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1 肝功能检查 马锋振滨州医学院附属医院消化内科Email mafengzhen 2 3 肝脏的基本功能 代谢功能 90 蛋白 糖 脂 胆汁酸 胆红素 激素灭活及部分金属 生物转化功能 氧化 还原 水解 结合 分泌和排泄功能 胆汁途径 4 5 肝脏病常用的实验室检查 蛋白质代谢功能检查 脂类代谢功能检查 胆红素代谢检查 胆汁酸代谢检查 血清酶及同工酶检查 6 蛋白质代谢功能检查 7 蛋白质的生理功能 维持血液渗透压 运输载体 组织修复与合成蛋白质的营养来源 PH缓冲系统的一部分 组成体液免疫系统 凝血与纤维蛋白溶解 作为酶催化化学反应 8 血清总蛋白 Serumtotalprotein TP 静脉采血2ml 不抗凝 分离血清进行测定 血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白 正常参考值 60 80g L 9 异常结果分析 总蛋白增高 急性失水所致血液浓缩 如严重呕吐 腹泻 大量出汗 某些球蛋白增多疾病 如多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症等 总蛋白降低 病因基本同白蛋白降低 10 白蛋白 Albumin ALB 静脉采血2ml 不抗凝 分离血清进行测定 白蛋白几乎都由肝脏合成 它是血浆中的主要蛋白成分 具有结合 转运其他分子 维持血浆胶体渗透压等重要作用 正常参考值 35 55g L 溴甲酚绿法 11 异常结果分析 白蛋白降低 肝细胞病变 慢性肝炎 肝硬化 肝坏死 肝癌 肝功能严重受损等 蛋白丢失过多 肾病综合征 大面积烧伤 浆膜渗出性损害等 蛋白摄入不足 如营养不良 慢性腹泻 吸收不良综合征等 慢性消耗性疾病 如恶性肿瘤 结核病 甲状腺功能亢进 长期慢性发热等 12 球蛋白 Globulin GLO 静脉采血2ml 不抗凝 分离血清进行测定球蛋白 总蛋白 白蛋白 正常参考值 20 30g L 13 异常结果分析 球蛋白增高 慢性肝脏疾病 如肝硬化 慢性肝炎等 胶原性疾病 如系统性红斑狼疮 SLE 慢性感染性疾病如亚急性感染性心内膜炎 血吸虫病 疟疾等 恶性疾病 如多发性骨髓瘤 原发性巨球蛋白血症等 14 白蛋白 球蛋白比值 A G 正常参考值 1 5 2 5 异常结果分析 A G比值 1提示有慢性肝实质性损害 动态观察A G比值可提示病情的发展和估计预后 病情恶化时白蛋白逐渐减少 A G比值下降 A G比值持续倒置表示预后较差 15 前白蛋白 Prealbumin PA 前白蛋白是一种肝合成载体蛋白 分子量为六万 电泳时处在白蛋白前方 半衰期为1 9天 参考值 0 1 0 4g L 透射比浊法 16 临床意义 1 是一种急性时相蛋白 2 反映营养状态的指标 3 肝脏疾病时均降低 且往往早于其它血清蛋白成分的改变 17 血清蛋白电泳 Serumproteinelectrophoresis 醋酸纤维薄膜电泳法 正常参考值根据各实验室自己条件作出 参考值 白蛋白0 60 0 71或 60 71 1球蛋白0 03 0 04或 3 4 2球蛋白0 06 0 10或 6 10 球蛋白0 07 0 11或 7 11 球蛋白0 09 0 18或 9 18 18 19 异常结果分析 肝癌患者有时在白蛋白和 1球蛋白之间出现一条新区带即甲胎蛋白区带 多发性骨髓瘤患者在 之间或 区可见M蛋白区带 20 正常血清蛋白电泳图 21 几种常见病理的电泳图型 22 23 24 血氨 Bloodammonia BA 正常人蛋白质代谢过程中产生的氨 90 在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素从尿中排出 肝功能严重受损时 清除氨的能力下降 血氨升高 可引起肝性脑病 血氨的来源和去路 蛋白质代谢aa脱氨肝合成尿素谷氨酰氨脱氨 氨 转氨基酸中和生成消化道细菌产氨铵盐 25 26 参考值 54 6 mol L 临床意义 重症肝炎 肝硬化 原发性肝癌 肝昏迷时血氨升高 门脉高压 消化道出血 尿毒症病人血氨也升高 低蛋白饮食 贫血时Ammo 27 血浆蛋白质 白蛋白是肝脏制造的主要蛋白质 半寿期长 低白蛋白血症是慢性进行性肝脏疾病的特征 重症急性肝损伤 凝血酶原反映肝脏合成功能 半寿期短 严重肝损伤的最早指标 总球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计 AFP作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记 28 胆红素代谢检查 29 血清总胆红素和直接胆红素 Totalbilirubinanddirectbilirubin TBandDB 采静脉血2ml 不抗凝 分离血清进行测定 防止溶血 总胆红素包括直接胆红素和间接胆红素 直接胆红素即结合胆红素 是经过肝脏处理后与葡萄糖醛酸结合的水溶性的胆红素 间接胆红素即非结合胆红素 是红细胞破坏后游离出的未被肝脏处理的非水溶性的胆红素 30 31 32 临床应用 判断黄疸程度 TB19 0 34 2 mol L为隐性黄疸 TB34 2 170 mol L为轻度黄疸 TB170 340 mol L为中度黄疸 TB 340 mol L为重度黄疸 33 判断黄疸的类型 溶血性黄疸 一般 85 mol L 直接胆红素 总胆红素 20 肝细胞性黄疸 一般 200 mol L 直接胆红素 总胆红素 35 阻塞性黄疸 一般 340 mol L 直接胆红素 总胆红素 60 34 35 正常参考值 总胆红素5 1 19 0 mol L直接胆红素1 7 6 8 mol L血清间接胆红素3 4 12 mol L 36 异常结果分析 总胆红素增高 直接胆红素 间接胆红素也增高 常见于肝细胞性黄疸如急性黄疸型肝炎 重症肝炎 慢性活动性肝炎 肝硬化等 总胆红素和直接胆红素增高 见于阻塞性黄疸 如胆道结石 胆道梗阻 肝癌 胰头癌等 总胆红素和间接胆红素升高 常见于溶血性黄疸如血型不合的输血 溶血性贫血 恶性疟疾等 37 临床意义 血清胆红素 umol l 尿液检查结合型非结合型结 总尿胆原胆红素溶血性 35 阻塞性 60 38 胆红素代谢过程 复习 39 溶血性黄疸时胆红素代谢 40 肝性黄疸时胆红素代谢 41 梗阻性黄疸时胆红素代谢 42 43 血清胆汁酸代谢检查 44 血清总胆汁酸 Totalbileacid TBA 空腹采静脉血2ml 不抗凝 分离血清进行测定 总胆汁酸是胆固醇在肝脏分解产生的 随胆汁排入肠腔 大部分又被肠道吸收 经门静脉回到肝脏 形成肠肝循环 45 胆汁酸的分类 46 胆汁酸的生理功能 促进脂类的消化吸收 调节胆固醇的代谢 促进胆汁分泌 47 健康人肝细胞能有效地从血液中摄取胆汁酸 因此循环血液中胆汁酸含量很微 正常参考值 0 10 mol L当肝细胞受损时 不能有效地回吸收胆汁酸 或胆道排泄不畅 胆汁酸不能有效地排出 都可能使血液中胆汁酸增高 48 异常结果分析 急性肝炎时 血清TBA显著增高 可高达10 100倍 是肝细胞损伤的敏感指标 对慢性肝炎的鉴别以及检测慢性活动性肝炎的预后和治疗效果有重要意义 49 血清TBA测定对胆汁淤积的诊断有较高灵敏度和特异性 肠道疾病可引起BA代谢异常 慢性肝病肝硬化時血清总胆汁酸升高可早于胆红素的升高 胆汁中BA 卵磷脂和胆固醇比例失调是胆固醇结石的重要原因 50 51 52 53 54 血清酶及同工酶测定 55 血清丙氨酸氨基转移酶 Alanineaminotransferase ALT 人体组织器官如肝 肾 心 肌肉等都含有ALT 组织细胞损伤会出现ALT升高 其中以肝细胞ALT活性最高 比血清高100倍以上 故只要有1 100的肝细胞坏死 便可使血清ALT活性升高一倍 56 因此ALT是肝细胞受损最敏感的指标之一 新生儿ALT水平可比成人高1倍 出生后3个月降至成人水平 正常参考值 速率法0 40U L 37 57 异常结果分析 肝胆疾病 急性传染性肝炎 中毒性肝炎 肝癌 脂肪肝 胆管炎等均可增高 肝硬化活动性肝损害时 ALT升高 重症肝炎 急性肝坏死 先是ALT升高 可达2000 5000U L 症状恶化时 胆 酶分离现象 说明有大片肝细胞坏死 提示预后凶险 58 心血管疾病 心肌梗塞 心肌炎 充血性心力衰竭伴肝肿大患者增高 骨骼疾病 多发性肌炎等也可增高 药物 如氯丙嗪 异烟肼 奎宁 水杨酸制剂 酒精 铅 四氯化碳 有机磷和抗癌药物等可引起肝细胞损伤 ALT增高 59 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 非特异性细胞内功能酶 在心脏活性第一位 肝为第二位 有上清液AST ASTs 和线粒体AST ASTm 两种同工酶催化的反应 天门冬氨酸 酮戊二酸AST草酰乙酸谷氨酸 参考值 45U L 连续监测法37 60 临床意义 1 急性病毒性肝炎 在发病之前AST ALT升高 但多ASTALT 2 慢性肝炎 肝硬化 脂肪肝 肝癌 AST ALT轻度升高 以AST ALT居多 61 AST ALT AST与ALT的比值对肝病诊断有一定意义 同时测定AST ALT可帮助鉴别诊断和了解病情变化 急性病毒性肝炎 AST ALT 1 肝硬化 肝癌 重症肝炎 肝坏死 AST ALT 1 原发性肝癌 AST ALT 3 62 AST同工酶 上清液AST ASTs 和线粒体AST ASTm 两种 上清液AST ASTs 存在于胞浆组分 占正常血清中AST的大部分 线粒体AST ASTm 存在于线粒体中 占正常的10 以下 63 临床意义 上清液AST ASTs 轻 中度时升高明显 病情尚轻 线粒体AST ASTm 严重肝病 妊娠肝 心肌梗塞 酒精肝等情况时升高明显 病情严重 64 血清碱性磷酸酶 Serumalkalinephosphatase ALP 主要来自肝细胞和毛细胆管的微绒毛 当胆汁排出不畅 毛细胆管内压升高时 可诱发产生大量ALP 此外 骨 肠 肾 胎盘也能产生ALP 生理性和病理性改变均可能引起ALP升高 正常参考值 速率法40 160U L 65 异常结果分析 阻塞性黄疸 伴黄疸的急慢性肝炎 肝硬化 肝坏死等 原发性和继发性肝癌 骨骼系统疾病 肿瘤 佝偻病 骨折恢复期等 66 生理性增高 妊娠3个月时胎盘产生ALP 9个月时达高峰 分娩后1个月左右恢复正常 正在生长发育中的儿童 ALP活性升高 67 谷氨酰转移酶 GT GT广泛分布肝脏胆管系统 在肝的活性第3 肾 胰 有3种同工酶 GT1 GT2 GT3催化的反应谷胱甘肽 AA GT谷氨酰AA 半胱氨酰甘氨酸 参考值 11 50U L M 7 30U L F 68 临床意义 肝癌时 GT 阳性率95 阻塞性黄疸时 GT 与黄疸相关 酒精性肝损害 GT较ALT AST敏感 69 70 血清单胺氧化酶 Serummonoamineoxidase MAO MAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关 当机体有纤维化的疾病时常有MAO升高 正常参考值 12 40KU L 12 40U ml 71 异常结果分析 肝硬化时 80 以上的患者有MAO升高 是诊断肝硬化的重要指标 肝癌时 MAO升高 可能与伴有肝硬化有关 进行性全身性硬皮症 慢性心力衰竭 糖尿病时 MAO也可升高 72 脯氨酸羟化酶 PH 为胶原纤维合成酶 在脏器发生纤维化时 PH在该器官组织中的活性增强 73 临床意义 1 肝脏纤维化的诊断 肝硬化 慢性中 重度肝炎时 脯氨酸羟化酶可明显升高转移性肝癌 急 轻型肝炎时 PH大多正常2 肝脏病变随访及预后判断 PH活性进行性增高提示肝细胞坏死和纤维化加重3 无特异性 其他组织器官的纤维化亦可升高 74 III型前胶原氨基末端肽 PIIIP 前胶原酶解产生III型胶原和III型前胶原氨基末端肽 而胶原是结缔祖组织合成的主要成分 因而PIIIP可用做肝脏纤维化的检测指标 75 临床意义 1 肝炎 急性病毒性肝炎 慢性活动性肝炎 酒精性肝炎时PIIIP均升高 2 肝硬化 PIIIP可以可靠的反映肝纤维化程度和活动性以及肝脏的组织学改变 是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标 3 用药监护和预后判断 对慢肝 76 病毒性肝炎标志物检查 肝炎病毒种类及传播途径 HAV RNA病毒 粪 口传播 预后较好HBV DNA病毒 输血 垂直 体液接触传播 预后相对差 趋势 慢性乙肝 肝硬化 肝癌HCV RNA病毒 同上HDV RNA病毒 同上HEV RNA病毒 粪 口传播 预后较好 77 一 甲型肝炎病毒标志物检查RNA病毒 粪口途径传播 多引起急性肝炎 抗HAV IgM阳性 早期 特异性指标抗HAV IgG阳性 提示既往感染HAVAg 急性甲肝HAV RNA 诊断特异性 早期 78 二 乙型肝炎的病毒标志物检测HBV属嗜肝DNA病毒 HBV的传播途径 血液传播 体液传播和母婴传播 HBV的3种抗原HBsAg HBcAg HBeAg 对应的抗体为抗 HBs 抗 HBc和抗 HBe 79 1 HBsAg及抗 HBsHBsAg 是感染HBV的标志 HBsAg的多少与HBV的生成量相平行抗 HBs 一般在发病后3 6个月出现 是保护性抗体 临床上约有10 20 的慢性乙肝患者HBsAg可同时存在 这是由于HBsAg发生变异 抗 HBs不能完全中和HBsAg所致 80 2 HBcAg及抗 HBc血液中测不到游离的HBcAg 抗 HBc不是中和抗体 而是反映肝细胞受到HBV侵害的可靠指标 主要有IgM和IgG两型 抗 HBcIgM 最早的特异性抗体 抗 HBcIgG 在机体感染HBV后1个月左右开始升高 能反映抗 HBc总抗体的情况 81 3 HBeAg及抗 HBeHBeAg阳性 表示HBV在复制 传染性强 抗 HBe 多见于HBeAg转阴的病人 是传染性降低的一种