾病伴有相关并发症 而且有合并类目编码时 应选择合并编码为主要诊断 不可将诊断分开填写 如 肾衰竭高血压性肾病应诊断为 高血压肾病伴有肾衰竭 如 急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎诊断名称应为 急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎 七 主要诊断选择原则 如 胆囊炎胆结石按ICD 10要求主要诊断应写为 胆囊炎伴胆结石 七 主要诊断选择原则 对于复杂诊断的主要诊断填写 1 如果病因诊断能够包括一般的临床表现 则选择填写病因诊断 例1 高血压动脉硬化性心脏病心律不齐主要诊断 高血压动脉硬化性心脏病其他诊断 心律不齐 七 主要诊断选择原则 2 如果出现的临床症状不是病因的常规表现 而是疾病某种严重的后果 是疾病发展的某个阶段 那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断 例 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型高侧壁心肌梗死主要诊断 急性ST段抬高型高侧壁心肌梗死其他诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 七 主要诊断选择原则 9 急慢性情况 当慢性疾病急性发作时 如果有合并编码 则选择合并编码为主要诊断 如果没有合并编码 而且索引中对急慢性情况有分别编码 选择急性编码为主要诊断 如 慢性阑尾炎急性发作诊断名称应为 急性阑尾炎 七 主要诊断选择原则 3 但不能选择疾病的终末情况 如呼吸循环衰竭 多器官功能障碍综合症 多脏衰等不能作为主要诊断 例 呼吸循环衰竭肺源性心脏病老年性慢性支气管炎主要诊断 肺源性心脏病其他诊断 老年性慢性支气管炎呼吸循环衰竭 七 主要诊断选择原则 例 多器官功能障碍综合症 MODS 肺炎 重症 由于肺炎导致MODS 主要诊断 肺炎 重症 其他诊断 多器官功能障碍综合症 MODS 七 主要诊断选择原则 对已治和未治疗 指本次住院 的疾病诊断的填写 选择已治疗的疾病为主要诊断 例1 高血压性心脏病 未治 急性胃肠炎 已治 选择 急性胃肠炎例2 重症肌无力 未治 流行性感冒 已治 选择 流行性感冒 七 主要诊断选择原则 10 损伤主要诊断的选择 若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤 主要诊断应选择颅内损伤 如 颅底骨折伴有大脑挫裂伤主要诊断应为 大脑挫裂伤 S06 3 七 主要诊断选择原则 11 颅内出血伴有头部其他损伤 以颅内出血为主要诊断 如 创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤主要诊断为 创伤性硬脑膜下出血 S06 4 七 主要诊断选择原则 12 骨折伴有同一部位的开放性伤口 以骨折为主要诊断 如 尺骨干骨折伴有开放性损伤诊断应为 尺骨干开放性骨折 S52 21 七 主要诊断选择原则 14 肺癌术后肺部感染选择 肺部感染 诊断填写与选择 其他诊断 除主要诊断外的其他诊断 包括并发症和伴随疾病及医院感染名称 诊断 并发症 Complications 与主要疾病有因果关系 是由主要疾病引起的疾病或症状 例1 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎例2 急性出血坏死性胰腺炎感染中毒性休克 诊断填写与选择 诊断填写与选择 伴随疾病 Comorbidity 与主要疾病无因果关系的另一种疾病 例如 胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压 期2型糖尿病 系列诊断与编码 例 主要诊断 上消化道出血K92 2其他诊断 乙肝后肝硬化K74 6食管静脉曲张伴出血I85 0疾病分类与代码 肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血K74 6 I98 3 诊断与编码 肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗 如果是首次就诊 按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要诊断 如果是再次住院的维持性治疗 选择化疗或放疗的情况为主要诊断 例 肺癌术后化疗主要诊断 肺癌术后化疗Z51 1肺切除术后状态Z90 2 诊断与编码 化疗或放疗的患者在治疗期间死亡 选择肿瘤为主要诊断 放 化疗情况为次要诊断 例 结肠癌术后化疗 第六次 于入院化疗后死亡 主要诊断 结肠癌其他诊断 结肠癌术后化疗 诊断与编码 非首次入院的选择 根据此次治疗目的 例 原发性肺癌继发性骨恶性肿瘤 行骨肿瘤切除术 注 多年前曾在其他医院或本院住院治疗过肺癌主要诊断 继发性骨恶性肿瘤C79 5其他诊断 原发性肺癌Z85 1 肺恶性肿瘤个人史 八 病案首页的填写 根据卫生部颁发的全国统一病案首页格式 要将第一诊断填写在主要诊断栏目中 其它诊断 可包括第一诊断 填入其它诊断栏目中 传统病案首页填写目的 是为医 教 研服务 诊断填写方法是按病因 病生理 临床表现进行填写 现在病案首页填写目的明显扩展 诊断要首先考虑医疗收费 法律等因素 八 病案首页的填写 病案首页 第一诊断 填写原则应为 本科疾病在前 他科疾病在后 主要疾病在前 次要疾病在后 原发疾病在前 继发疾病在后 急性疾病在前 慢性疾病在后 后遗症在前 原手术或疾病史在后 危机患者生命的疾病在前 其他疾病在后 花费医疗时间多的病在前 少的在后 第二部分手术操作分类 ICD 9 CM 3 一 ICD 9 CM 3的概念 ICD 9 CM 3是国际疾病分类第九次美国临床修订版编码操作方法 ICD是InternationallassificationofDiseases字头的缩写 9是第九次修订本 CM代表临床修订 3第九次修订本第三卷 手术操作卷 简称ICD 9 CM 3 手术操作分类ICD 9 CM 3 共17章分类名称编码范围第一章操作和介入 NEC00第二章神经系统手术01 05第三章内分泌系统手术06 07第四章眼部手术08 16第五章耳部手术18 20第六章鼻 口 咽部手术21 29第七章呼吸系统手术30 34第八章心血管系统手术35 39第九章造血和淋巴系统手术40 41 手术操作分类ICD 9 CM 3 第十章消化系统手术42 54第十一章泌尿系统手术55 59第十二章男性生殖器官手术60 64第十三章女性生殖器官手术65 71第十四章产科操作72 75第十五章肌肉骨骼系统手术76 84第十六章体被系统手术85 86第十七章其他诊断性和治疗性操作87 99 二 ICD 9 CM 3编码结构 是单纯用数字表示一个疾病或一组疾病 即数字编码结构 类目是以两位数为基础编码 术语同ICD 10一样也称 类目 亚目 细目 类目 2位数编码 亚目 3位数编码 细目 4位数编码 二 ICD 9 CM 3编码结构 如 脊髓和椎管结构的手术编码 03 类目椎管结构探查术和减压术 03 0 亚目椎管异物去除术 03 01 细目 ICD 9 CM 3的数据编码原则与ICD 10相同 不同的是类目 亚目 细目都少了一位英文字母 三 ICD 9 CM 3分类原则 手术操作分类 ICD 9 CM 3 分类结构 是以解剖部位为主 各类操作都归入解剖系统 如 胃活组织检查归入胃的手术中 四 ICD 9 CM 3手术操作诊断命名原则 手术操作命名基本构成有五个方面 但不一定出现在一个诊断中 即 部位 术式 目的 器械 手法 入路 如 晶状体摘除术晶状体 部位 摘除术 术式 四 ICD 9 CM 3手术操作诊断命名原则 如 奥狄氏括约肌切开取石术 经内窥镜奥狄氏括约肌 部位 切开术 术式 取石 目的 内窥镜 器械 如 胃活组织检查 经腹胃 部位 活检 术式 经腹切开 入路 五 ICD 9 CM 3主要诊断选择原则 主要手术或操作的选择原则 1 选择在本次医疗过程中 医疗资源消耗最多的手术或操作为主要诊断 第一诊断 2 选择医疗风险大 难度高的手术或操作为主要诊断 通常与主要疾病诊断相关 五 ICD 9 CM 3主要诊断选择原则 3 在手术与操作之间 一般选择与主要疾病相关的手术作为主要诊断 4 在治疗与检查之间 一般采用治疗作为主要诊断 手术名称的主要成份 手术操作名称与ICD 9 CM 3编码的关系手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码 因此完整 准确的名称对于编码的准确性起着关键的作用 构成手术名称的主要成份如下 范围 部位 术式 入路 疾病性质 手术名称的主要成份 例 阑尾切除术 范围 部位 术式肺部分切除术 范围 部位 术式肛门瘘关闭术 范围 部位 术式 疾病性质 手术名称的主要成份 例 垂体腺瘤切除术 经额 范围 部位 术式 入路 疾病性质例 经蝶入路内窥镜下垂体腺瘤切除术 范围 部位 术式 入路 疾病性质 器械 七 首页诊断应注意的问题 从目前情况看 医生填写首页出现问题较多的方面有 七 首页诊断应注意的问题 1 医师诊断不完整 例 人工晶体植入按ICD诊断原则 正确诊断应为 左 右 晶体囊外摘除术 人工晶体一期植入 3 3 七 首页诊断应注意的问题 2 主要诊断选择不当 例 股骨干骨折 重度脑挫裂伤伴昏迷脑挫裂伤创伤性蛛网膜下腔出血肋骨骨折多发性腔隙性脑