甲状腺护理查房.ppt

甲状腺围手术期护理 主管护士 张丹主查人 赫楠 护理查房 目录 一 听病史辅助检查护理问题二 查检查前的准备 一般状态的检查 体格检查 专科检查三 提问与分析定义 临床表现 病理分类 辅助检查 处理原则 健康教育 病史介绍 姓名 许彩平性别 女年龄 63岁身高 155cm体重 61kgT 36 7 P 98次 分R 20次 分BP 130 80mmHg入院方式 步入病房主诉及简要病情 发现甲状腺占位3月余 缘于3月前患者外伤入院 相关检查提示甲状腺占位 行甲状腺功能等监测未及明显异常 未治疗 现为求手术治疗明确诊断于2017年1月17日入院 患者完善各项术前准备工作于2017年1月19号8时30分进入手术室在全麻下行双侧甲状腺次全切除术 辅助检查 入院后 总结 分析病人的生理 心理 社会问题 积极完善各项常规检查 X线检查 心 肺 膈未见明显X线病征B超 甲状腺弥漫性病变 符合结节性甲状腺肿 心电图 正常急诊血常规 正常输血前四项 阴性血生化检查 正常出凝血时间 正常血常规 正常乙肝病毒 正常尿常规 正常 护理问题 入院后时存在的护理问题 患者入院时存在的护理问题 焦虑 知识缺乏 自我形象紊乱 针对这三点护理上给予心理护理 疾病宣教 并遵医嘱给予补液等药物治疗 于2017年1月19日在全麻下行双侧甲状腺次全切术 术后半卧位 保持引流管通畅 现患者恢复好 无明显不适 切口愈合佳 现存在的护理问题有 疼痛 潜在并发症 营养不良 1 焦虑 相关因素 与颈部肿块性质不明 环境改变 担心手术预后有关 护理措施 1 指导病人保持头颈部于舒适体位 在改变体位 起身 咳嗽时可用手固定颈部 以减少震动和保持舒适 2 因手术创伤大 疼痛不适会加重病人对预后的担忧 故需遵医嘱及时予以镇痛 以利休息和缓解焦虑 3 加强心里安慰 引导其能正视现实 积极配合治疗 评价 病人情绪稳定 焦虑程度减轻 2 知识缺乏 相关因素 与缺乏甲状腺腺瘤及手术相关治疗知识有关 护理措施 1 告知患者有关甲状腺腺瘤及手术方面的知识 说明手术的必要性及术前各项检查的重要性 2 多与患者交谈 了解其对所患疾病的感受 认识 和对拟行治疗方案的想法 评价 患者能够叙述相关疾病及护理知识 3 自我形象紊乱 相关因素 与颈部增粗或颈前肿块有关 护理措施 1 给予患者心理安慰 鼓励患者 增强其自信心2 使患者正确认识疾病 接受新的自我 评价 患者对疾病带来身体变化能够适应和接受 二 查 一 检查的准备工作1 用物准备2 环境准备3 病人准备二 一般状态检查 生命体征的检查 体温 36 7 C脉搏 98次 分呼吸 20次 分血压 160 80mmHg意识状态 神志清面容表情 正常面容营养状态 营养中等皮肤粘膜 全身皮肤 粘膜无黄染破损与溃疡 口唇无紫绀 伸舌居中 咽部充血 扁桃体无肿大 发音正常淋巴结检查 全身浅表淋巴结无肿大 气管触诊 颈部对称 颈软 气管居中 甲状腺1度肿大 呈弥漫性 双侧叶未触及明显包块 质软 无明显压痛三 体格检查肺听诊 心尖波动位于左侧第5肋骨中线吧 内0 5cm 心前区无异常搏动及膨隆 无震颤及抬举感四 专科检查 视诊 腹部膨隆 未见蠕动波 未见腹壁静脉曲张 触诊 无压痛及反跳痛 腹肌稍紧张 肝脾肋下未触及叩诊 肝肾区无叩击痛听诊 肠鸣音3次 分 破损与溃疡 口粘膜无溃疡和真菌感染 咽部无充血 水肿渗出物淋巴结检查 淋巴结未触及肿大气管触诊 气管无偏移肺听诊 肺尖 肺门 肺底心脏听诊 心脏未见明显异常 赫楠问患者家属 本次是因为哪里不舒服来就诊 患者家属回答 是因为发现甲状腺占位3月余 赫楠问患者 以前有没有出现过类似的症状 患者家属回答 缘于3月前外伤入院 相关检查提示甲状腺占位 赫楠问患者 住院后食欲怎么样 患者家属回答 食欲正常赫楠问患者 患者住院后由谁来护理 患者家属回答 患者的责任护士是张丹赫楠问患者 患者以前得过其他疾病及治疗吗 患者家属回答 有高血压史5年余 现口服酒石美托洛尔控制血压 术前健康教育 手术前2天需要练习头颈过伸位 目的是可提高对手术体位的耐受性 同时可打开气道 保持呼吸道通畅 确保手术顺利进行 方法 取垂头平卧位 在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕 头下垫一软头圈 保持颈部正中伸直 头向后仰 每天练习1 5 2 5小时 练习应循序渐进 逐渐增加时间 术前准备 1 备皮清除手术区域汗毛 减少伤口感染机会 2 药物过敏试验 为术后用药起指导作用3 术前10小时禁食水 为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息 4 术前练习床上排尿排便5 术日晨更换病号服 取下首饰 并排空膀胱 三 提问与分析 甲状腺腺瘤 thyroidadenoma 起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤目前认为本病多为单克隆性 是由与甲状腺癌相似的刺激所致 好发于甲状腺功能的活动期 常为甲状腺囊内单个边界清楚的结节有完整的包膜大小不足1 10cm 是最常见到甲状腺良性肿瘤 腺瘤周围有完整的包膜 按形态学可分为 滤泡状腺瘤和乳头状性腺瘤 临床表现 一般无不适症状 无意中发现多单发 呈圆形或椭圆形 表面光滑 质韧 边界清楚 无压痛 可随吞咽活动 若出现声音嘶哑 呼吸困难等压迫症状 要考虑肿瘤恶变可能 少数病例可发生功能自主性甲状腺腺瘤 出现甲亢症状 甲状腺癌根据其组织发生及形态结构 可分以下几种类型 1 乳头状腺癌2 滤泡性癌3 髓样癌4 未分化癌 辅助检查 基础代谢率的测定 基础代谢率 脉率 脉压 111 以 10 正常 20 30 为轻度 30 60 为中度甲亢 60 以上为中度甲亢 甲状腺摄131率测定 正常摄入的总入量为30 40 不能反映甲亢的严重程度血清T3 T4含量测定 甲亢时T3值的上升较早明显而快 约高于正常值的4倍 术后护理 采取半卧位 有利于呼吸及引流切开内积血 伤口压冰袋24小时 防止伤口出血 术毕6小时给于持续低流量吸氧2L 分 心电监护监测生命体征病情平稳后 6小时后口饮少量温凉水 未诉不适 鼓励进便于吞咽的流食 食物以温凉为主 可食冷饮 禁食过热的食物 防止伤口出血 术后2天 病人克服吞咽不适的困难 逐步过渡为稀软的半流质 软饭等 术后护理 术后活动时避免颈部过度伸展引起牵拉痛或过度弯曲压迫气管 起立时 用手托住头部 以防伤口缝线牵拉引起疼痛 活动时头部应慢 不应快速头部运动 术后如发现口周 四肢感觉异常发麻 震颤抽搐 颈部发胀 有压迫感 呼吸困难 渗血过多 声音改变 嘶哑 失声等应及时通知医生 常见并发症及护理 一 呼吸困难和窒息 原因 切口内出血 喉头水肿 气管塌陷 痰液阻塞 双侧喉返神经损伤 临床表现 术后48小时内 出现进行性呼吸困难 烦躁 紫绀 窒息 护理措施 床头备气管切开包 无菌手套和吸引器 以备急用 常见并发症及护理 二 喉返神经损伤 临床表现 声音嘶哑或失音 暂性损伤3 6个月内可逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿 6个月内发音好转 护理措施 做好解释工作 给促进神经恢复药物 针刺 理疗等 双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者 应作气管切开 常见并发症及护理 三 喉上神经损伤 临床表现 外支损伤 音调降低 内支损伤 饮水时容易误咽发生呛咳 护理措施 协助病人取坐位进半流质饮食 一般经理疗后可自行恢复 常见并发症及护理 四 手足抽搐 术后1 3日出现症状 临床表现 轻者面部 口唇 手足针刺感或麻木感 重者面肌 手足阵发性疼痛性痉挛 甚至喉及膈肌痉挛 引起窒息死亡 护理措施 限制高磷食物 轻者口服葡萄糖酸钙 较重者加服维生素D3 二氢速固醇 抽搐发作时 静脉注射葡萄糖酸钙 常见并发症及护理 五 甲状腺危象临床表现 术后12 36小时内 出现高热 脉细速 120次 分 烦躁 谵妄 甚至昏迷 伴有呕吐 水泻 护理措施 应严密观察体温 脉搏 血压 意识的变化 6h内应将体温控制在38 5 以下 若体温超过38 5 脉搏 120次 min 烦躁 呕吐 腹泻 大汗 昏迷等危象发生 应给予物理降温 吸氧 按医嘱给予碘剂 激素 镇静剂及冬眠合剂等 术后病人护理问题 1 恐惧 护理诊断 相关因素 1 对自身疾病认识不够 2 害怕检查 治疗 3 环境改变 4 对手术效果有顾虑 预期目标 1 恐惧感消 2 适应病房环境 3 积极配合术前治疗 护理 4 对手术后树立良好的信心 护理措施 1 与病人亲切交谈 使病人放心 以消除病人的不满和烦躁 2 提供安静舒适的环境 避免刺激 3 说明手术的安全性及必要性 树立信心 4 过度紧张或失眠者 按医嘱给予镇静剂 5 指导病人掌握消除恐惧的方法等 2 营养失调 护理诊断 相关因素与甲状腺素分泌过多 高代谢有关 预期目标 1 体重稳定或增加 2 血生化检查正常 3 伤口按期愈合 护理措施 1 给予高热量 高蛋白 高维生素 清淡 易消化的饮食 宜少量多餐 均衡进食 2 术后给予温热或凉的流质 半流质饮食 3 按医嘱给予抗甲状腺药物和碘剂 以降低其代谢率 减少消耗 3 疼痛 护理诊断 相关因素 1 手术切口 2 不当的体位改变 3 吞咽 预期目标 1 疼痛感减轻或消失 2 自行掌握放松技术和自我催眠术 护理措施 1 术后1 2天内给予温 流质饮食 以减轻因吞咽引起的疼痛 2 指导病人使用放松技术或自我催眠术 以减轻其对疼痛的敏感度 3 指导病人取半卧位 正确保护手术切口 避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动 以防气管压迫或引起伤口牵拉痛 起床时用手支持头部 以免被牵拉 4 有窒息的危险 护理诊断 相关因素 1 伤口出血 2 喉头水肿 3 痰液阻塞 4 喉返神经损伤 预期目标 1 保持正常的呼吸形态 2 呼吸道通畅 3 语言清楚护理措施 1 按需输氧 床旁备气管切开包 2 术后取半卧位 利于伤口引流 减少颈部张力 避免剧烈咳嗽 说话过多等 消除出血诱因 3 若出现咳嗽 喉部喘鸣 痰多不易排出 行超声雾吸入 必要时行气管切开术 4 如声音嘶哑 呼吸不畅时 提示喉神经损伤 即通知医生处理 5 有出血的危险 护理诊断 相关因素与术中大血管损伤结扎不紧有关 护理措施 1 严密观察敷料渗出情况及引流量 术后伤口引流量不超过100ml 2 严密观察颈部创口有无肿胀 如引流出血液多而快 应通知医生 积极术前准备 6 有体温升高的危险 护理诊断 相关因素与术后感染及出现甲亢危象有关 预期目标 1 病人的体温保持在正常范围内 2 病人 家属能说出体温过高的早期表现 护理措施 1 密切观察体温 脉搏 血压的变化 保持环境温度稳定 2 如有体温升高的迹象 应迅速进行物理降温 吸氧并报告医生 给予药物激素 碘剂 以免甲亢危象的发生 健康宣教 心理调适 甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题 指导病人调整心态 积极配合治疗 多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系 功能锻炼 为促进颈部功能恢复 术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动 直至出院后3个月 颈淋巴结清扫术者 因斜方肌不同程度受损 功能锻炼尤为重要 故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼 并随时保持患侧上肢高于健侧的体位 以防肩下垂 健康宣教 治疗 甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂 以预防肿瘤复发 术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗 并保持良好的心态随访 教会病人颈部自行体检的方法 病人出院后须定期随访 复诊颈部 肺部和甲状腺功能等 若发现结节 肿块或异常应及时就诊 健康宣教 饮食护理1 饮食营养均衡 进食高蛋白 低脂肪 低糖 高维生素食物 由少吃多餐到定时定量 多吃新鲜蔬菜 水果和海带 紫菜等 2 手术后在放疗时因为有恶心 呕吐 食量减少 可用旋复化 桂皮 薏米 沙参 芦根 玉竹 云苓 每日一剂 水煮 分2次服 至症状消