骨盆骨折SOPPPT参考课件.ppt

1 2018 骨盆骨折及病例汇报 苏州大学附属第二医院 核工业总医院 骨盆为环形结构 是由两侧的髂 耻 坐骨经Y形软骨融合而成的两块髋骨 无名骨 和一块骶尾骨 经前方耻骨联合和后方的骶髂关节构成的坚固骨环骨盆上方通过腰骶关节与脊柱相连 下方两侧通过髋关节与股骨相连 起承上启下作用 骨盆解剖概要 2 按骨盆环的稳定性分型 Tile骨盆环损伤分型 骨折分型 3 A型 稳定型 后弓完整 A1 撕脱损伤A2 直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折A3 骶尾骨横形骨折 4 5 B型 部分稳定型 旋转不稳定 但垂直稳定 后弓不完全性损伤 B1 翻书样损伤 外旋 B2 侧方压缩损伤 内旋 B2 1 同侧前或后方损伤B2 2 对侧 桶柄状 损伤B3 双侧损伤 6 7 C型 旋转 垂直均不稳定 后弓完全损伤 C1 单侧损伤C1 1 髂骨骨折C1 2 骶髂关节骨折 脱位C1 3 骶骨骨折C2 双侧 一侧为B型 一侧为C型C3 双侧 8 9 1 局部表现受伤部位疼痛 翻身及下肢活动困难 检查可见耻骨联合处肿胀 压痛 耻骨联合增宽 髂前上棘因骨折移位而左右不对称 髋关节活动受限 骨盆挤压 分离试验阳性 即两手置双侧髂前上棘处 用力向两侧分离 或向中间挤压 引起剧痛 亦可于侧卧位挤压 有腹膜后出血者 腹痛 腹胀 肠鸣音减弱或消失 膀胱或尿道损伤可出现尿痛 血尿或排尿困难 直肠损伤时 肛门出血 肛门指诊有血迹 神经损伤时 下肢及会阴部相应部位神经麻痹 临床表现 10 2 全身情况表现神志淡漠 皮肤苍白 四肢厥冷 尿少 脉快 血压下降等失血性休克征象 多为伴有血管损伤内出血所致 11 1 体征a 骨盆分离实验与挤压实验阳性b 肢体长度不对称 诊断 12 2 影像学检查a X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况 但骶髂关节情况以CT检查更为清晰b CT的三维重建可以更加立体直观的显示骨折类型和移位的方向 13 a 腹膜后血肿与大出血出血和腹膜后巨大血肿 失血量可达500 5000ml b 盆腔内脏器损伤膀胱 后尿道 直肠损伤 直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎 如在反折以下 则可导致直肠周围感染 并发症 14 c 神经损伤主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤d 脂肪栓塞与静脉栓塞盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞 15 髋臼系位于髋骨中下部的半球形深凹 向前 下 外倾斜 占球面的170 175 由髋骨的前柱 髂耻柱 前壁和后柱 髂坐柱 后壁组成 髋臼解剖概要 16 17 Letournel Judet分型主要是从解剖结构的改变来分 骨折分型 18 a 单一骨折 涉及一个柱或一个壁的骨折b 复合骨折 至少由两个单一骨折组合起来的骨折 19 20 21 姓名 患者职业 货车司机性别 男工作单位 年龄 52住址 红则镇端市村婚姻 已婚供史者 患者家属出生地 中国入院日期 2017 07 19民族 汉族记录日期 2017 07 19 病例分析 22 23 主诉 车祸致双侧下肢疼痛伴活动受限8小时 现病史 24 患者8小时前因驾驶厢式货车追尾挤压躯干及下肢 当时即感双侧下肢疼痛 活动受限 伤后神志清晰 无恶心 呕吐 肢体抽搐 无心悸 乏力症状 被送往吴江人民医院 医生诊治后建议转至我院治疗 后患者至我院急诊就诊 行下肢CTA检查示 1 两侧腓动脉下段显影欠清 2 左侧髋臼 股骨 耻骨 坐骨支 右侧耻骨骨折 膝关节失稳 两侧胫骨平台粉碎性骨折 两侧胫腓骨多发骨折 3 两侧下肢多发软组织挫伤 行X线检查示 1 骨盆左侧髋臼及左侧股骨粗隆骨折 左侧髋关节脱位 2 右侧股骨干及双侧胫腓骨骨折 周围软组织肿胀 3 左后踝及部分跖骨骨折 行胸部CT检查示 右侧2 4肋骨骨折 左侧4 8肋骨骨折 现患者为求进一步治疗请我科会诊 后以 全身多发骨折 收住我科 病程中患者神志清 精神可 无恶心呕吐 大小便未解 既往史 25 既往体健 否认 高血压病 糖尿病 冠心病 等慢性病史病史 否认 肝炎 结核 病史 否认药物 食物过敏史 否认重大外伤 手术史 否认食物 药物过敏史 体格检查 26 36 8 脉搏86次 分呼吸20次 分血压106 76mmHg脊柱无侧弯畸形 各棘突无压痛叩击痛 双下肢见多处皮肤裂伤 已缝合 骨盆挤压分离试验 左下肢肿胀 左股骨近端压痛 左侧胫骨近端及中下段压痛 左下肢纵向叩击痛 右下肢肿胀 右大腿中段 右膝关节 右胫骨中断压痛 可及明显骨擦音和骨擦感 右下肢纵轴叩击痛 双足肿胀 双侧足背动脉搏动弱 末梢血运欠佳 27 辅助检查 下肢CTA 2017 07 19 本院 1 两侧腓动脉下段显影欠清 2 左侧髋臼 股骨 耻骨 坐骨支 右侧耻骨骨折 膝关节失稳 两侧胫骨平台粉碎性骨折 两侧胫腓骨多发骨折 3 两侧下肢多发软组织挫伤 X线 2017 07 19 本院 1 骨盆左侧髋臼及左侧股骨粗隆骨折 左侧髋关节脱位 2 右侧股骨干及双侧胫腓骨骨折 周围软组织肿胀 3 左后踝及部分跖骨骨折 行胸部CT检查示 右侧2 4肋骨骨折 左侧4 8肋骨骨折 28 入院诊断 29 1 骨盆骨折2 左侧髋臼骨折3 左股骨粗隆间骨折4 右侧股骨干骨折5 双侧胫骨平台骨折6 双侧胫腓骨骨折7 左侧内踝骨折8 双侧肋骨骨折9 肺挫伤 2017 07 2000 40 26血色素进行性下降 存在失血性休克可能 予积极输血补液扩容 抗感染 抑酸 维持水电解质平衡及内环境稳定等治疗 输注MAP3 0U 血浆600ml2017 07 21输注MAP2 5U2017 07 22输注MAP4U2017 07 23全麻下行左侧髋臼骨折切开复位内固定术 诊疗经过 30 31 患者术后查体左侧大腿 小腿外侧 足背感觉减退 痛觉存在稍有减退 左侧踝背伸 踇背伸肌力0级 考虑坐骨神经损伤所致 32 骨盆及髋臼骨折诊治流程 33 询问病史 评估患者病情 积极处理休克 腹腔脏器损伤等并发症 进行影像学检查明确诊断 X线 骨盆正位 左髂骨斜位 右髂骨斜位 CT 平扫 三维重建 入院常规 34 1 术前检查 所有病人均需查空腹血糖 患者入院常规检查 血常规 尿常规 粪常规 血凝功能 肝功能 血型 输血前检查 生化 电解质 空腹血糖 心电图 胸片 高龄患者及心电图异常患者术前需做心超检查 高龄患者及有呼吸功能不全者术前需做肺功能检查 下肢骨折 需长期卧床患者 疑似有深静脉血栓等可能可预约双下肢血管彩色多普勒超声探查排查 术前准备 35 2 患肢固定 对于无法尽早手术的患者 可予以患肢固定 包括骨牵引 皮牵引 支具 石膏等 胫腓骨骨折患者多采用根骨牵引 股骨干骨折患者多采用胫骨结节牵引 骨盆骨折 髋臼骨折 髋关节脱位患者多采用股骨髁上牵引 股骨颈骨折患者术前多采用皮牵引加丁字鞋固定 上肢骨折患者术前多采用支具或石膏固定 颈椎骨折或脱位患者可予以颅骨牵引或颈围固定 36 3 预防深静脉血栓形成 下肢骨折尤其是髋部骨折术后发生血栓的风险较高 有文献报道 即使进行了药物预防仍有1 34 的患者发生了深静脉血栓形成 尤其是老年患者可发生伴有或不伴有临床症状的深静脉血栓形成及肺栓塞 我国2012年 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识 针对髋部骨折手术血栓的预防制定了具体方案 以下药物选择一种使用 1 a因子抑制剂 间接 a因子抑制剂 磺达肝癸钠 术后6 24h后 对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者 应在拔管2 4h后 应用 口服直接 a因子抑制剂 利伐沙班 术后6 10h后 对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者 应在拔管6 10h后 应用 2 低分子肝素 住院后开始应用常规剂量至手术前12h停用 术后12h后 对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者 应在拔管2 4h后 继续应用 3 维生素K拮抗剂 手术前不建议使用 术后使用时应监测国际标准化比值 目标为2 5 范围控制在2 0 3 0 4 阿司匹林 应用阿司匹林预防血栓的作用尚有争议 不建议单独应用阿司匹林进行预防 37 4 镇痛 术前和术后都应充分镇痛 并将镇痛纳入护理工作 无禁忌证者 可服用弱阿片类药物 效果欠佳者可服用强阿片类药物 疼痛依然不缓解者 可考虑行神经阻滞 不推荐使用非甾体类抗炎药 38 5 预防性使用抗生素 国外Meta分析文献指出 术前预防性应用抗生素能明显减少切口周围感染 表浅及深部感染 还可减少泌尿系统感染 但不能降低病死率 目前国内尚无此方面共识 我们一般在术前30min静脉应用抗生素 术后给予1 2d 39 6 营养支持 营养不良则会显著增加术后伤口感染等并发症的发生率 因此 所有患者应进行营养状态评估 必要时给予蛋白和其他能量营养液能促进患者康复 并发症发生率和病死率 40 7 准备术中用药 术中常规使用抗生素抗感染治疗 根据手术预计用时及手术切口大小合理选择抗生素 手术出血较多者可术中带止血药 41 8 输血申请预计出血量较大的手术 术前填写输血申请单 并请患者签署输血治疗同意书 42 9 手术准备手术区域备皮 标记大型手术 术野临近会阴区者 术前便秘者 需清洁灌肠 完善术前病程记录 填写术前小结 术前讨论 完善术前谈话签字工作 43 1 术后镇痛 充分镇痛可有效降低患者出现心血管系统 呼吸系统 消化系统疾病和精神问题等各种并发症的风险 也有益于患者早期康复锻炼 早期出院 术后处理 44 2 切口处理一般情况下 引流片24小时内拔除 引流管48小时内或引流量小于50ml拔除 常规去除引流后申请手术部位复查拍片 45 3 维持水和电解质平衡与严格的容量管理 要监测并及时纠正可能存在的水和电解质紊乱 尤其对于老年患者 保证重要器官灌注的同时要避免补液过度引起的心力衰竭 补液时要注意总量控制和速度控制 46 4 营养状态 所有患者都应进行营养状态评估 必要时给予能量补充 应用蛋白和其他能量营养液能改善患者一般情况 尽量应用肠内营养 促