26章+内分泌病人麻醉.ppt

第二十六章内分泌病人的麻醉 郧阳医学院第一临床学院麻醉系 教学大纲 掌握甲亢病人麻醉前准备及麻醉方法的选择原则嗜铬细胞瘤麻醉管理要点及皮质醇增多症麻醉管理糖尿病病人术前降糖药的应用原则及麻醉处理熟悉甲亢病人围术期意外及并发症的防治 嗜铬细胞瘤术前准备及术后处理 熟悉糖尿病病情估计 内分泌功能异常本身需进行手术治疗的病人麻醉甲状腺功能亢进症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症需手术治疗病人合并有内分泌异常的麻醉合并糖尿病 甲亢手术的麻醉处理 甲状腺功能亢进症 甲亢 是一种常见的内分泌疾病 年轻女性多见 表现为甲状腺素分泌过量所致的功能亢进综合征 临床表现 神经系统循环系统代谢突眼征甲状腺呈对称性弥漫性肿大还可以出现大便次数增多 腹泻 实验室检查 基础代谢率测定血清中T3和T4含量的测定甲状腺摄I131率的测定 病情估计与麻醉前准备 术前检查颈部X片了解有无气管受压或移位详细检查心脏有无扩大 心电图检查有无心律不齐喉镜检查确定声带功能测定基础代谢率了解甲亢程度 选择手术时机 药物准备抑制甲状腺素的合成硫氧嘧啶类咪唑类衍生物抗甲状腺药物 抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌和甲状腺素的释放复方碘溶液即卢戈氏液抑制交感神经过度兴奋 受体阻滞药心得安 手术时机 基础代谢率下降 并稳定在土20 范围内体重基本稳定并有所增加心率减慢 在90次 分左右 脉压减小 心脏收缩期杂音消失或减轻全身症状改善 情绪稳定 麻醉前用药 根据甲亢控制的情况和所选用的麻醉方法综合考虑病人基础代谢率高 镇静药用量应大使用抗胆碱药时应避免使用阿托品 麻醉方法 局麻颈丛或连续硬膜外阻滞全身麻醉 并发症防治 呼吸道梗阻手术切口出血 组织水肿 敷料包扎过紧 气管软化塌陷 喉头水肿 气管炎 呼吸道分泌物 喉痉挛完全清醒后再拔除导管 应备有紧急气管插管或切开的急救器械 喉返神经损伤声带麻痹两侧喉返神经损伤则可发生严重的呼吸困难或失音 甚至于窒息 需作气管切开颈动脉窦反射颈动脉窦附近手术操作时可导致低血压 心率减慢 严重者心搏停止甲状腺手术时应避免这种反射所发生的血液动力学急骤变化 可用局麻药局部浸润阻滞 必要时暂停手术 应用阿托品静脉注射等 以及心肺复苏措施 甲亢危象诱因特点处理 嗜铬细胞瘤手术的麻醉 嗜铬细胞瘤定义基本病理生理变化临床特点 病情特点及术前估计 高血压及其并发症嗜铬细胞瘤主要症状血管并发症麻醉前应根据病人临床症状 实验室检查对病情作出估计 肿瘤分泌以去甲肾上腺素为主 主要症状是高血压 处理相对简单肿瘤分泌以肾上腺素为主 高血压较轻而代谢方面改变较显著 如糖尿 基础代谢率高 低热 处理比较复杂 麻醉危险性亦较大 了解肿瘤的部位和手术范围选择麻醉方法麻醉前未诊断出的嗜铬细胞瘤麻醉手术时难以解释的急剧血压升高或剧烈波动 均应想到是否有嗜铬细胞瘤的存在 麻醉前准备 和 肾上腺素能受体阻滞药的应用纠正血容量麻醉前用药镇静抗焦虑药可用苯二氮草类为减少对循环系统的干扰 阿片类药物可选择吗啡 麻醉方法 原则是保持循环稳定 避免缺氧和CO2蓄积注意高血压危象 严重低血压 心律紊乱及低血糖并发症发生全身麻醉硬膜外阻滞复合麻醉 并发症及处理 高血压危象的处理定义临床表现采用酚妥拉明 硝普钠控制血压 用微量泵输入 根据血压高低随时调整 获得满意效果为止 心律失常去除不利因素考虑应用药物加强呼吸管理 低血压定义发生原因防治措施心功能正常的病人 可以采用逾量输血输液可以在补充血容量的同时应用去甲肾上腺素 低血糖大量儿茶酚胺可引起糖原分解 并抑制胰岛 细胞分泌胰岛素导致血糖升高肿瘤切除后儿茶酚胺分泌量急剧减少 糖原和脂肪的分解随之下降 另一方面胰岛素分泌升高 常可导致严重的低血糖性休克疑有低血糖发生时应立即行快速血糖测定 补充葡萄糖 糖尿病病人的麻醉 糖尿病是糖代谢紊乱的疾病 由于体内胰岛素分泌相对或绝对的不足而引起 其特点是血糖过高或糖尿 糖尿病情严重或治疗不满意的病人 容易并发心血管 肾 神经 视网膜等病变 严重者发生糖尿病性酮症酸中毒 循环衰竭 昏迷以致死亡 糖尿病人外科手术时 麻醉和手术也能促使病情恶化 糖尿病的病理生理 主要是由于胰岛 细胞分泌功能减弱或缺乏 胰岛素绝对或相对不足 引起糖 蛋白质 脂肪代谢的异常糖代谢异常脂肪代谢紊乱蛋白代谢紊乱 糖尿病全身组织的病理变化 胰岛发生玻璃样变性和轻度纤维化肾小球呈结节性 弥漫性或渗出性病变 出入小动脉硬化 肾小管上皮糖原沉积动脉粥样硬化和动脉硬化 可引起糖尿病性冠心病 心肌病 高血压 脑血管病 下肢坏疽眼底可见微血管瘤 白斑 出血斑 视网膜及视乳头水肿 小动脉闭锁硬化糖尿病性神经 骨关节病 糖尿病的分期 糖尿病前期 有患糖尿病倾向的家族史隐性糖尿病或称潜在性糖尿病 平时不表现糖代谢异常 糖耐量代谢亦正常 常于妊娠或应激情况下发生糖耐量减低化学性糖尿病或称糖耐量减低期 病人没有糖尿病临床症状 空腹血糖正常 饭后有高血糖和糖尿 糖耐量减低临床糖尿病期 其特点是具有典型的糖尿病症状 空腹血糖增高或正常而饭后血糖显著增高 糖尿病的分型 胰岛素依赖型糖尿病 又称为幼年型糖尿病 容易发生酮症酸中毒非胰岛素依赖型糖尿病 又称成年型糖尿病 在应激状态下可发生轻度酮症或酮症酸中毒其它糖尿病类型 糖尿病是其它疾病或综合征的一部分 临床症状 典型症状为 三多一少 即多饮 多尿 多食及体重减少其他症状如皮肤瘙痒 由于高血糖和尿糖刺激局部所致 眼晶状体渗透压改变而引起视力模糊 此外还有急 慢性并发症 如继发感染 间歇性跛行 知觉障碍麻木等症状 实验室检查 血糖测定 正常人空腹血糖为4 4 6 7mmol L 80 120mg dl 凡空腹血糖超过6 7mmol L 120mg dl 可确诊为糖尿病尿糖测定 正常人每日从尿中排出葡萄糖32 93mg 葡萄糖定性试验不起反应 尿糖检查为阴性 尿中排糖超过8 32mmol L 150mg dl 为尿糖阳性 糖尿病人尿糖含量为27 75 277 5mmol L 0 5 5g dl 即 病情估计 轻型 即不依赖胰岛素型 病人胰岛尚能分泌一定量的胰岛素 血糖低于8 9mmol L 160mg dl 最高不超过11 1mmol L 200mg dl 中型 包括不稳定的脆性型 介于轻型和重型之间 空腹血糖11 1mmol L 150 200mg dl 脆性型糖尿病的血糖波动较大 高血糖和低血糖交替频繁发作 对胰岛素及影响病情的各种因素非常敏感 易发生酮症酸中毒重型 即依赖胰岛素型 空腹血糖在13 9mmol L 250mg dl 以上 有酮症史 糖尿病并发症估价 比较局限性影响的并发症 如眼 皮肤 末梢血管障碍等 一般不增加麻醉处理的困难具有全身或重要脏器功能影响的并发症 如酮症酸中毒 心肌梗塞 肾脏病变 严重感染等可以加重糖尿病病情和代谢紊乱 同时对麻醉处理增加困难糖尿病肥胖 手术麻醉后易发生肺部并发症 静脉血栓形成或呼吸道梗阻 麻醉前治疗糖尿病目的 纠正体内代谢异常 使血糖 尿糖 血脂 水电解质等恢复或接近正常防止或积极治疗酮症酸中毒 感染以及其它心血管 肾脏 神经系统等并发症 改善各重要脏器功能增加糖原储备 促进胰岛及其它内分泌系统的正常功能 增强机体对手术麻醉的耐受性 减低对创伤 感染 出血等应激反应 治疗原则 不论是饮食或药物治疗 都要求保证体内既有足够的葡萄糖利用 使血糖下降到正常或接近正常水平控制标准无酮血症 尿酮体阴性空腹时血糖在8 3mmol L 150mg dl 以下 以6 1 7 2mmol L 110一130mg dl 为佳 最高勿超过11 1mmol L 200mg dl 尿糖检查为阳性或弱阳性 24小时尿糖在0 5g dl以下 麻醉前用药 适当给予镇静药 但剂量不宜过大 特别是老年及长期糖尿病病人 对麻醉前用药敏感 宜用小剂量安定全麻病人可以给抗胆碱药 用一般剂量 但糖尿病并发青光眼时不宜应用 麻醉方法 局麻 神经阻滞 椎管内阻滞对代谢影响小 应首选 应严格掌握无菌操作 以防造成感染全麻对糖代谢影响较大 影响的因素较多 如必需采用全身麻醉 则选用对血糖影响最小的全麻药 麻醉过程加强对循环 呼吸 水电解质平衡的管理 麻醉中监测与管理 血糖与尿糖监测葡萄糖液及胰岛素的应用平日只需单纯控制饮食或口服降糖药者 施行小手术可维持原来的治疗 施行大手术术中和术后短期应用胰岛素平时需胰岛素治疗者 胰岛素用量根据病情可维持术前用量 或按照胰岛素1u与葡萄糖2 5 6g之比酌情给药 以尿糖能维持在 或 较为理想 可按尿糖每增加 增加胰岛素4u给药 麻醉后糖尿病并发症的防治 低血糖症原因主要症状处理 酮症酸中毒症胰岛素不足 糖代谢不能充分进行 脂肪 蛋白质分解代谢显著增高 肝脏产生大量酮体不能氧化 有机酸和酮体大量的堆积 形成代谢性酸中毒 皮质醇增多症手术的麻醉 皮质醇增多症又称柯兴综合征 Cushing ssyndrome 系由于肾上腺皮质功能亢进 皮质激素分泌过多所发生的一系列机体病理变化 在分泌过多的皮质激素中 主要是皮质醇 故称为皮质醇增多症 病因可由于肾上腺皮质肿瘤 也可以由垂体或其它器官病变分泌过多的促肾上腺皮质激素 从而引起肾上腺皮质增生而发生 症状特点向心性肥胖 高血压 糖尿病 肌萎缩无力 骨质疏松 高钠 低钾等 麻醉前准备 全身性准备纠正代谢和电解质紊乱控制饮食 监测高血糖促进蛋白质合成 减少负氮平衡 用丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙以促进蛋白质合成 积极治疗感染皮质激素的补充腺体全切或大部全切除后 体内糖皮质激素水平骤降 如不及时补充 则可以发生肾上腺皮质功能不足危象 术