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急性冠脉综合征护理查房 老年组组长 王小玲主席 戴垚成员 王敏 陆璐 傅晓华 情景一 入院 患者男88岁主诉 反复阵发性胸闷心悸20年加重6小时 病例介绍 胸闷的定义及可能的疾病 心悸的定义及可能的疾病 胸闷的概述 胸闷是一种主观感觉 即呼吸费力或气不够用轻者若无其事 重者则觉得透不过气来 甚至发生呼吸困难胸闷一般分为功能性胸闷和病理性胸闷 功能性胸闷 一般与环境 情绪因素等有关 在空气不流通的房间内逗留较长时间 遇到不愉快的事情 发生口角 争执 处于气压偏低的气候中 经过通风透气或到室外活动 调节心情 思想放松 短时间的休息 很快就能恢复正常 病理性胸闷 胸闷可能是许多疾病的早期症状之一 病理性胸闷最多见的是心肺疾病 故胸闷也常伴随胸痛 病理性胸闷的发病机理与呼吸困难有相似之处 人体气体交换所涉及的环节出现异常 使通气能力下降 程度较轻的即表现为胸闷 进一步发展则表现为呼吸困难 病理性胸闷常见病因 肺炎 气胸 肺气肿 肺不张 肺梗塞等 气管内异物 炎症 水肿 肿瘤 支气管哮喘 气管外受压引起气道狭窄 心脏疾病 肺部疾病 膈肌病变 酸碱平衡失调 心脏神经官能症 呼吸道受阻 先天性心脏病 风湿性心脏瓣膜病 冠心病 膈肌膨升症 膈肌麻痹症 心脏植物神经功能紊乱症 代谢性 呼吸性酸碱中毒 不同年龄的胸闷常见病因有所不同 心悸概述 病因的进展和发作 病人自身的注意力 某些医源性因素 是最常见的症状 不仅存在于心血管疾病 还可存在于其他系统疾病 指患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感 病因心脏搏动增强 病因心律失常 任何原因引起的心率过速 过缓 节律不规则 均可引起心悸 各种原因引起的窦速 阵发性室上速 阵发性室速 快室率房颤 房扑等 快速性心律失常 缓慢性心律失常 心率缓慢 舒张期延长 心室充盈度增加 心搏强而有力导致心悸 如二度以上传导阻滞 窦搏 重度窦缓 慢室率房颤或房扑 病窦 不齐性心律失常 心跳不规则或有一段间歇 是患者感到心悸或者停跳感 如房性或室性期前收缩心房颤动 病因心脏神经症 心脏神经症 CardiacNeurosis 由自主神经功能紊乱所引起 心脏本身无器质性病变多见于青壮年女性 在焦虑 情绪激动等情况下易发生临床表现除心悸外常伴有心率加快 心前区或心尖部隐痛 疲劳 失眠 头晕 头痛 耳鸣 记忆力减退等神经衰弱表现 肾上腺素能受体反应亢进综合征也与自主神经功能紊乱有关 易在紧张时发生临床表现心悸 心动过速 胸闷 头晕尚可有心电图改变 窦速 轻度ST段下移及T波平坦或倒置 可通过普萘洛尔试验加以鉴别 发生机制 心动过速时 心动过缓时 心律失常时 舒张期缩短 心室充盈量减少 收缩期心室内压力上升速率增快 使心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加而引起心悸 舒张期延长 心室充盈量增加 收缩期心室内压力上升缓慢 可引起心悸 如过早搏动 在一个较长的代偿期之后的心室收缩 往往强而有力 会出现心悸 尚未完全清楚 一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础常与心率 心律及心搏出量改变有关 伴随症状 问诊要点 有无相关症状 2 有无相关病史 3 4 5 有无使用相关药物 有无相关生活因素 有无相关诱因 1 发作诱因 时间 频率 病程 情景二 病史回顾 患者此次入院前6小时静息时再次感胸闷 无胸痛 无恶心 呕吐 无黑朦 无出冷汗 无左上肢放射性疼痛等伴随症状 服用保心丸后症状不能缓解 故急诊来我院就诊 病例介绍 需做哪些检查明确诊断 患者最可能的疾患是什么 化验指标 护理体检 体格检查专科检查 体温 36 6 呼吸 22次 分心率 62次 分血压 140 80mmHg体重 68Kg身高 172cm 神志清 对答切题双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏胸廓正常 双肺呼吸音粗 双下肺未闻及干湿啰音心界向左下扩大 心律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音双下肢无水肿 既往病史 冠心病 PCI术后 非ST段抬高型心肌梗死心律失常 心功能III IV级高血压病 3级 极高危 慢性肾脏病否认糖尿病 肝炎 结核等病史否认药物过敏史否认家族高血压病史 PCI术过程 患者20年起无明显诱因下出现阵发性胸闷 心悸 位于左侧心前区 呈压迫性 每次发作持续时间在半小时左右心电图提示 心肌缺血心彩超提示 肥厚性非梗阻性心肌病HOLTER提示 房早 室早 短阵室速2012年行PCI术 于左前降支 左回旋支各置入支架1枚 对RCA病变血管球囊支架至狭窄病变处 扩张释放支架后再造影未见残余狭窄 PCI术 诊断 冠心病 PCI术后 急性冠脉综合症 非ST段抬高型心肌梗死 心律失常 心功能III IV级高血压病 3级 极高危 慢性肾脏病 情景三 知识学习 该患者发生急性冠脉综合征的原因是什么 该患者发生的何种类型 心功能分级是什么 高血压的分级是什么 急性冠脉综合症AcuteCoronarySyndrome ACS概念产生的背景 对发病机制认识的深入斑块破裂继发血栓形成导致缺血 流行病学 临床表现等认识的深入不稳定心绞痛 UA 与非ST段抬高型心梗 NSTEMI 有许多相似之处 而UA NSTEMI则与STEMI有明显不同 临床表现谱很广曾有急性心肌缺血综合症等命名近年 强调血栓在冠心病发病中的作用 非ST段抬高型 ST段抬高型 急性冠脉综合症 心肌缺血引发的症状 不稳定型心绞痛非Q波型心梗Q波型 斑块破裂 血栓形成 冠状动脉堵塞根据堵塞程度 部位 持续时间不同其临床表现也不一较稳定堵塞性血栓 引起急性Q波性心肌梗死非堵塞性血栓 根据心肌缺血时间长短及严重程度可出现 不稳定性心绞痛非Q波性心肌梗死 发病机理 斑块破裂因素 四高一抽 有关因素 ACS临床表现谱 决定因素 心肌缺血谱 病变冠脉狭窄程度侧支循环有无受累心肌供 需氧量 急性冠脉完全闭塞部分狭窄伴轻度心肌酶释放非闭塞性血栓形成心肌酶学无异常 ACS ACS的诊断 辅助检查 ECG是ACS诊断过程中重要内容对AMI敏感性高 但对ACS敏感性与特异性不高ECG对ACS的诊断有时间性ECG有盲区 左回旋支供血区域 既往ECG异常时影响诊断变化不明显时影响诊断应在一定的临床背景下进行解释 11 急性心梗心肌酶学变化 ACS诊断 病史 体格检查 心电图 心肌酶学 其它 临床表现心电图ST段压 0 5mmST段抬 1 0mmT波倒置酶学指标 ACS的诊断 运动负荷试验 禁忌症 价值感 安全性 ACS早期行运动负荷试验是安全的 其价值尚未完全确立 静息ECG已有新的或呈演变状态的异常心肌酶异常患者不能运动胸痛症状恶化或持续性胸痛临床特征提示立即行冠脉造影更合适 治疗原则 开放闭塞或严重狭窄的冠脉并保持通畅灌注心肌并预防心律失常促进心功能恢复促进愈合预防复发根据从临床试验所获得的证据进行治疗 心功能评价根据患者自觉的活动能力 I级 体力活动轻度受限休息时无症状 日常活动即可引起乏力 心悸 呼吸困难或心绞痛 亦称轻度心力衰竭 体力活动明显受限休息时无症状 轻于日常的活动即引起上述症状 亦称中度心力衰竭 美国纽约心脏病学会 NYHA 将心功能分为四级 不能从事任何体力活动 休息时亦有充血性心力衰竭症状 任何体力活动后加重 亦称重度心力衰竭 II级 III级 IV级 体力活动不受限 日常活动不引起过度的乏力 呼吸困难或心悸 即心功能代偿期 高血压分级 患者治疗 抗血小板 拜阿司匹林 波立维抗凝 低分子肝素调脂 稳定斑块 普伐他汀活血 丹参多酚降压及改善心肌重构 氯沙坦降低心肌耗氧量 美托洛尔扩冠 异舒吉营养心肌 环磷腺苷葡胺 情景四 护理诊断及措施 护理诊断 护理目标 护理措施 增进病人的心理健康 安排安静的环境 避免病人情绪激动 解释要做的检查及治疗 减轻病人的焦虑 不安 协助病人合理安排生活 活动与休息平衡 生活规律 每天应有充足的睡眠 午餐后休息30 60分钟 可使紧张的身心得到放松 护理人员应保持良好工作情绪 关心 体贴 鼓励患者 做好充分的解释 安慰工作 协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好 护理措施 病情观察及护理 评估患者的病情 合作程度 密切观察病情变化 观察患者神志 面色 四肢末梢循环 胸痛特点 观察药物反应 特别是抗凝 溶栓药物 观察有无三大合并症的发生 心律失常 心源性休克 心力衰竭 护理措施 休息与活动 卧床休息 病情稳定者逐渐鼓励下床活动 长期卧床者每2h更换体位 心功能不全者半卧位或端坐卧位 制定适度的运动计划患者由于肢体肌力减退 选用较温和的运动方式 如床上肢体运动 知道避免受伤的潜在危险因素 如避免迅速改变体位 病室内有障碍物 地面滑等 恢复期劳逸结合 适当进行康复锻炼 一旦出现不适应停止活动 就地休息 呼救 护理措施 用药护理 指导患者遵医嘱按时正确服用药物治疗 密切观察患者用药后的效果及药物副作用 指导患者服药后服药不良反应观察 掌握心血管常用药物的剂量 方法 作用扩血管药物应用时应定时测量血压 准确控制和调节药物的浓度与使用速度抗凝药物使用时应注意患者有无出血现象利尿剂的应用中应注意尿量及电解质变化 护理措施 合理膳食 急性期的饮食以流质 半流质饮食 选择清淡 易消化的食物 每日少量多餐 低盐 低脂 低胆固醇饮食 补充适量蛋白质 优质蛋白 避免饮酒及刺激性饮料 如咖啡 浓茶 可乐等 烹调方式要易于消化 避免对胃粘膜的损伤 要多摄入膳食纤维 利排便 多吃水果 蔬菜 护理评价