呼吸系统常见病.ppt

1 呼吸系统常见疾病 中国人民大学医院呼吸内科牛红丽 解剖结构 呼吸系统起始于鼻腔和口腔 经气道延伸至肺 完成组织与大气之间的氧和二氧化碳交换 肺脏占呼吸系统的绝大部分 有如粉红色的海绵一样 充满整个胸腔 由于左侧胸腔的一部分为心脏所占据 故左肺较右肺体积相对较小 每侧肺脏又分为多叶 右肺3叶 左肺2叶 空气需经过鼻腔 口腔 咽 喉等方能进入呼吸系统 喉的开口处为一较小的肌肉瓣所覆盖 称为会厌 当进食吞咽时 会厌关闭 以防止食物误吸入气道 2 3 4 呼吸系统的功能 将氧气吸入肺脏 并转送到血液中 以及排出二氧化碳 呼吸的调节 通常情况下 呼吸为自发性的 由脑干的呼吸中枢所控制 成人呼吸频率平均约为15次 分 由于肺脏本身并无肌肉 呼吸活动的完成主要依靠膈肌 部分依靠肋间肌 当用力呼吸时 尚需颈部 胸壁和腹部的其他肌肉参与收缩 5 6 7 概述 2006年全国部分城市及农村前十位主要疾病死亡原因的统计 呼吸系统疾病 不包括肺癌 在城市的死亡病因中占第四位 13 1 在农村占第三位 16 4 由于大气污染 吸烟 工业经济发展导致的理化因子 生物因子吸人以及人口年龄老化等因素 使近年来呼吸系统疾病如肺癌 支气管哮喘的发病率明显增加 慢性阻塞性肺疾病居高不下 40岁以上人群中超过8 肺结核发病率虽有所控制 但近年又有增高趋势 从2002年底SARS疫情 由于多发生于中青年 其传染性强 病死率高 目前禽流感病死率超过60 而禽流感病毒侵人体内主要的靶器官也是肺 这正说明呼吸系统疾病对我国人民健康危害仍是很大的 其防治任务艰巨 8 影响呼吸系统疾病的主要相关因素 大气污染和吸烟流行病学调查证实 呼吸系统疾病的增加与空气污染 吸烟密切相关 当空气中降尘或二氧化硫超过1000 g m3时 慢性支气管炎急性发作明显增多 吸烟是小环境的主要污染源 肺癌发病率高4 10倍 重度吸烟者可高2O倍 据2002年统计 我国成年人吸烟率约为35 8 男性66 0 烟草总消耗量占世界首位 据世界卫生组织统计 按目前吸烟现状发展下去 到2025年 世界上每年因吸烟致死者将达到1000万人 为目前的3倍 我国将占200万人 吸入性变应原增加肺部感染病原学的变异及耐药性的增加呼吸道及肺部感染是呼吸系统疾病的重要组成部分 我国结核病 主要是肺结核 患者人数居全球第二 有肺结核患者500万 其中具传染性150万人 而感染耐多药的结核分枝杆菌的患者可达17 以上 9 吸烟 1994上世界卫生组织提出吸烟是世界上引起死亡的最大 瘟疫 经调查表明发展中国家在近半个世纪内 吸烟吞噬生灵6千万 其中2 3是45岁至此65岁 吸烟者比不吸烟者早死20年 如按目前吸烟情况继续下去 到2025年 世界每年因吸烟致死将达成1000人 为目前死亡率的 倍 其中我国占200万人 现在我国烟草总消耗量占世界首位 青年人吸烟明显增多 未来的确20年中 因吸烟而死亡者将会急剧增多 10 呼吸系统疾病的诊断 由于呼吸系统疾病常为全身疾病的一种局部表现 还应结合常规化验及其他特殊检查结果 进行全面综合分析 力求作出病因 解剖 病理和功能的诊断 一 病史了解与肺部传染性疾病患者 如SARS 活动性肺结核 的密切接触史 对诊断十分重要 了解对肺部有毒物质的职业和个人史 如接触各种无机粉尘 有机粉尘 发霉的干草 吸人粉尘 花粉或进食某些食物时出现喷嚏 胸闷 11 二 症状呼吸系统的咳嗽 咳痰 咯血 气急 促 喘鸣和胸痛等症状在不同的肺部疾病中常有不伺的特点 1 咳嗽急性发作的刺激性干咳伴有发热 声嘶常为急性喉 气管和支气管炎 常年咳嗽 秋冬季加重提示慢性阻塞性肺疾病 急性发作的咳嗽伴胸痛 可能是肺炎 发作性干咳 尤其在夜间规律发作 可能是咳嗽型哮喘 2 咳痰痰的性状 量及气味对诊断有一定帮助 痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌性感染 肺水肿时 则可能咳粉红色稀薄泡沫痰 3 咯血痰中经常带血是肺结核 肺癌的常见症状 咯鲜血 特别是24小时达300ml以上 多见于支气管扩张 也可见于急性支气管炎 肺炎和肺血栓栓塞症 12 4 呼吸困难呼吸困难可表现在呼吸频率 深度及节律改变等方面 按快慢分为急性慢性和反复发作性 急性气促伴胸痛常提示肺炎 气胸和胸腔积液 肺血栓栓塞症常表现为不明原因的呼吸困难 支气管哮喘发作时 出现呼气性呼吸困难 且伴有哮鸣音 缓解时可消失 下次发作时又复出现此外 5 胸痛肺和脏层胸膜对痛觉不敏感 肺炎 肺结核 肺血栓栓塞症 肺脓肿等病变累及壁层胸膜时 方发生胸痛 胸痛伴高热 考虑肺炎 胸膜炎常在胸廓活动较大的双 单 侧下胸痛 与咳嗽 深吸气有关 自发性气胸可在剧咳或屏气时突然发生剧痛 亦应注意与非呼吸系统疾病引起的胸痛相鉴别 如心绞痛 纵隔 食管 膈和腹腔疾患所致的胸痛 13 三 体征 由于病变的性质 范围不同 胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常 14 四 实验室和其他检查 1 血液检查呼吸系统感染时 中性粒细胞增加 2 抗原皮肤试验哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗 对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染 并不能肯定患病 3 痰液检查4 胸腔积液 胸液 检查和胸膜活检常规胸液检查可明确渗出性或是漏出性胸液 5 影像学检查胸部X线透视配合正侧位胸片 可发现被心 纵隔等掩盖的病变 并能观察膈 心血管活动情况 15 6 支气管镜和胸腔镜硬质支气管镜检查已被纤维支气管镜 纤支镜 所替代 7 放射性核素扫描8 肺活体组织检查经纤支镜作病灶活检 9 超声检查作胸腔积液及肺外周肿物的定位 10 呼吸功能测定通过其测定可了解呼吸系统疾病对肺功能损害的性质及程度 对某些肺部疾病的早期诊断具有重要价值 如慢性阻塞性肺疾病表现为阻塞性通气功能障碍 16 呼吸系统各类综合征 急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征Kartagener综合征 Meig综合征 Wegener综合征 不动纤毛综合征 鼻窦支气管综合征 通气过度综合征 睡眠呼吸暂停综合征 Marfan综合征 咳嗽晕厥综合征 干燥综合征 17 肺科疾病各论 急性上呼吸道感染急性气管一支气管炎慢性支气管炎支气管哮喘支气管扩张肺炎肺结核肺动脉高压原发性支气管肺癌肺间质性疾病和特发性肺间质纤维化胸膜炎自发性气胸 18 急性上呼吸道感染和急性气管 支气管炎 急性上呼吸道感染 acuteupperrespiratorytractinfection 简称上感 为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔 咽或喉部急性炎症的概称 主要病原体是病毒 少数是细菌 发病不分年龄 性别 职业和地区 免疫功能低下者易感 通常病情较轻 病程短 可自愈 预后良好 但由于发病率高 不仅影响工作和生活 有时还可伴有严重并发症 并具有一定的传染性 应积极防治 19 流行病学上感是人类最常见的传染病之一 多发于冬春季节 多为散发 且可在气候突变时小规模流行 主要通过患者喷嚏和含有病毒的飞沫经空气传播 或经污染的手和用具接触传播 可引起上感的病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型病毒 同时健康人群亦可携带 且人体对其感染后产生的免疫力较弱 短暂 病毒间也无交叉免疫 故可反复发病 20 病因和发病机制 急性上感约有70 8O 由病毒引起 包括鼻病毒 冠状病毒 另有2O 30 的上感为细菌引起 可单纯发生或继发于病毒感染之后发生 以口腔定植菌溶血性链球菌为多见 其次为流感嗜血杆菌 但接触病原体后是否发病 还取决于传播途径和人群易感性 淋雨 受凉 气候突变 过度劳累等可降低呼吸道局部防御功能 致使原存的病毒或细菌迅速繁殖 或者直接接触含有病原体的患者喷嚏 空气以及污染的手和用具诱发本病 老幼体弱 免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎 扁桃体炎者更易发病 21 临床常见类型 一 普通感冒 commoncold 为病毒感染引起 俗称 伤风 又称急性鼻炎或上呼吸道卡他 起病较急 主要表现为鼻部症状 如喷嚏 鼻塞 流清水样鼻涕 也可表现为咳嗽 咽干 咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感 咽干 咳嗽和鼻后滴漏与病毒诱发的炎症介质导致的上呼吸道传入神经高敏状态有关 2 3天后鼻涕变稠 可伴咽痛 头痛 流泪 味觉迟钝 呼吸不畅 声嘶等 有时由于咽鼓管炎致听力减退 严重者有发热 轻度畏寒和头痛等 体检可见鼻腔豁膜充血 水肿 有分泌物 咽部可为轻度充血 一般经5 7天痊愈 伴并发症者可致病程迁延 二 急性病毒性咽炎和喉炎 由鼻病毒 腺病毒 流感病毒等引起 临床表现为咽痒和灼热感 咽痛不明显 咳嗽少见 急性喉炎多为流感病毒 副流感病毒及腺病毒等引起 临床表现为明显声嘶 讲话困难 可有发热 咽痛或咳嗽 咳嗽时咽喉疼痛加重 体检可见喉部充血 水肿 局部淋巴结轻度肿大和触痛 有时可闻及喉部的喘息声 22 三 急性疱疹性咽峡炎 四 急性咽结膜炎 多由柯萨奇病毒A引起 表现为明显咽痛 发热 病程约为一周 查体可见咽部充血 软愕 愕垂 咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡 周围伴红晕 主要由腺病毒 柯萨奇病毒等引起 表现为发热 咽痛 畏光 流泪 咽及结膜明显充血 病程4 6天 多发于夏季 由游泳传播 儿童多见 23 五 急性咽扁桃体炎 病原体多为溶血性链球菌 起病急 咽痛明显 伴发热 畏寒 体温可达39 以上 查体可发现咽部明显充血 扁桃体肿大 充血 表面有黄色脓性分泌物 有时伴有领下淋巴结肿大 压痛 而肺部查体无异常体征 24 25 实验室检查 一 血液检查因多为病毒性感染 白细胞计数常正常或偏低 伴淋巴细胞比例升高 细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象 二 病原学检查因病毒类型繁多 且明确类型对治疗无明显帮助 一般无需明确病原学检查 并发症 少数患者可并发急性鼻窦炎 中耳炎 气管 支气管炎 以咽炎为表现的上呼吸道感染 26 诊断与鉴别诊断 根据鼻咽部的症状和体征 结合周围血象和阴性胸部X线检查可作出临床诊断 一般无需病因诊断 特殊情况下可进行细菌培养和病毒分离 或病毒血清学检查等确定病原体 但须与初期表现为感冒样症状的其他疾病鉴别 一 过敏性鼻炎起病急骤 常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多 伴有突发的连续喷嚏 鼻痒 鼻塞 大量清涕 无发热 咳嗽较少 多由过敏因素如瞒虫 灰尘 动物毛皮 低温等刺激引起 如脱离过敏原 数分钟至1 2小时内症状即消失 检查可见鼻黏膜苍白 水肿 鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多 皮肤针刺过敏试验可明确过敏原 二 流行性感冒为流感病毒引起 可为散发 时有小规模流行 病毒发生变异时可大规模暴发 起病急 鼻咽部症状较轻 但全身症状较重 伴高热 全身酸痛和眼结膜炎症状 取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片 免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色 置荧光显微镜下检查 有助于诊断 近来已有快速血清PCR方法检查病毒 可供鉴别 27 28 三 急性气管 支气管炎表现为咳嗽咳痰 鼻部症状较轻 血白细胞可升高 X线胸片常可见肺纹理增强 四 急性传染病前驱症状很多病毒感染性疾病前期表现类似 如麻疹 脊髓灰质炎 脑炎 肝炎 心肌炎等病 患病初期可有鼻塞 头痛等类似症状 应予重视 如果在上呼吸道症状一周内 呼吸道症状减轻但出现新的症状 需进行必要的实验室检查 以免误诊 29 治疗 由于目前尚无特效抗病毒药物 以对症处理为主 同时戒烟 注意休息 多饮水 保持室内空气流通和防治继发细菌感染 一 对症治疗对有急性咳嗽 鼻后滴漏和咽干的患者应给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血 亦可局部滴鼻应用 必要时适当加用解热镇痛类药物 二 抗菌药物治疗除非有白细胞升高 咽部脓苔 咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据 30 三 抗病毒药物治疗由于目前有滥用造成流感病毒耐药现象 所以如无发热 免疫功能正常 发病超过2天一般无需应用 四 中药治疗具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用 31 预防 重在预防 隔离传染源有助于避免传染 加强锻炼 增强体质 生活饮食规律 改善营养 避免受凉和过度劳累 有助于降低易感性 是预防上呼吸道感染最好的方法 年老体弱易感者应注意防护 上呼吸道感染流行时应戴口罩 避免在人多的公共场合出人 32 流行性感冒 流行性感冒 influenza 简称流感 是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道传染病 起病急 高热 头痛 乏力 眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显 而呼吸道卡他症状轻微 主要通过接触及空气飞沫传播 发病有季节性 北方常在冬季 而南方多在冬夏两季 由于变异率高 人群普遍易感 发病率高 在全世界包括中国已引起多次暴发流行 严重危害人类生命安全 病原体 流感病毒属正黏病毒科 为RNA病毒 由于流感病毒抗原性变化较快 人类无法获得持久的免疫力 流感大流行时无明显季节性 散发流行以冬春季较多 患者以小儿与青年较多见 33 发病机制和病理流感病毒主要通过空气中的病毒颗粒人 人传播 临床表现分为单纯型 胃肠型 肺炎型和中毒型 潜伏期1 3天 有明显的流行和暴发 急性起病 出现畏寒 高热 头痛 头晕 全身酸痛 乏力等中毒症状 鼻咽部症状较轻 可有食欲减退 胃肠型者伴有腹痛 腹胀和腹泻等消化道症状 实验室检查外周血象 白细胞总数不高或减低 淋巴细胞相对增加 34 治疗 1 隔离对疑似和确诊患者应进行隔离 2 对症治疗可应用解热药 缓解鼻黏膜充血药 止咳祛痰药等 3 抗病毒治疗应在发病48小时内使用4 支持治疗和预防并发症注意休息 多饮水 增加营养 给易于消化的饮食 维持水电解质平衡 密切观察 监测并预防并发症 35 实验室检查外周血象 白细胞总数不高或减低 淋巴细胞相对增加 病毒分离 鼻咽分泌物或口腔含漱液分离出流感病毒 血清学检查 疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高 有助于回顾性诊断 患者呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性 标本经敏感细胞过夜增殖1代后查流感病毒抗原阳性 快速血清病毒PCR检查有助于其早期诊断 治疗流行性感冒的治疗要点包括 1 隔离对疑似和确诊患者应进行隔离 2 对症治疗可应用解热药 缓解鼻黏膜充血药 止咳祛痰药等 36 急性气管 支气管炎 急性气管 支气管炎 acutetracheobronchitis 是由生物 物理 化学刺激或过敏等因素引起的急性气管 支气管黏膜炎症 多为散发 无流行倾向 年老体弱者易感 临床症状主要为咳嗽和咳痰 常发生于寒冷季节或气候突变时 也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致 病原体与上呼吸道感染类似 此外 冷空气 粉尘 刺激性气体或烟雾 如二氧化硫 二氧化氮 氨气 氯气等 的吸人 均可刺激气管 支气管黏膜引起急性损伤和炎症反应 37 临床表现 一 症状起病较急 通常全身症状较轻 可有发热 初为干咳或少量黏液痰 随后痰量增多 咳嗽加剧 偶伴血痰 咳嗽 咳痰可延续2 3周 如迁延不愈 可演变成慢性支气管炎 伴支气管痉挛时 可出现程度不等的胸闷气促 二 体征查体可无明显阳性表现 也可以在两肺听到散在干 湿啰音 部位不固定 咳嗽后可减少或消失 实验室和其他辅助检查 周围血白细胞计数可正常 由细菌感染引起者 可伴白细胞总数和中性粒细胞百分比升高 血沉加快 痰培养可发现致病菌 X线胸片检查大多为肺纹理增强 少数无异常发现 38 39 40 治疗 一 对症治疗咳嗽无痰或少痰 可用右美沙芬 喷托维林 咳必清 镇咳 咳嗽有痰而不易咳出 可选用盐酸氨溴索 溴己新 必嗽平 桃金娘油提取物化痰 也可雾化帮助祛痰 二 抗菌药物治疗有细菌感染证据时应及时使用 可以首选新大环内酯类 青霉素类 亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物 三 一般治疗多休息 多饮水 避免劳累 41 肺炎 肺炎 pneumonia 是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 可由病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏及药物所致 细菌性肺炎是最常见的肺炎 流行病学2O世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12 1000人口和5 10 1000住院患者 近年发病率有增加的趋势 42 肺炎 肺炎是由多种病原体引起的肺实质性的急性渗出性炎症 少数也可由放射线 化学 过敏等因素引起 肺炎按病因可分为细菌性 支原体性 寄生虫性 过敏性等类型 临床以细菌性肺炎最常见 近年来支原体肺炎的发病率也在上升 43 肺炎分类 一 解剖分类1 大叶性 肺泡性 通常并不累及支气管 致病菌多为肺炎链球菌 X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影 2 小叶性 支气管性 肺炎病原体经支气管人侵 引起细支气管 终末细支气管及肺泡的炎症 常继发于其他疾病 如支气管炎等 支气管腔内有分泌物 故常可闻及湿性啰音 无实变的体征 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 边缘密度浅而模糊 无实变征象 肺下叶常受累 3 间质性肺炎以肺间质为主的炎症 可由细菌 支原体 衣原体 病毒或肺孢子菌等引起 累及支气管壁以及支气管周围 有肺泡壁增生及间质水肿 因病变仅在肺间质 故呼吸道症状较轻 二 病因分类1 细菌性肺炎如肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 甲型溶血性链球菌 肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌肺炎等 2 非典型病原体所致肺炎如军团菌 支原体和衣原体等 肺炎 44 一 大叶性肺炎 是大叶性分部的肺部炎性病变 病原体主要为肺炎链球菌 病理改变分三期 充血期实变期消散期 45 临床表现 1 细菌性肺炎 多发生于青壮年 患者常有淋雨 受凉 疲劳 醉酒 精神刺激等诱因 或伴有严重的皮肤感染 上呼吸道感染的先驱症状 起病多急骤 有高热 寒战 胸痛 咳嗽 咯铁锈色痰 严重的可出现缺氧 休克 2 支原体肺炎 多发生于儿童和青年人 有乏力 咽痛 咳嗽 发热 纳差 肌痛等 症状较轻 体症也不明显 防治大学生当出现久咳不愈或原因不明的发热时 应请医生检查 明确诊断 尤其是支原体肺炎 患者起病及症状均不典型 更不能忽视 46 症状多为青壮年 诱因 受凉 疲劳 酗酒后 寒战 高热 常是稽留热 全身酸痛 患侧胸痛 呼吸加快 咳嗽 咯铁锈色痰 47 体征视诊 呼吸急促 鼻翼扇动 发绀 患侧呼吸运动受限 触诊 充血期 语音震颤稍增强实变期 语音震颤明显增强脉率增速叩诊 充血期 浊音实变期 实音听诊 充血期 捻发音实变期 支气管呼吸音 语音共振增强 胸膜摩擦音 48 49 50 传染性非典型肺炎 传染性非典型肺炎为一种传染性强的呼吸系统疾病 目前在国内部分地区有病例发生及蔓延 世界卫生组织 WHO 认为它是一种冠状病毒亚型变种引起 并将传染性非典型肺炎称为严重急性呼吸综合征 SevereAcuteRespiratorySyndrome SARS 症状与体征起病急 以发热为首发症状 体温一般 38 偶有畏寒 可伴有头痛 关节酸痛 肌肉酸痛 乏力 腹泻 常无上呼吸道卡他症状 可有咳嗽 多为干咳 少痰 偶有血丝痰 可有胸闷 严重者出现呼吸加速 气促 或明显呼吸窘迫 肺部体征不明显 部分病人可闻少许湿罗音 或有肺实变体征 51 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病 慢性支气管炎 chronicbronchitis 是气管 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床上以咳嗽 咳痰为主要症状 每年发病持续3个月 连续2年或2年以上 排除具有咳嗽 咳痰 喘息症状的其他疾病病因与发病机制本病的病因尚不完全清楚 可能是多种因素长期相互作用的结果 1 有害气体和有害颗粒如香烟 烟雾 粉尘等 这些理化因素可损伤气道上皮细胞 使纤毛运动减退 巨噬细胞吞噬能力降低 导致气道净化功能下降 香烟烟雾还可使氧自由基产生增多 诱导中性粒细胞释放蛋白酶 抑制抗胰蛋白酶系统 破坏肺弹力纤维 引发肺气肿的形成 2 感染因素病毒 支原体 细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一 3 其他因素免疫 年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关 寒冷空气可以刺激腺体增加黏液分泌 纤毛运动减弱 黏膜血管收缩 局部血循环障碍 有利于继发感染 52 53 二 体征早期多无异常体征 急性发作期可在背部或双肺底听到干 湿啰音 咳嗽后可减少或消失 如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长 三 实验室检查1 X线检查早期可无异常 反复发作引起支气管壁增厚 细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化 表现为肺纹理增粗 紊乱 呈网状或条索状 斑点状阴影 以双下肺野明显 2 呼吸功能检查早期无异常 如有小气道阻塞时 最大呼气流速 容量曲线在75 和50 肺容量时 流量明显降低 3 血液检查细菌感染时偶可出现白细胞总数和 或中性粒细胞增高 4 痰液检查可培养出致病菌 涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌 或大量破坏的白细胞和已破坏的杯状细胞 54 55 诊断 依据咳嗽 咳痰 或伴有喘息 每年发病持续3个月 并连续2年或2年以上 并排除其他慢性气道疾病 鉴别诊断1 咳嗽变异型哮喘以刺激性咳嗽为特征 灰尘 油烟 冷空气等容易诱发咳嗽 常有家庭或个人过敏疾病史 对抗生素治疗无效 支气管激发试验阳性可鉴别 2 嗜酸细胞性支气管炎临床症状类似 X线检查无明显改变或肺纹理增加 支气管激发试验阴性 临床上容易误诊 诱导痰检查嗜酸细胞比例增加 3 可以诊断 3 肺结核常有发热 乏力 盗汗及消瘦等症状 痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别 4 支气管肺癌多数有数年吸烟史 顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史 近期咳嗽性质发生改变 常有痰中带血 有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎 经抗菌药物治疗未能完全消退 痰脱落细胞学 胸部CT及纤维支气管镜等检查 可明确诊断 5 肺间质纤维化临床经过缓慢 开始仅有咳嗽 咳痰 偶有气短感 仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音 Velcro啰音 血气分析示动脉血氧分压降低 而二氧化碳分压可不升高 6 支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰 或反复咯血 X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状 高分辨螺旋CT检查有助诊断 56 57 支气管哮喘 支气管哮喘 bronchialasthma 简称哮喘 是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 而当哮喘得到控制后 多数患者很少出现哮喘发作 严重哮喘发作则更少见 世界各国的哮喘防治专家共同起草 并不断更新了全球哮喘防治倡议 GINA目前已成为防治哮喘的重要指南 流行病学全球约有1 6亿患者 一般认为儿童患病率高于青壮年 老年人群的患病率有增高的趋势 发达国家高于发展中国家 城市高于农村 约40 的患者有家族史 58 59 病因和发病机制 哮喘的病因还不十分清楚 患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素 哮喘与多基因遗传有关 同时受遗传因素和环境因素的双重影响 许多调查资料表明 哮喘患者亲属患病率高于群体患病率 并且亲缘关系越近 患病率越高 目前 哮喘的相关基因尚未完全明确 环境因素中主要包括某些激发因素 如尘螨 花粉 真菌 动物毛屑 二氧化硫 氨气等各种特异和非特异性吸入物 感染 如细菌 病毒 原虫 寄生虫等 食物 如鱼 虾 蟹 蛋类 牛奶等 药物 如普萘洛尔 心得安 阿司匹林等 气候变化 运动 妊娠等都可能是哮喘的激发因素 60 临床表现 一 症状为发作性 伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸 干咳或咳大量白色泡沫痰 甚至出现发绀等 有时咳嗽可为唯一的症状 咳嗽变异型哮喘 在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一 有些青少年 其哮喘症状表现为运动时出现胸闷 咳嗽和呼吸困难 运动性哮喘 二 体征发作时胸部呈过度充气状态 有广泛的哮鸣音 呼气音延长 非发作期体检可无异常 61 实验室和其他检查 1 痰液检查如患者无痰咳出时可通过诱导痰方法进行检查 涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞 2 呼吸功能检查 1 通气功能检测在哮喘发作时呈阻塞性通气功能改变 2 支气管激发试验 bronchialprovocationtest BPT 用以测定气道反应性 3 支气管舒张试验 bronchialdilationtest BDT 用以测定气道可逆性 有效的支气管舒张药可使发作时的气道痉挛得到改善 肺功能指标好转 62 4 呼气峰流速 PEF 及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化 3 动脉血气分析哮喘发作时由于气道阻塞且通气分布不均 通气 血流比值失衡 可致肺泡 动脉血氧分压差 A aDO2 增大 严重发作时可有缺氧 若缺氧明显 可合并代谢性酸中毒 4 胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加 呈过度通气状态 在缓解期多无明显异常 5 特异性变应原的检测哮喘患者大多数伴有过敏体质 对众多的变应原和刺激物敏感 63 64 65 结核病 结核病 tuberculosis 是由结核杆菌引起的慢性传染病 可累及人体多个脏器 但以肺部患病较为常见 称为肺结核 肺结核曾在世界范围内猖獗一时 在20世纪中叶 由于链霉素 异菸肼等化学药物的使用 该病得到迅速的控制 但自20世纪80年代中期开始 在全球范围内又出现新蔓延的趋势 多数发达国家和一些发展中国家 肺结核的病例明显增多 现有病人约2000万 每年有300万人死于结核病 新发病每年有800万人 1000万人 66 我国亦属于结核病高发区 目前约有肺结核病人600万 近年来由于人口流动 耐药菌的播散 艾滋病的流行 使我国结核病防治的形势严峻 大学生中肺结核发病率也在明显上升 成为辍学的第二位原因 为控制结核病的流行 1993年46届世界卫生大会通过了在全球范围内加强结核病控制的决定 世界卫生组织发布了 全球结核病紧急状态宣言 1998年又提出 发动阻止结核病的运动已刻不容缓 将每年3月24日定为 世界防治结核病日 表明已将预防结核病做为重要的战略任务 67 1 流行特征1 结核病的传染源是排菌的肺结核病人 传染程度受病人痰中排菌量的大小 咳嗽严重程度 接触密切与否以及环境是否通风等因素影响 2 结核病主要通过呼吸道传播 病人咳嗽 喷嚏排出含结核菌的飞沫可飘浮在空气中 健康人吸入结核菌受感染 结核菌可在体内长期存在 当抵抗力降低时发病 老年人 青少年 营养不良者以及患有糖尿病 矽肺 艾滋病等患者易发病 人对结核菌无特异性的自然免疫力 普遍易感 3 结核菌对外环境有较强的抵抗力 在痰内或阴暗处可存活几个星期到数月 但在日光直接曝晒下10余分钟就死亡 75 酒精接触2分钟就能杀死 将痰吐在纸内直接烧毁是简单有效的灭菌方法 68 临床表现 1 肺结核的临床表现是非特异性的 轻重程度不一 甚至毫无自觉症状 在体检中才发现 2 通常肺结核起病缓慢 病程较长 许多症状都是渐渐呈现 典型的症状有 全身乏力 体重下降 食欲减退 低热 午后潮热 干咳 盗汗等 当病情进展时上述症状加重 可有粘脓痰 痰内带血 痰量也增加 身体消瘦 出现全身中毒症状等 3 防护要点1 应当杜绝随地吐痰的恶习 宿舍及教室要注意通风 采用湿式打扫 衣物 书报常晒 利用太阳紫外线消毒 不互用食具 咳嗽 喷嚏不能对着他人 69 支气管扩张症和肺不张 均是由于呼吸道结构受到破坏所致 支气管扩张症患者 其支气管 气管远端的气道 受到破坏 肺不张患者 由于肺内含气量减少 出现部分肺组织收缩支气管扩张症支气管扩张症是支气管壁受损后发生的不可逆性增粗 扩张 支气管扩张症不是一种独立的疾病 多种直接或间接影响支气管壁防御功能的疾病均可导致支气管扩张症 支气管扩张症可以呈弥散性 亦可仅有一二处病灶 通常情况下 支气管扩张发生于中等大小的支气管 其下更小的支气管则形成瘢痕而闭塞 70 71 支气管扩张症不是一种独立的疾病 多种直接或间接影响支气管壁防御功能的疾病均可导致支气管扩张症 支气管扩张症可以呈弥散性 亦可仅有一二处病灶 通常情况下 支气管扩张发生于中等大小的支气管 其下更小的支气管则形成瘢痕而闭塞 有时较大的支气管亦可受累 见于过敏性支气管肺曲霉病 后者为机体对曲霉菌产生的过敏反应所致 72 73 胸腔积液 胸膜腔内积聚的液体较正常增多 病因 胸膜毛细血管静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流功能障碍 损伤 74 症状少量积液 刺激性干咳 胸痛 患侧卧位中等量或以上胸腔积液 气短 胸闷 心悸 呼吸困难 端坐呼吸 75 体征视诊 呼吸浅快 患侧呼吸运动受限 肋间隙丰满 触诊 语音震颤减弱或消失 心尖搏动及气管移向健侧 叩诊 浊音 实音 积液区 听诊 呼吸音 语音共振减弱或消失 积液区 支气管呼吸音 积液区上方 76 五 气胸 空气进入胸膜腔内 自发性气胸 脏层胸膜破裂外伤性气胸人工气胸 77 症状诱因 持重物 屏气 剧烈运动 咳嗽突感一侧胸痛 进行性呼吸困难 喜健侧卧位 咳嗽 78 体征视诊 患侧胸廓饱满 肋间隙变宽 呼吸运动减弱 触诊 语音震颤减弱或消失 患侧 心尖搏动 气管及纵隔移向健侧 叩诊 鼓音 患侧 听诊 呼吸音 语音共振减弱或消失 患侧 肺癌 原发性支气管癌简称肺癌 系指原发于支气管粘膜和肺泡的肿瘤 是最常见的恶性肿瘤之一 近半世纪来 各国肺癌的发病率和病死率都在急剧上升在男性肿瘤死因中已居首位 在女性中仅次于乳腺癌居第二位 肺癌病人大多数是男性 男女之比约为4 8 1 但近年来男女两性发病差距日趋缩小 发病随年龄增长而增加 50 60岁上升特别显著 本病死亡率极高 虽经各种治疗 平均5年生存率不到10 79 约90 的男性患者和70 的女性患者 吸烟是最主要的原因 由于女性吸烟人数增加 女性肺癌患者逐渐增多 吸烟愈多 患肺癌的危险愈大 少数肺癌 约10 15 的男性患者和5 的女性患者 是由工作时吸入和接触某些物质所致 尽管肺癌通常发生于吸烟者 但石棉 放射线 砷 铬酸盐 镍 氯甲基醚 芥子气和炼