机械参数的设置和调整.ppt

北京协和医院呼吸科钱骏 机械参数的设置和调整 通气机的设计原理机械通气常规参数的设置机械通气常规参数的调整 一 机械通气的设计原理 该部分的内容是为了让大家了解一个过程 病人 模式 方式 参数 机械通气工作方式 压力预置型容量预置型成比例通气型 PC PS VC 容量预置型通气与压力预置型通气比较 气体混合和V Q比值人机协调性气压伤危险通气量保证压力通气预置型在前三个方面占优 人机协调性 PS PC VC 通气方式触发限制切换 指令 控制 机器机器机器容量时间流量容量 时间 压力时间压力时间辅助病人机器机器容量病人流量容量 时间 压力病人压力时间压力支持病人机器 压力 病人自主病人病人病人 三个变量的分类 触发 时间 压力 流量 图形 限制 流量 压力切换 压力 时间 流量 图形 机械通气的几个部分 二 通气机常规参数设置 呼气末正压 PEEP 好处 增加肺泡内压和功能残气量 使萎陷的肺泡复张 对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利的影响 改善V Q比例 增加肺的顺应性 减少呼吸功 防止VILI ventilator inducedlunginjury PEEP有血流动力学方面的不利影响 减少回心血量 使心输出量减少减少肝 肾等重要器官的血流灌注增加静脉压和颅内压 PEEP在ARDS为代表的 型呼衰中的应用 PEEP提高PaO2PEEP防止VILI避免PEEP时血流动力学的不利影响 最佳PEEP的选择 P V曲线的应用 返回 1 2 拐点压力水平 临床初步的测定结果 8 12cmH2OPEEP一般不高于15cmH2O 同时单侧肺疾病慎用PEEP ARDS患者PEEP的选择 第一种方法 VC法 在定容通气时 先将PEEP设定在6 8cmH2O水平 每次抬高PEEP2cmH2O 观察Pplat 如果Pplat抬高2cmH2O时 则说明PEEP增加太过 应选用低些的值 注意 Pplat不能 35cmH2O 第二种方法 PC法 在定容通气时 先将PC设置在30cmH2O PEEP设定在6 8cmH2O水平 每次抬高PEEP2cmH2O 监测呼出Vt 计算C Vt PC PEEP C增加 说明PEEP还能增加 当C出现变小的情况时 说明PEEP设置的值偏大 应选用低些的值 PEEP在COPD为代表的 型呼衰中的应用 改善触发能力改善气体分布 PEEP与PEEPi PEEP在其他方面的应用 急性左心衰 减轻左心前后负荷 增加心脏的顺应性 改善左心功能 严重哮喘病人慎用 2 触发敏感度 压力触发流量触发 压力触发 0 5 2 0cmH2O 流量触发 基础流量 触发流量 注意PEEPi的影响 3 潮气量 Vt一般为 5 15ml kg 需要考虑的因素 病人身材基础Vt水平胸肺顺应性气道阻力通气机可压缩容量的丢失 通气机的死腔 氧合与通气情况如何避免气压伤 重要的是 避免局部的肺泡过度扩张 Vt在P V曲线的陡直段 保证Ppeak 40cmH2O Pplat 35cmH2O通气机死腔 通气机管道顺应性2 3ml cmH2O 不同疾病Vt的预设值也有不同 COPD 7 9ml kgARDS 6 8ml kg 4 吸气流速 方波减速波正弦波 减速波的好处 较高的平均Paw有利于气体分布较低的Ppeak较好的人机协调性 流速常规设置 成人40 100L min平均60L min婴幼儿4 10L min 5 通气频率 在控制通气时 成人 12 20次 分老年人 急性或慢性限制性肺疾病 20 25次 分 6 吸气时间与吸呼比 Ti 0 8 1 2sI E 1 2 1 1 5 I E 吸气时间 暂停时间 呼气时间 I E 1 2时一般可以避免气体陷闭在控制型通气时 延长吸气时间或增加I E可增加平均气道压 而改善气体分布和氧合 反比通气时 auto PEEP的作用 不同的auto PEEP的分布与阻抗分布相一致 尚无研究表明 在ARDS时 阻抗的分布与通气状况具有较好的相关性 但一些研究发现 在ARDS早期 当肺单位还可以复张时 延长吸气时间 不管是否达到反比 应该是最有效的 吸气时间的调节 直接设置吸气时间吸气时间百分比设定I E设定吸气流量与吸气停顿时间的设定 7 FiO2吸氧浓度 MV初始阶段 可给予高的FiO2以后降低FiO2 使之 50 若FiO2 50 时SaO2难以 90 时可加用PEEP 增加平均气道压等措施 8 湿化器 气管插管病人 输送气体温度应为33 2 提供至少30mg L的水蒸气湿化量每日500ml为宜 并根据痰液性状进行调整 两种通气方式的转换 VPV转换成PPV方法 维持Vt 吸气时间 平均气道压 频率和PEEP PPV向VPV转换方法 维持呼出潮气量 吸气时间 平均气道压 平均气流的计算 图 返回 峰流速的计算 Vpeak Vfinal Vfinal值的预设 返回 返回 如果Ti Ti 设定 那么Ti Ti 可用吸气末暂停来维持 三 通气机常规参数的调整 为达到并维持PaO2目标值的通气机参数调整为维持恰当PaCO2和PH目标值的通气机参数调整为加强病人 通气机协调性的通气机参数调整 1 为达到并维持PaO2目标值的通气机参数调整 增加FiO2加用恰当的PEEP延长吸气时间降低氧耗和增加氧输送 2 为维持恰当PaCO