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文档简介

病例讨论 管床医师 马燕红治疗师 宋春野责任护士 刘冬玲2014 02 12 一般情况 姓名 张 性别 男年龄 84岁入院日期 2014 01 11家居环境 一楼 主诉 右人工股骨头置换术后脑出血恢复期 右侧偏瘫 现病史 2014 01 07夜间无明显诱因下 跌倒在地 家属未发现 至次日晨起患者倒地不起 言语不能 右侧肢体活动障碍 家属呼唤可示意 立即送至无锡市人民医院 急查头颅CT 左基底节脑出血患者 2014 03 07左右不慎摔倒 右髋部着地 当即感疼痛 伴活动受限 未予重视 于家中自行休养 右髋部疼痛无缓解 后于我院行X光线检查示 右股骨颈骨折 于2014 04 08日转无锡一0一医院就诊 于2014 04 17日在腰硬联合阻滞麻醉下行 右人工股骨头置换术 术后予抗感染 止痛等对症处理 现病史 患侧上肢可上举 肌张力较高 左下肢不能主动抬起 不能独立翻身 坐起 二便正常 生活不能自理 既往史 个人史 家族史 既往体健 吸烟20余年 每天3支 生活规律 否认家族性遗传病史 体格检查 T36 2 P 78次 分R 20次 分BP 152 80mmHg查体合作 对答切题 吐字清晰 咽部充血 扁桃体无肿大 双肺呼吸音粗 两肺底闻及少量痰鸣音 未闻及哮鸣音 心腹检查未见明显异常 右髋部见一长约15cm手术切口 已拆线 周围皮肤无红肿 局部无明显渗液 稍有触痛 专科检查 四肢肌张力正常 右侧轻触觉 针刺觉 位置觉 空间觉减退 左侧正常 坐位平衡0级 站立平衡0级 右侧指鼻试验 轮替试验 跟膝胫试验 不能完成 左侧正常 专科检查 双侧髋关节外观正常 无肿胀 瘀斑 右侧髋关节局部压痛 活动受限明显 双下肢皮肤色泽对称 无皮温升高 左髋关节活动度 双侧下肢长度 专科检查 右侧肌力 ADL 实验室及器械检查 X线片 无锡堰桥医院 2013 12 18 左股骨颈骨折 头下型 血常规 本院 2014 01 11 WBC10 5 10 9 L N8 1 10 9 L L13 2 N77 0 HB87g L RBC3 02 10 12 L CRP93g L 电解质 本院 2014 01 11 K4 05mmol L Na134 3mmol L CL99 1mmol L 2013 12 20 术后复查 2014 01 13本院复查 入院诊断 右人工股骨头置换术后脑出血恢复期 右侧偏瘫 康复问题 左下肢活动障碍坐位平衡障碍日常生活能力低下 康复目标 出院目标 治疗性功能性不行 ADL80分 患者及家属期待目标 独立步行 生活自理 康复措施 肢体被动活动 CPM等扩大关节活动度心肺功能训练 预防并发症逐步直立床站立 坐位平衡等训练指导日常进食 修饰等独立补液抗感染 定期复查血常规 康复治疗 左髋关节活动度 专科检查 右侧肌力 改良Barthel指数 主要障碍 髋关节活动受限ADL功能障碍
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