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【精品】感染管理制度 淮南朝阳医院肝胆外科感染管理制度 一、肝胆外科感染管理组织成员及责任 二、肝胆外科感染管理责任目标 三、肝胆外科感染控制方案 四、肝胆外科消毒灭菌与隔离管理制度 五、肝胆外科的保洁措施 六、肝胆外科合理使用抗生素管理方法 七、肝胆外科医务人员手卫生规范 八、肝胆外科无菌操作技术规范 九、肝胆外科工作人员职业防护制度 十、肝胆外科医疗废物管理制度 十一、肝胆外科一次性使用医疗器械和器具管理制度 十二、肝胆外科感染人员培训 十三、肝胆外科重点项目的监测和管理 十四、肝胆外科感染上报制度 十五、肝胆外科重点部位的医院感染预防与控制制度（一）、下呼吸道感染预防（二）、泌尿道感染预防（三）、手术部位感染的预防其他相关感染管理制度请参照“朝阳医院感染管理指南”。 一、肝胆外科感染管理组织成员及责任（一）、感染管理组织成员科主任宋树楼护士长杨晓凤监控医师罗本清监控护士陈菁菁（二）、感染管理小组的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并落实到位。 2、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表。 实施前瞻性医院感染监测，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例报表”上报医院感染管理科；出现流行趋势时及时报告，并积极协助调医院感染管理部门进行调查，妥善诊治患者。 4、负责监督本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，抗菌药物使用率力争控制在50%以下。 护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员执行无菌技术操作和手卫生，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、多重耐药菌监测、接到耐药报告单，首先要登记、临床医师下接触隔离医嘱、报院感:如果是院内感染病例要立刻上报感染管理科、消毒隔离:教育相关人员按要求认真做好手卫生及消毒隔离，杜绝耐药菌的院内交叉感染。 、抗菌药物选择不能看培养结果,要根据卫生部:”几种重大耐药菌的敏感结果及抗生素选择”选用抗生素(张贴各科室xx年一季度感染通讯).、污物处理按传染病污物处理要求进行.、对耐药菌系统没有分析提示的铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌等临床医师自行判定,同样处理. 7、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。 8、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 9、做好对其他工作人员和病人、陪客、探视人员的卫生学管理。 （三）、科主任感染管理职责 1、负责本科医院感染规章制度的落实和管理，并结合实际情况不断完善监控的措施和方法。 2、遵照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和本院相关规定，遵守分级分线使用原则，正确指导科室抗菌药物合理使用，杜绝和减少滥用抗菌药物。 防止细菌耐药菌株的产生。 3、不定期组织本科室人员开展医院感染管理专题讨论和学习，组织院感染质量控制小组活动并定期检查。 4、掌握科室医院感染发病情况，及时发现流行趋势及暴发趋势并积极采取控制措施，同时立即报告医院感染管理科、医务科，并协助调查。 同时积极救治病人。 5、负责科室医院感染质量控制记录本内容的检查工作。 6、督促完成多重耐药菌监测控制工作。 （三）、感染管理兼职监控医师职责 1、在本科主任及专职监控人员的指导下，负责医院感染管理监控工作及资料收集与上报工作。 2、经常了解病人的情况，怀疑医院感染发生及时做细菌培、药敏试验及必要的检查，以确定诊断，督促及时填写医院感染病例登记表，定期分析科室内感染情况并向科主任汇报。 3、预防因诊治不当造成的医院感染，督促检查本病房医师无菌技术、手卫生及感染管理制度的落实情况。 4、督促住院医师按时填好现病例的医院感染调查表，对疑有院内感染者督促留取标本送细菌培养及药敏试验，以便了解细菌种类及耐药情况，指导用药。 5、发现医院感染暴发流行时应立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效控制措施，并积极投入控制工作。 6、配合监控专职人员，开展调查及科研工作。 7、积极参加感染管理部门组织的各项检查，及时上报感染管理科。 8、督促完成科室的抗菌药物的合理使用，对多重耐药菌要下隔离医嘱并指导医师正确选用抗生素。 （四）、感染管理兼职护士职责 1、在护士长领导下，医院感染管理专职人员的业务指导下，做好本职工作。 2、督促、检查本病房预防医院感染的各项制度的落实情况。 3、预防因护理不当造成的院内感染，督促检查本病房工作人员做好消毒隔离、手卫生及无菌技术操作。 4、确诊为医院感染病例，积极采取消毒隔离措施，防止造成医院内感染流行。 5、负责对本科病人进行预防医院感染宣传教育工作。 6、按病房消毒隔离考核标准，每周检查一次，每月做小结，上报感染管理科。 7、按时完成本科室空气、物体表面、消毒液、手卫生效果进行监测，相关科室做消毒灭菌的物理、化学、生物监测，发现问题及时向护士长报告。 8、负责填写科室感染管理质量的各项纪录，负责组织科室人员参加医院感染的各项培训及考核。 （五）、医务人员在感染管理中的职责 1、贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。 2、遵照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和本省相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学检查及药敏试验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按传染病防治法的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。 6、参加预防和控制医院感染知识培训。 7、做好病人及陪护人员的管理工作。 二、肝胆外科感染管理责任目标根据医院管理要求，肝胆外科的感染控制责任目标如下清洁手术切口感染率1.5。 感染率3%感染漏报率10%。 抗生素使用率80%。 治疗用药检率达到60%。 器械消毒灭菌合格率达100%。 医护人员手卫生知晓率达100，卫生学监测达标。 无菌操作合格率100%。 一人一针一管一用一灭菌100%。 止血带一人一用一消率100%。 无菌物品在有效期内使用率100%。 一次性医疗用品等无害化处置率100%。 网络上报及时率100%。 空气消毒设备正常运转率100%。 环境消毒监测合格率达100%。 紫外线强度监测合格率100%。 按卫生厅要求开展多重耐药菌监测 三、肝胆外科感染控制方案（一）、成立科室感染管理小组（二）、制定各项制度及各级监控组织职责（三）、明确感染管理目标每年、每月、每周都有工作计划，工作重点，工作目标，使管理工作有方向。 如监控率、医院感染发病率、感染漏报率、传染病漏抱率、空气、物体表面、消毒液残存菌达到部颁标准，抗生素合理使用目标、微生物学检测目标、全科医务人员教育目标、各种专题研究计划等。 （四）、进行系统化管理以医院感染学专业知识，感染控制原理和系统分析方法，结合相关学科的理论和技术，实行系统化管理，使医院感染监控管理相互制约，相互反馈，各级网络，各个部门共同参与的良性循环，以确保医疗护理质量。 （五）、标准化管理参照各种考核标准了，如医院感染管理办法、消毒隔离考核标准、抗生素使用考核细则、感染管理评四佳标准、监测质量合格标准等，每周按标准自我检查考评一次，发现问题及时纠正。 （六）、信息反馈通过参加工作汇报，二周院办会，感染管理月例会，每月的医师大会，参照每月的质量公示，每季度医院感染通讯，使本科室医务人员看到自己的成绩，找出不足，及时改正。 （七）、数据化管理（八）、网络化管理使用感染管理监控软件，使报表网络化，监测数据全院共享。 及时上报监控报表。 四、肝胆外科消毒灭菌与隔离管理制度（一）、消毒隔离管理制度1.认真贯彻执行医院感染管理办法、消毒技术规范、中华人民共和国传染病防治法和消毒管理办法等有关法律法规。 2.严格遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 3.用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；特殊感染症病人用过的医疗器材和物品应严格执行“双消毒”。 4.根据物品的性质、污染后的危害程度、污染微生物的种类数量和危害性选择消毒、灭菌方法。 5.使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照批准的范围和方法使用。 6.正确规范使用化学消毒剂，按要求进行化学与生物学监测；灭菌器材按要求进行化学监测，确保灭菌合格率达100%。 7.治疗室、检查室、换药室以及高危科室等应按要求进行空气消毒，空气洁净度符合国家技术规范要求。 8.严格按照医院感染管理办法、医疗机构医务人员手卫生规范的要求,规范洗手,示意图上墙。 9.物体表面、地面应保持清洁，湿式清扫；被病人血、体液、分泌物、排泄物等污染时，应进行消毒处理；拖把应分区使用，标记明显，分开清洗，悬挂晾干。 10.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。 湿化液应用灭菌水。 11.工作人员应严格执行无菌操作，按要求着装，认真进行手的清洗或消毒。 12.择期手术病人应常规检查免疫组合I，对存在血体液传播疾病者应下隔离医嘱，设有隔离标记，严格执行隔离措施。 13.规范处置医疗废弃物，严禁医疗废物与生活垃圾混装，针头、刀片等利器使用后应放入专门的利器盒内。 （二）、消毒隔离措施 1、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。 2、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。 无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。 3、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。 4、病房应每日定时通风换气，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。 5、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。 6、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。 7、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。 8、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换用具应消毒。 12、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。 病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。 13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。 隔离伤口用物立即消毒处理。 14、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，毒液喷雾消毒每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。 15、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。 用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。 16、治疗、换药室的抹布、拖把等用具应专用。 17、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌1-2次。 换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。 （三）消毒隔离技术规范隔离采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。 1、严格进行区域管理1. 1、床单位消毒对患者住院期间、出院、转院、死亡后所用的床及床周围物体表面进行的清洁与消毒。 1. 2、终末消毒传染源离开疫源地后，对疫源地进行的一次彻底的消毒.如传染病患者出院、转院或死亡后，对病窒进行的最后一次消毒。 2、隔离的管理要求2.1在新建、改建与扩建时，建筑布局应符合医院卫生学要求，并应具备隔离预防的功能，区域划分应明确、标识清楚。 2.2应根据国家的有关法规，结合本医院的实际情况，制定隔离预防制度并实施。 2.3隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则。 2.4应加强传染病患者的管理，包括隔离患者，严格执行探视制度。 2.5应采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。 2.6应加强医务人员隔离与防护知识的培训，为其提供合适、必要的防护用品，正确掌握常见传染病的传播途径、隔离方式和防护技术，熟练掌握操作规程。 2.7医务人员的手卫生应符合WS/T313。 2.8隔离区域的消毒应符合国家有关规定。 3、医务人员防护用品的使用3.1防护用品应符合国家相关标准，在有效期内使用.3.2口罩的使用3.2.1应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩。 3.2.2一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩;手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。 3.2.3纱布口罩应保持清洁，每天更换、清洁与消莓，遇污染时及时更换。 3.2.4应正确佩戴口罩，具体方法及注意事项见附录A。 3.3护自镜、防护面罩的使用3.3.1下列情况应使用护目镜或防护面罩a)在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。 b)近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。 c）为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。 3.3.2佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。 每次使用后应清洁与消毒。 3.3.3护自镜、防护面罩的戴摘方法见附录B。 3.4手套的使用3.4.1应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套.3.4.1.1接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。 3.4.1.2进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。 3.4.2应正确戴脱元菌手套，具体方法及注意事项见附录C。 3.4.3一次性手套应一次性使用。 3.5隔离衣与防护服的使用3.5.1应根据诊疗工作的需要，选用隔离衣或防护服。 防护服应符合GB19082的规定。 隔离衣应后开口，能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。 3.5.2下列情况应穿隔离衣a)接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。 b)对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。 c)可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。 3.5.3下列情况应穿防护服a)I临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时.b)接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。 3.5.4应正确穿脱隔离衣和防护服，具体方法及注意事项见附录D。 3.6鞋套的使用3.6.1鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用。 3.6.2从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。 3.6.3应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉。 发现破损应及时更换。 3.7防水围裙的的使用3.7.1分为重复使用的围裙和一次性使用的围裙。 3.7.2可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。 3.7.3重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗与消毒。 遇有破损或渗透时，应及时更换。 3.74一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。 3.8帽子的使用3.8.1分为布制帽子和一次性帽子。 3.8.2进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。 3.8.3被患者血液、体液污染时，应立即更换。 3.8.4布制帽子应保持清洁，每次或每天更换与清洁。 3.8.5一次性帽子应一次性使用。 4、不同传播途径疾病的隔离与预防4.1接触传播的隔离与预防接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。 4.1.1患者的隔离4.1.1.1应限制患者的活动范围。 4.1.1.2应减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。 4.1.2医务人员的防护4.1.2.1接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。 手上有伤口时应戴双层手套。 4.1.2.2进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒;或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。 接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。 4.2医务人员防护用品穿脱程序4.2.1穿戴防护用品应遵循的程序:a)清洁区进入潜在污染区:洗手+戴帽子戴医用防护口罩穿工作衣裤换工作鞋后进入潜在污染区。 手部皮肤破损的戴乳胶手套。 b)潜在污染区进入污染区:穿隔离衣或防护服戴护目镜/防护面罩戴手套穿鞋套进入污染区。 c)为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作，可能被患者的分泌物及体内物质喷溅的诊疗护理工作前，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。 4.2.2脱防护用品应遵循的程序a)医务人员离开污染区进入浴在污染区前.摘手套、消毒双手摘护日镜/防护面屏脱隔离衣或防护服脱鞋套洗手和/或手消毒进入潜在污染区，洗手或手消毒。 用后物品分别放置于专用污物容器内。 b)从潜在污染区进入清洁区前:洗手和/或手消毒脱工作服摘医用防护口罩摘帽子洗手和/或手消毒后，进入清洁区。 c)离开清洁区沐浴、更衣离开清洁区。 4.2.3穿脱防护用品的注意事项4.2.3.1医用防护口罩的效能持续应用6h8h，遇污染或潮湿，应及时更换。 4.2.3.2离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒。 4.2.3.3医务人员接触，多个同类传染病患者时，防护服可连续应用。 4.2.3.4接触疑似患者，防护服应每个患者之间进行更换。 4.2.3.5防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。 4.2.3.6戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验。 4.2.4隔离区工作的医务人员应每日监测体温两次，体温超过37.5及时就诊。 4.2.5医务人员应严格执行区域划分的流程，按程序做好个人防护，方可进入病区，下班前应沐浴、更衣后，方可离开隔离区。 4.2.6空气与物体表面的消毒应遵循消毒技术规范。 五、肝胆外科的保洁措施（一）、治疗室保洁制度 1、做各种治疗前要洗手，戴口罩、帽子。 2、含氯消毒液每天更换一次。 3、用过的器械按规定消毒，用过的针头、头皮针按规定放置利器盒。 4、每天用动态机及三氧机按时进行空气消毒。 5、物体表面如桌面、门把手，无菌容器盖等按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，每日用“含氯”消毒液擦地两次，开窗通风，保持室内清洁卫生。 每月做细菌培养一次。 6、室内禁止其它人员或家属随便出入，个人物品不准在室内放置。 出入带门。 7、严格区分清洁区、污染区，物品放置要清楚。 无菌物品包装要严密，无菌包内取出物品要注意开包时间。 8、医疗废弃物与生活垃圾分开，即棉球、棉签、使用过的一次性医疗器具应消毒、统一回收，焚烧或交给定点单位无害化处理。 9、处理污物用过的消毒液用后弃之。 10、有专用拖把和抹布，用后按常规消毒。 （二）、换药室保洁制度 1、换药前洗手、戴口罩、帽子。 2、戊二醛每周更换消毒液一次，容器每周灭菌一次，碘伏酒精等消毒液每周更换消毒液两次，容器每周灭菌两次。 碘伏酒精等棉球缸每周灭菌两次。 3、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用1000PPM的优氯净消毒液擦拭13次；地面拖拭2次，随污随消，有专用拖把及抹布，用后消毒。 4、每日用动态机及三氧机消毒12小时，每月做空气及特殊物品细菌培养一次。 5、室内禁止放其它物品。 6、处理污物用过的消毒液用后弃之。 7、医疗废弃物及时清理，装双层垃圾带交总务科，污物桶每日消毒。 （三）、监护病房保洁制度 1、保持室内清洁，每日通风换气，保持室内空气新鲜。 2、每日用消毒液擦拭地面两次，物体表面如门把手、桌面、床面等，每日用消毒液擦拭23次，随污随消。 3、严格无菌操作，用完的各种器械及管道进行双消毒。 4、杜绝个人的物品、行李等带入室内。 5、每日用层流机动态机消毒2小时。 6、每周六大搞卫生一次，并设有专用卫生用具。 病人出院后用三氧机进行终末消毒。 7、医疗废弃物及时清理，装双层垃圾带交总务科，污物桶每日消毒。 六、肝胆外科合理使用抗生素管理方法（一）、肝胆外科抗菌药物合理使用管理小组成员组长宋树楼（科主任）组员顾元春、朱耀荣、迟长昆、武杨、张坤、罗本清（监控医师）等（二）、肝胆外科抗菌药物合理使用管理小组职责 1、监督、指导其他医师抗菌药物的合理使用，定期检查（每月）现病例、归档病历抗菌药物使用。 2、对抗生素进行分级管理，组长督执行，有指征用药，合理配伍，观察用药反应，限制无指征抗生素使用，逐步规范预防使用。 科主任把抗生素使用作为查房的重要内容，监控医师每月调查现病例抗菌药物使用。 3、对乱用滥用抗生素者进行处罚（三）、合理应用抗菌药物的原则 1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。 2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。 3、制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。 4、密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。 5、注重药物经济学，降低病人抗菌药物的费用支出。 （四）、各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识在坚持上述原则的基础上，结合病情，合理用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。 住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细记录。 （五）严格控制无菌切口预防用药，加强围手术期抗生素的使用对于I类切口的预防用药肝胆外科类(清洁)切口手术预防用药目的预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。 一般情况下，普外科类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。 一、预防用药的选择 1、选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。 原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。 2、肝胆外科类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。 经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。 具体预防用药选择见附表，表中所列抗菌药物的剂量均为成人剂量。 3、对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.60.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。 4、在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.51克静脉给药）或去甲万古霉素（0.40.8克静脉给药）预防感染。 5、小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量小儿体重成人剂量/70千克）计算。 6、普外科类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。 二、预防用药的给药方法 1、严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。 2、预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。 对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。 3、抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。 选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量 4、一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。 若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。 三预防手术部位感染的其他措施 1、实施肝胆外科类(清洁)切口手术应在符合国家规定的手术室进行。 2、尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。 3、做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。 4、手术备皮毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。 5、严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。 切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。 6、尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。 长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。 7、尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。 需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。 若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。 6、需连台的肝胆外科类(清洁)切口手术应安排在类(清洁)切口手术后。 在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。 9、术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的外科手术部位感染预防指南中相关规定执行。 附件肝胆外科类(清洁)切口手术预防用药推荐表手术名称药物选择/单次使用剂量颈部外科（含甲状腺）手术头孢唑啉12克或头孢拉定12克静脉给药乳腺手术头孢唑啉12克或头孢拉定12克静脉给药血管外科手术头孢唑啉12克或头孢拉定12克或头孢呋辛1.5克静脉给药门体静脉分流术或断流术头孢唑啉12克或头孢拉定12克或头孢呋辛1.5克静脉给药腹外疝手术头孢唑啉12克或头孢拉定12克静脉给药脾切除术头孢唑啉12克或头孢拉定12克或头孢呋辛1.5克静脉给药经皮肤内窥镜的胃造瘘口术(高危者)头孢唑啉12克或头孢拉定12克或头孢呋辛1.5克静脉给药腹腔镜胆囊切除术(高危者)头孢唑啉12克或头孢拉定12克或头孢呋辛1.5克静脉给药内窥镜逆行胆胰管造影术(高危者)头孢唑啉12克或头孢拉定12克或头孢呋辛1.5克静脉给药其它部位（皮肤、腋下头孢唑啉12克或头孢拉定12克静脉给药等）手术 七、肝胆外科医务人员手卫生规范（一）、肝胆外科外科手卫生设施应当遵循以下原则 1、外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁； 2、外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量； 3、外科洗手可以使用肥皂、皂液，有条件的医疗机构应使用抗菌肥皂或者皂液； 4、盛装肥皂或者皂液的容器应当每周进行清洁消毒，对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，使用固体肥皂应当保持干燥； 5、用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁； 6、外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用； 7、外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌；（二）、肝胆外科人员在下列情况下应当洗手 1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。 （三）、肝胆外科人员洗手的方法是采用流动水洗手，使双手充分浸湿；取适量肥皂或者皂液或洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝。 （具体按六步洗手法操作）（四）、速干手消毒剂医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 具体方法是 1、取适量的速干手消毒剂于掌心； 2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓； 3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。 4、速干手消毒剂的取液量、揉搓时间、使用方法遵循使用说明。 （五）、肝胆外科人员在下列情况时应当进行手消毒 1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后； 3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后； 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。 6、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。 7、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。 一次性无菌手套不得重复使用。 8、免洗手消毒剂的取液量、揉搓时间、使用方法遵循使用说明。 八、肝胆外科无菌操作技术规范无菌技术是指在执行医疗护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作和管理方法。 无菌物品经过物理或化学方法灭菌后，未被污染的物品称无菌物品。 无菌区域经过灭菌处理而未被污染的区域，称无菌区域。 有菌区域未经灭菌处理或经灭菌处理后被污染的区域，称有菌区域。 （一）、无菌操作的基本原则 1、进行无菌操作前，应先戴帽子（婴儿室、产房、新生儿室、手术室戴圆帽）、口罩、洗手并擦干。 2、注意环境的整洁，勿在尘埃飞扬，空气污浊的地方进行无菌操作。 3、无菌物品必须保存在无菌包或无菌容器内，不可暴露在空气中，应放在干燥、清洁、固定的地方，并注明物品名称、消毒日期。 定期检查，未打开的无菌包一周后须重新灭菌。 无菌物品与非无菌物品应分别放置。 取无菌物品时必须用无菌钳，未经消毒的手和用具不可触及无菌物或跨越无菌区。 一份无菌物品只供一个病人使用。 从无菌容器内取出的物品虽未使用，也不可再放回，必须重新灭菌。 （二）、无菌持物钳、镊的使用法无菌持物钳是夹取、传递无菌物品的器械，其配备和使用要合乎无菌原则，确保无菌物品不被污染。 1盛放持物钳、镊的容器应广口，其深度应与持物钳、镊大小相适宜。 2、持物钳和容器应高压灭菌。 灭菌后在容器内倒入消毒液，以保持一定时间内的无菌状态，消毒液面应浸没钳轴节以上23cm或镊子的1/2处。 用干燥保存法时应4-8小时更换一次。 每个容器只能放置一把无菌持物钳、镊，以免取放时互相碰撞污染。 3、取放无菌持物钳、镊时，应手持钳的上端两个环部或镊子的上1/3处，将钳、镊端闭合，不可触及容器口边缘及溶面以上的容器内壁。 4、使用时应保持钳、镊端向下，不可倒转向上，以免消毒液倒流污染持物钳无菌部分，用后立即放回容器中，不可在空气中暴露过久。 也不可夹取无菌物品远距离传送，必要时将持物钳连同容器一并移至靠近操作地点。 5、无菌持物钳只能夹取无菌物品，不能作他用，如疑有污染或确已污染的钳、镊不可放回消毒液内，须重新灭菌后方可收回。 6、不可用持物钳夹取油纱布，以免油污其他无菌物品及消毒液。 7、无菌持物钳及浸泡容器，应每周清洁消毒1-2次，并更换消毒液，门诊换药室或使用较多的部门，应每日清洁消毒一次。 （三）、无菌容器的使用法 1、取用无菌物品前要洗手，戴好帽子、口罩，必要时准备好无菌盘或无菌区。 2、打开无菌容器时，手不可触及盖及容器的内面和边缘，不可在容器上面将盖翻转，以防灰尘落入容器内。 应将容器盖内面向上放稳或拿在手中。 3、在无菌容器中夹取物品时，需用无菌持物钳，持物钳不可触及容器口缘，物品一经取出后，即使未污染也不可再放回容器内。 从贮槽内取物时，应将盖子完全打开以免物品碰及贮槽盖缘而被污染。 4、物品取出后应立即盖好，避免容器内的物品在空气中暴露过久。 盖盖子时，应由近端向远端或由一侧向对侧盖上，避免手臂跨越无菌区及容器上面。 5、浸泡消毒器械物品时，应在容器盖上标明浸泡时间，达到灭菌时间方可使用。 消毒液每周更换1-2次，容器也同时灭菌处理。 6、拿无菌容器时，以一手托容器底部或两手托容器的底端，手不可触及口缘。 （四）、取用无菌溶液法 1、取用密封瓶溶液法 （1）操作前要洗手，戴好帽子、口罩。 （2）擦去瓶子外面的灰尘，核对标签，检查药液的有效期及有无变质、沉淀等。 （3）准备好盛放无菌溶液的容器。 （4）用启瓶器开铝盖，常规消毒瓶塞，在标签侧将橡皮塞向上翻起，注意手勿碰及瓶口及橡皮塞内面。 （5）标签向上，先倒出少量溶液冲洗瓶口，再在已冲过处倾倒溶液于容器内，如溶液内尚余溶液，立即按照无菌操作重新盖好，已打开过的溶液瓶，最多保存24h。 替他人倒液时，应将瓶签显示给对方过目，以加强核对。 （6）已倒出的无菌溶液不可再倒回瓶中。 2、取用烧瓶装的溶液法先解开系带，手持瓶口盖布外面，取出瓶塞，手不可触及盖布的内面及瓶口，如瓶内尚余溶液，应按原样将瓶口包好。 倾倒溶液的方法和注意点与密封瓶相同。 取用外用溶液时，不可将敷料或器械直接伸入无菌溶液内蘸取，以防污染溶液。 （五）、打开无菌包法取出无菌包，先查看名称、灭菌日期及灭菌标志。 如发现包布潮湿，封口散开，包布有破洞或已超过灭菌有效期者，不能使用。 将无菌包放置在清洁、干燥、平坦处，解开系带卷起放包布下。 先揭开包布外角，再揭左右两角，最后揭开内角，手不可触及包布的内面。 如包内物品未用完，将无菌包按原样包好，做上标记，24h后应重新消毒。 如有两层包布的无菌包，则内层需用无菌持物钳打开。 如欲将包内物品全部取出，可将包托在手上打开，另一只手将包布四角抓住，稳妥地将包内物品放在无菌区内。 在打开无菌包的过程中，如疑无菌包有污染时，应立即更换无菌包，不可继续使用。 （六）、铺无菌盘法无菌盘是将无菌治疗巾铺在洁净的治疗盘内，使成一无菌区，放置无菌物品，以供治疗和护理操作时用。 打开无菌包，用无菌钳取出一块治疗巾，放在治疗盘内。 两手握住治疗巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区。 上半折成扇形至无菌盘对侧，开口边向外。 放入无菌物品后，边缘对齐盖好，将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次以保持无菌。 手术台无菌区是用双层无菌巾铺成，要用两把钳子操作。 治疗盘应清洁干燥，无菌巾应保持干燥，无菌盘铺成超过4h应重新消毒。 （七）、戴无菌手套法戴干手套法戴手套前，手应洗净、擦干，如系手术则需刷洗、消毒手和前臂。 核对手套号码和灭菌日期，按无菌操作法打开手套包布。 将手套袋摊开，取出滑石粉包，将粉涂擦双手，用剩的滑石粉不能再放回手套袋内。 一手掀起手套袋开口处，另一只手捏住手套反折的外面部分，取出手套，对准五指戴好；掀起手套袋另一侧开口处，以戴好手套的手指，插入另一只手套的反折内面，取出手套以同法戴好。 将手套反折部翻起罩住工作衣袖口。 戴湿手套法刷洗并消毒手及前臂。 将手套扎线解开，提起充满水的手套，戴好一手时，即屈肘手并反复握拳，使手套内的水流尽，以同法戴好另一只手套。 如系手术或接生，则先戴手套，后穿手术衣。 戴好手套后，双手应放在胸前，不可触及非无菌区，也不得离工作服太近或放在腰以下部位。 在无菌操作过程中，如发现手套破损，应立即更换。 不可戴着手套撕、贴胶布。 脱手套时，先洗净手套上的污迹，再自手套腕端向下翻转脱下。 九、肝胆外科工作