PICC置管后常见并发症的护理李青.ppt

学习目标 了解何为PICC 熟悉PICC的适应症及临床意义 掌握PICC置管后的常见并发症及护理 何为PICC 外周穿刺中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter PICC从外周静脉穿刺插管 其尖端位于上腔静脉的中下1 3 X线定位显示头端位于第7 8后肋 的导管 通常长度为40 60cm 为患者提供中 长期的静脉输液治疗 7天至1年 上腔静脉 锁骨下静脉 PICC适应症 高渗药液 如浓度 10 的葡萄糖 钾制剂 20 甘露醇 山梨醇 TPN有刺激性药物的治疗 化疗药物等 长期静脉输液治疗压力输液 普通 外周静脉条件差23 30周的早产儿 极低体重儿 1 5kg 意义 PICC较深静脉穿刺简便 安全 穿刺成功率高 有效的减少反复穿刺的痛苦 保护了病人的血管 导管维护方便 提高病人的生命质量 为病人提供了一条安全有效的静脉治疗通路 赢得抢救时机 值得推广 而护理人员掌握PICC置管技术及PICC的常见并发症 重视对患者的宣教及导管的维护 可以有效延长导管的使用寿命 PICC穿刺后的并发症 机械性静脉炎血栓性静脉炎化学性静脉炎导管漂移导管感染导管堵塞拔管困难 静脉炎的分级标准0度 无临床症状 体征 度 红 疼或不疼 肿 疼或不疼 静脉无索条改变 触摸无硬结 度 红 疼或不疼 肿 疼或不疼 静脉有索条改变 触摸无硬结 度 红 疼或不疼 肿 疼或不疼 静脉有索条改变 触摸有硬结 PICC穿刺后的并发症 机械性静脉炎是PICC置管后出现最为常见的并发症之一 发生率高达15 15 常发生PICC置管后2 10天内 以穿刺后48 72h多见 好发于穿刺点上方8 10cm 它是由于各种机械性刺激损伤静脉壁而出现的炎症反应 属于急性无菌性炎症 机械性静脉炎 机械性静脉炎 原因1 选择导管的型号和血管的大小不当2 导管置入困难3 导管未达到预期的位置4 穿刺侧肢体过度活动处理1 休息 抬高患肢 鼓励患者适度活动肢体2 贴静脉炎贴或金黄散外敷 喜辽妥软膏外涂3 避免激烈运动4 热敷或超短波治疗 2 4次 日5 若三天后未见好转或更严重 应拔管 机械性静脉炎 预防1 正确评估置管部位 最佳穿刺点为肘窝下2cm的位置 2 合理选择置管的时机 最好选择在化疗前2d给予置管 3 正确摆放置管体位 熟练掌握穿刺技巧4 B超引导下置管 根据声像图动态了解导管尖端的位置 使置管更为顺利 5 送管中动作轻柔 尽量匀速6 穿刺后常做握拳动作早期干预 防患于未然 血栓性静脉炎 原因1 选择导管的型号和血管的大小不当 造成血管内膜损伤 导管外周形成血栓 2 穿刺时损伤血管的内膜 血管内膜形成 3 封管的方法不规范 导致血栓形成4 PICC导管较长又长期漂浮在血管中 会使血液形成涡流而产生微血栓 临床表现 手臂 肩膀 颈 面部肿胀 疼痛 手臂 颈部静脉扩张 皮肤颜色改变 肢端麻木 呼吸困难或心动过速 处理1 暂停使用导管输液2 尿激酶溶栓 患肢输入 低分子肝素钠3 成人导管4F 儿童3F 定时测量臂围 若大于2cm 4 拔管 静脉是脆弱的 经研究表明 血管穿刺次数太多 血管内膜的损伤很难修复 50 修复不好 100 不能恢复到原来状态后果 血管内部凹凸不平 血流在某一段血管不畅 影响流速 并可能成为血栓的形成因素之一 化学性静脉炎 原因 刺激性药物 PH 渗透压超出正常范围 不合理的药物稀释 快速输注 留置时间与导管尖端的位置预防 确认导管尖端的位置 充分的血液稀释 合理的药物稀释 滤过器的应用 戴无粉手套处理 严重者拔管 导管漂移 原因 与导管过细 病人活动过度 血管收缩 血液流动 体位改变引起胸腔压力改变等因素有关症状 滴速减慢 输液泵警报 无法抽到回血处理 通知医生 行X线重新定位 不要重复插入外移导管 必要时更换导管 导管感染 PICC置管术后继发感染和败血症是最严重的并发症 发生率3 10 静脉导管的感染占医院感染的13 CDC导管感染的定义 导管入口处红肿 硬结 流脓 面积在2cm2内 出现局部感染症状或有不明原因的发热和血象升高 应高度怀疑导管相关感染 应先做局部培养 再拔管 预防为主 严格执行无菌操作局部感染隧道感染全身感染 感染 局部感染 临床表现 局部红肿 硬结 局部触痛 局部皮温升高 局部脓性分泌物 针眼2CM内 隧道感染 临床表现 局部红 肿局部触痛隧道式导管周围 2cm的组织硬结 全身感染 临床表现 寒战 发热 头痛 背痛 低血压 恶心 呕吐等 原因 与无菌技术有关 与不及时换药有关 与病员的身体状况有关4 留置时间的长短有关处理1 应用抗生素2 加强换药3 做细菌培养 必要时拔管 导管感染 严格手卫生消毒 最大无菌屏障 皮肤消毒的原则 消毒范围尽可能的大 常规是穿刺点上下各10cm 两侧到臂缘 消毒时 尽可能使用机械摩擦力 穿刺部位的选择 PICC首选贵要静脉 每日判断导管保留的必要性 导管感染 导管堵塞 症状 给药时感觉有阻力 输注困难 无法冲管 无法抽到回血 输液速度减慢或停止原因封管方法不正确所致不合理的输液速度和顺序 预防高渗液体与等渗液体交替输入 先输乳剂 后输非乳剂 在输血 血浆 蛋白 高营养物质后及酸碱药物之间立即用20ml生理盐水冲管采取脉冲式正压封管技术处理检查导管是否打折 病人体位是否得当 确认导管尖端的位置用10ml注射器缓慢回抽 血凝块是否抽出尿激酶溶栓 脂肪乳剂引起的阻塞选择75 的乙醇有显著效果可采用原位换导管 拔管 导管堵塞 血栓性堵管怎样溶栓 堵塞程度 不完全堵塞表现 输液速度减慢 但是仍可入液处理 速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解 5000u ml脲激酶 注入1ml 保留20分钟 回抽 然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管完全堵塞 负压方式再通 利用三通管将尿激酶吸进导管 保留5分钟后回吸可见回血 如果不成功可于30分钟内按每5分钟回吸一次 第二个30分钟内按同样方法操作一次 保留至少4小时 推荐24 48小时 溶栓的方法 PICC接口连接三通管 直的一断连接稀释的尿激酶注射器且关闭 另一断连接空注射器 抽液后关闭开放直的三通 稀释的尿激酶进入导管 管闭5分钟后 用空的注射器抽回血 若无回血 再反复一次 尿激酶浓度 10万单位的尿激酶 20ml生理盐水 药物性堵管怎样溶栓 脂肪乳剂引起堵塞选择70 乙醇 国内暂无 药物配伍禁忌引起堵塞可根据药物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钾 改变沉淀物的溶解能力 临床上比较少见 近几年国内有报道 原因体外部分断裂 撤导丝时划伤导管 不正确的固定或换药不当 高压注射所致体内部分断裂 送导管时镊子损伤导管 损伤的导丝划破导管所致预防 推送导管时建议用专用镊子 镊子不要夹得太紧 注射液体压力不要过大 正确固定 处理体外部分断裂 拔管体内部分断裂 快速反应处理 加压固定导管 用手指按压导管的远端或立即上臂腋部扎止血带 病人制动 确定位置 行静脉切开术或介入手术 严禁用10ml以下的注射器推药 导管破裂或断裂 导管脱出 原因由于聚酯纤维套一般需3 4周才能被结缔组织包裹固定 当手臂屈伸或固定不当时 肌肉带动导管在穿刺点内外来回进出 定时观察导管的长度 严禁脱出的导管再往体内送 原因 留置时间较长 1个月以上 和静脉壁黏附血管痉挛和血管收缩感染 静脉蜂窝组织炎由于炎症引起肿胀导致拔管阻力静脉血栓处理 稍等片刻 热敷 用X线确定导管位置 分析原因也可用硝酸甘油和利多卡因混合液涂擦局部 再尝试拔管 拔管困难 拔管时必要的安全操作 护士拔管时 必须备止血带退管时如遇到困难 切忌不要强行拔管 要找到拔管困难的原因一旦怀疑 发现导管断在身体内 要马上采取应急措施 1 在导管出口处上方扎紧止血带 2 给氧 护士不能离开病人 3 通知放射科照胸片 4 通知医生和介入室沟通 5 准备将病人送入介入室 局部皮疹 原因 皮肤过敏 天气炎热使局部出汗 处理 暂时用纱布及弹力绷带固定 严重时 皮肤科会诊 局部肉芽组织增生 原因 穿刺口慢性炎症反复发作 处理 通常不需处理 拔管后酌情切除 肘下2cm PICC术后护理 评估 每次给药和输液前确定导管是否通畅 避免使用注射器回抽 每班观察局部情况 PICC术后护理 评估 每天输液时观察重力滴数至少一次 应 80滴 分 如发现重力滴数减慢 不滴等情况立即寻找原因 及时处理 及时报告 每周更换透明敷料 输液接头 肝素帽 按各品牌公司书面要求执行 PICC术后护理 冲管 必须使用规格10ml及以上的注射器冲管 输血 血制品 脂肪乳 TPN 卡汶 万汶 706代血浆等后或连续输液12小时以上 抽回血 采血 输液结束时 用20ml生理盐水 儿科病人用6ml生理盐水 脉冲冲管 注射器型号的选用 注射器压力 psi 1ml150 1805ml12010ml60导管所能承受的压力为90提示 选择10毫升注射器最为安全绝不要用力推注任何药液 冲管与封管 冲管溶液 生理盐水封管溶液 生理盐水 稀释肝素液肝素浓度配置儿童 10单位 ml成人 10 100单位 ml 用量2 3ml抗凝作用持续到12h以上 冲 封管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍 目的 保持管道通畅 控制血液回流 冲管 封管 冲管 封管的正确步骤 SASSASH S 生理盐水A 给药H 稀释肝素液 目的 避免刺激局部血管 减少药物之间的配伍微粒 封管手法 用脉冲式手法封管 推一下 停一下 在导管内造成小旋涡 加强冲管效果 PICC术后护理 采血 经导管采血程序 消毒肝素帽 回抽血确定导管是否通畅 NS20ml脉冲冲管 等待20秒后抽血5ml弃去 换注射器或采血器采血 立即用不少于20ml的NS的脉冲冲管 再用肝素钠溶液正压封管 PICC术后护理 采血 导管输液时采血程序 停止导管输液 撤除输液接头 同上 3 再次消毒肝素帽或输液接头后继续输液 注 采血时用间歇性回抽的方法 切忌使用暴力持续性回抽 采血结束用20ml以上的生理盐水冲管 冲管时一定要脉冲式 以保证导管内正压状态 防止回血引起导管堵塞 PICC术后护理 换药 换药时间 置管后24小时以后按各品牌公司书面要求执行如敷料有卷边 松动 潮湿 穿刺点感染 出血 渗血时及时更换消毒范围 10 x10cm或大于无菌透明敷料消毒方法 顺时针 逆时针 顺时针 更换敷料的原则 更换敷料必须严格无菌操作技术透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换 以后每周更换1次或在发现贴膜被污染 或可疑污染 潮湿 脱落或危及导管时更换 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间记录导管长度及常规导管脱出5cm应考虑拔除 皮肤消毒剂的选择 2 水溶性洗必泰 或乙醇溶剂洗必泰2 碘酊 用酒精脱碘10 碘伏 含1 有效碘70 异丙醇