英国急性胰腺炎诊疗指南.ppt

英国急性胰腺炎诊疗指南 UK急性胰腺炎协作组Gut2005 2003建议 诊断 入院48h确诊急性胰腺炎 gradeC 病因 80 以上可查明 特发性低于20 gradeB 脂肪酶用于诊断首选 其次为淀粉酶 gradeA 诊断有疑问胰腺增强CT有帮助 超声用处不大 gradeC 2003建议 评估 建议应用Atlanta标准严重度分级 1周内出现器官功能不全如48h内逆转 不认为是重症急性胰腺炎 gradeC 可预测并发症的指标 严重度 肥胖 入院24h内APACHE 评分 8分 CRP 150mg L 入院48h持续器官功能不全 gradeB 持续器官功能不全 sepsis表现 入院6 10天后病情恶化需CT检查 gradeB 2003建议 预防并发症 胰腺坏死是否预防性应用抗生素目前尚无统一意见 即使应用抗生素 不超过14天 gradeB 所有重症急性胰腺炎是否都需肠内营养支持尚无统一意见 如能耐受 首选肠内途径 gradeA 80 病例鼻饲有效 gradeB 2003建议 胆道结石治疗 确诊胆管结石如出现黄疸 胆管炎 胆总管扩大 预计发生重症急性胰腺炎尽早ERCP术 72h内 不管有无结石存在 均行括约肌切开术 gradeB 出现胆管炎早期引流 解除梗阻 gradeA 2003建议 胰腺坏死治疗 重症胰腺炎需全身监护和全身支持治疗 gradeB 胰腺坏死超过30 且症状持续 小面积坏死但出现sepsis需影像定位细针穿刺培养 gradeB 坏死感染需清除坏死腔 gradeB 清除坏死组织方式依据个体差异和当地实际医疗水平 gradeB 2003建议 治疗组 成立独立的急性胰腺炎临床小组 gradeC 坏死胰腺炎或出现并发症需多学科协作 重症监护治疗 内镜 放射 外科 gradeB 审查标准 为提高诊疗水平 收集病例数据 提以下标准 总体死亡率不超过10 重症胰腺炎死亡率不超过30 入院48h内明确诊断 80 以上可查明病因 特发性低于20 48h内严重度分级 持续器官功能不全 sepsis表现 入院6 10天后病情恶化需CT检查 审查标准 重症急性胰腺炎重症监护治疗 全身支持治疗 感染坏死病例预防性应用抗生素在无培养结果情况下时间不超过14d 胆源性胰腺炎有明确的处理方案 广泛胰腺坏死或出现并发症具备重症监护治疗 内镜 放射 外科协作治疗 审查标准 超声确定胆道结石24h内放射学检查治疗 随时能作CT MRI检查 血管造影检查 经皮穿刺抽吸和引流操作 具备有经验的ERCP专家随时行括约肌切开 取石 扩张 1998年英国胃肠病学会 BritishSocietyofGastroenterology 出版急性胰腺炎诊疗guidelines 2000年根据回顾结果修订 2002年世界胃肠病学协会修订 2002年国际胃肠病学协会出版急性胰腺炎手术治疗guidelines 2005年UKBSG循证回顾 修订急性胰腺炎guidelines 预计5年内再修订 流行病学 在UK AP发病率上升 150升至240 百万 在苏格兰和英格兰南部更明显 严重度定义 1993年Atlanta标准 APACHE 8分并出现器官功能不全 目前广泛应用 Santorini会议 CT鉴别胰腺假性囊肿和胰周积液 超声和MR可明确积液存在 2002年Glasgow修订 器官功能不全持续48h不缓解 死亡率超过50 器官功能不全48h内逆转 死亡率为0 建议 严重度定义 使用Atlanta标准 第1周内出现器官功能不全如48h内逆转不能定义为SAP gradeB 特发性急性胰腺炎 胆石症50 酗酒20 25 其他不明原因定义为 特发性 进一步排查 超声 2次以上排除胆石EUS 胆石 微结石MRCP 胆石 解剖异常如胰腺分裂胆汁取样分析 微结石括约肌测压 SOD空腹血脂血清钙早期或恢复期血清病毒 腮腺炎 克萨奇等 抗体滴度排除肿瘤和慢性胰腺炎 建议 特发性急性胰腺炎 急性胰腺炎80 以上有明确的病因 20 为特发 gradeB AP诊断 必要 症状 腹痛 呕吐 生化检查 血清胰酶升高 淀粉酶升高峰值 3 4d 不能认为3 4倍才能确诊 与起病时间有关 脂肪酶半衰期较淀粉酶长 特异性和敏感性更高 腹部平片意义不大 胰腺超声提示胰腺水肿 仅25 50 显影 排除胆囊结石 胆管扩大及腹主动脉瘤 CT有时有助于判断 尤其生化检查不支持 腹痛加重排除穿孔和肠坏死等 建议 AP诊断 脂肪酶比淀粉酶更有特异性 gradeA 诊断可疑时 超声意义不大 胰腺增强CT有助于诊断 gradeC 预测严重度 CT在AP诊疗中的作用 早期检查 早期不主张CT检查 造影剂可增加肾脏负担 胰腺坏死一般在出现症状4d后 早期不能准确评估 第一周内预防性应用抗生素 出现胰腺坏死即使无CT结果也不影响治疗 Balthazar等 CT严重度指数分级 CT在AP诊疗中的作用 出现胰腺坏死预后差 胰头部坏死更差 腹腔积液或胰周大量积液预后亦差 CT检查时机 持续器官功能不全不缓解 出现新的器官功能不全 持续腹痛或sepsis症状需胰腺增强CT检查 入院1w后需行CT检查 建议 CT检查 持续器官功能不全不缓解 sepsis症状或入院6 10d内病情恶化需CT检查 gradeB CT检查技术要求 多排或螺旋CT口服或经鼻胃管注入500ml造影剂增强 静脉注射造影剂 3ml s 动脉相 40s后开始薄层 5mm 扫描 1 3或 3cm胰腺不显影提示胰腺坏死 静脉相 60s后 胰周静脉显影 CT随访 轻症胰腺炎或CT严重度指数0 2 仅在病情恶化 可能出现并发症时复查 CT严重度指数3 10 病情恶化建议复查 如出院前存在无症状的并发症 如胰腺假性囊肿 假动脉瘤 需复查 初步处理和预防并发症 足量液体复苏 静脉补晶体和胶体液 预防全身并发症 保证尿量 0 5ml kg h 重症病例根据CVP调整输液速度 给氧 保证SaO2 95 特殊药物治疗 没有有效的药物 大量随机研究发现 以前认为有效的药物如蛋白酶抑制剂 抑制分泌药物 如Octreotide 抗炎症因子药物效果不满意 预防性抗生素应用 坏死感染是最严重的局部并发症 死亡率高达40 关于预防性应用抗生素的研究目前没有定论 各研究应用的标准 药物种类和时间均不同 样本量小 死亡率无统计 近期Cochranereview进行Meta analysis 结果不可靠 需进一步大样本双盲RCT研究 2004年德国双盲对比研究 环丙沙星 甲硝唑VS安慰剂 76 114例坏死结果 1 坏死感染 全身并发症 死亡率统计学无差异 2 感染 多器官功能不全 sepsis SIRS 28 VS46 IsenmannR RunziM KronM etal Prophylacticantibiotictreatmentinpatientswithpredictedsevereacutepancreatitis aplacebo controlled double blindtrial Gastroenterology2004 126 997 1004 预防性抗生素应用 抗生素对预防局限性坏死感染可能无效 胰腺坏死面积小于30 时 坏死感染或胰周感染可能性小 CT证实坏死面积超过30 应使用抗生素 预防性应用抗生素时间7 14d 尽量依据细菌培养和药敏试验结果 建议 预防性应用抗生素 预防性应用抗生素预防胰腺坏死感染尚无证据支持 认为有效和无效均存在 目前尚无一致意见 即使应用 不超过14d gradeB 需进一步研究 选择性肠道净化 尚无大量RCT证实选择性肠道净化的疗效 目前不推荐使用 肠内营养 营养支持在以前的UK指南中未提及 Santorini会议意见和世界胃肠病协会指南中评价5项关于AP肠内营养的安全性问题 轻症胰腺炎肠内营养无益 不必禁食 肠内营养可预防并发症 提供长期营养支持 肠内营养优点 保护肠道粘膜屏障功能 减少炎症反应刺激 避免肠外营养感染并发症 廉价 缩短恢复时间 肠梗阻病人超过5天不缓解 禁用肠内营养 建议用鼻肠管 不用鼻胃管 80 出现反流 误吸 建议 肠内营养 是否所有重症急性胰腺炎需用肠内营养 尚无定论 如需营养支持 病人能耐受 首选肠内途径 gradeA 80 病例鼻胃途径有效 gradeB 胆源性胰腺炎治疗 内镜括约肌切开术建议重症AP或合并胆管炎 黄疸 胆总管扩张72h内急诊ERCP 发现胆管结石与否均行括约肌切开 gradeBandC 如发现结石 取石解除胆管梗阻 gradeA 胆囊切除术 胆囊结石发作轻症胰腺炎需行胆囊切除术 开腹或LC 预防再发胰腺炎 术中胆管造影 不能耐受手术行括约肌切开 重症AP不能急诊手术 纠正器官功能不全再手术 重症监护治疗 重症AP并发多器官功能不全 尤其发病1周内出现器官衰竭持续48h不缓解 死亡率高 需严密监护 全身支持治疗 gradeB AP和胰腺坏死的手术治疗 除胆囊切除术 大部分AP不需手术治疗 出现腹膜炎可行腹腔镜检 出现sepsis或CT证实胰腺 胰周坏死需手术清除坏死组织和死腔 gradeB 坏死感染需引流 放射定位或手术 胰周积气或细针穿刺可诊断坏死感染 症状持续1w不缓解 胰腺坏死超过30 或小面积坏死但出现sepsis表现需细针穿刺 FNA 取材细菌培养 gradeB 无菌性胰腺坏死不一定需手术 引流方式 放射引导经皮引流成功率31 坏死组织液化引流效果好 固态坏死引流效果差 外科手术引流闭式引流 开放填塞引流 坏死腔冲洗 闭式引流以上三种死亡率相当 Teerenhovi BrJSurg1989 对比研究 闭式引流 冲