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新生儿高胆红素血症 2013 9 17 查房目标 了解新生儿高胆红素血症的相关疾病知识 掌握新生儿高胆红素血症患者所存在的护理问题 掌握新生儿高胆红素血症患者的对症护理措施及健康指导 病例导入 相关知识 诊断要点 治疗要点 护理诊断 护理措施 健康教育 病例 资料 患儿 男 杨书香子 5d 因 皮肤黄染3天 入院 患儿约生后两天出现颜面部皮肤黄染 并延及躯干 四肢 渐加重 于2013 9 13来我院门诊经皮测胆红素值17 9mg dl 门诊遂拟 新生儿高胆红素血症 收入我科 查体 T37 0 P140次 分R44次 分W3460g足月新生儿貌 颜面部 躯干 四肢重度黄染 巩膜中度黄染 手足心轻度黄染 入院后经皮测胆红素值 17 9mg dl 入院诊断 诊断为 新生儿高胆红素血症 新生儿高胆红素血症 一 定义二 发病机制三 病因四 临床表现五 辅助检查六 治疗七 护理问题与诊断八 护理措施九 健康教育 定义 新生儿高胆红素血症 是指新生儿时期 由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高 大部分为未结合胆红素 而出现的皮肤 黏膜及巩膜黄染为特征的病症 分类 本病有生理性和病理性之分 新生儿胆红素代谢特点 1 胆红素生成较多2 运转胆红素的能力不足3 肝功能发育未完善4 肠肝循环的特性 胆红素生成过多 新生儿每日生成胆红素约8 8mg kg 而成人仅为3 8mg kg1 胎儿期处于氧分压偏低的环境 生成红细胞多 出生后氧分压提高 使红细胞相对较多 破坏也多 2 胎儿血红蛋白半衰期短 新生儿红细胞寿命比成人段20 40天 形成胆红素的周期缩短 3 其他来源的胆红素生成较多 例如肝脏中的血红素蛋白 过氧化氢酶 细胞色素等 和骨髓中无效造血的胆红素前体较多 运转胆红素能力不足 新生儿有不同程度的酸中毒 影响血中胆红素与蛋白质的联结 早产儿白蛋白的数量比足月儿低 均使运送胆红素能力不足 肝功能发育未完善 1 新生儿肝细胞内摄取胆红素所必需的Y Z蛋白含量低 5 10天后才能达到最高水平 2 形成结合胆红素能力差 肝细胞内葡萄糖醛基转移酶的含量低且活力不足 不能有效地将脂溶性未结合胆红素与葡萄糖醛基结合成水溶性胆红素 此酶在一周后逐渐恢复正常 3 排泄结合胆红素的能力差 易造成胆汁淤积 肠肝循环的特性 初生婴儿的肠道内缺乏细菌 不能将肠道内的胆红素还原成粪胆原 尿胆原2 出生时肠腔内葡萄糖醛酸酶活性较高 能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素 后者又被肠吸收经门静脉到达肝脏 病因 感染性1 新生儿肝炎以巨细胞病毒感染最常见2 新生儿败血症及其他感染非感染性1 新生儿溶血症2 胆道闭锁多在生后两周显黄疸并进行性加重3 母乳性黄疸婴儿状态良好 黄疸于4 12周开始下降4 遗传性疾病红细胞6 磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷5 药物性黄疸维生素k3 k4等药物引起 临床表现 生理性黄疸足月儿一般在出生后2 3天出现 4 5天达高峰 2周内消退 早产儿可延长至3 4周 轻者仅限于面部 重者可延至躯干 四肢和巩膜 一般情况好 无其他临床症状 血清胆红素上限值为足月儿 205 2umol L 早产儿 257umol L 病理性黄疸 1 特点 早 出生后24小时出现 程度重 血清总胆红素足月儿 221umol L 早产儿 257umol L 发展快 血清总胆红素每日上升 85umol L 复 黄疸退而复现 持续时间长 足月儿 2周 早产儿 4周 且进行性加重血清结合胆红素 26umol L具备任何一项即可诊断为病理性黄疸 2 病理性黄疸常发生于第一天 皮肤发亮发黄 昏睡 尿液为棕色 食欲差 暗色大便 3 新生儿溶血病常引起严重的病理性黄疸 以ABO血型不合最常见 Rh血型不合较少见 ABO溶血症多为轻症 Rh溶血症一般较重 如不及时治疗可出现高胆红素脑病 四期 胆红素脑病典型表现 分期表现持续时间警告期反应低下 肌张力低下 吸吮力弱0 5 1 5d痉挛期肌张力增高 发热 抽搐 呼吸不规则0 5 1 5d恢复期肌张力恢复 体温正常 抽搐减少2w后遗症期听力低下 眼球运动障碍 手足徐动 终生牙釉质发育不良 智力落后 辅助检查 血清总胆红素测定 血清结合红素测定血常规 血型鉴定葡萄糖 6 磷酸脱氢酶测定 G6PD测定 Torch五项 治疗原则 生理性黄疸 无需治疗 给予足够的水和热量 以加快胆红素的排泄 病理性黄疸 针对病因 采取相应的措施 治疗原发疾病 1 采用光疗 提倡早期喂养 保持大便通畅 2 换血疗法3 药物治疗白蛋白 纠酸 肝酶诱导剂 其他 禁用磺胺类等药物 4 保护肝脏 病例 资料 患儿 男 杨书香子 5d 因 皮肤黄染3天 入院 患儿约生后两天出现颜面部皮肤黄染 并延及躯干 四肢 渐加重 于2013 9 13来我院门诊经皮测胆红素值17 9mg dl 门诊遂拟 新生儿高胆红素血症 收入我科 查体 T37 0 P140次 分R44次 分W3460g足月新生儿貌 颜面部 躯干 四肢重度黄染 巩膜中度黄染 手足心轻度黄染 入院后经皮测胆红素值 17 9mg dl 辅助检查 血清总胆红素360 9umol L 间接胆红素345 3umol L 直接胆红素15 6umol L入院诊断 新生儿高胆红素血症 诊疗计划和入院后处理 1 新生儿护理常规 新生儿特级护理2 与患儿家长沟通病情3 防治感染 头孢硫脒0 18g静滴4 退黄及对症治疗 新生儿蓝光治疗12小时5 密切观察患儿病情变化及检查结果 护理诊断 1 黄疸与血清胆红素水平升高有关2 皮肤完整性受损与大便刺激肛周和光疗刺激皮肤有关3 家长知识缺乏与缺乏黄疸的相关知识有关4 潜在并发症胆红素性脑病 护理措施 黄疸 密切观察病情变化 做好相关护理 注意皮肤 巩膜黄染的程度 大小便的颜色变化和神经系统的表现 尤其应密切观察有无胆红素脑病的早期症状 如肌张力低下 嗜睡 反应差 吸吮反射减弱等 做好蓝光治疗的护理 1 置患儿于温度为30 32 湿度为55 65 的暖箱中 一切护理操作如喂奶 换尿布等可从门边的袖孔中伸入集中进行 2 患儿每日蓝光治疗前进行皮肤清洁 禁忌在皮肤上涂粉和油剂 剪短指甲或双手戴上纱布 双眼佩戴遮光眼罩 全身裸露 用尿不湿遮盖会阴部并注意保护阴囊 3 单面光治疗时每2小时更换体位一次 可以仰卧 侧卧 仰卧交替进行 俯卧位照射时要有专人巡视 以免口鼻受压而影响呼吸 4 正确记录光疗开始和结束时间 5 根据病情监测体温 维持肛温在36 37 若光疗时体温超过38 5 则暂停光疗 6 尽量使患儿皮肤均匀受光 保持暖箱清洁 及时清除呕吐物 奶渍 大小便 7 光疗过程中要注意补充水分及营养 按需喂奶 每3小时喂40ml配方奶 8 防治光疗并发症 如发热 腹泻 皮疹 青铜征 核黄素缺乏 低血钙等 9 一般情况下 血清胆红素 171umol L时可停止光疗 10 合理喂养 保证患儿的体重正常增长 遵医嘱予配方奶40ml每3小时一次 新生儿喂养 1 不能母乳喂养时 首选配方奶 经稀释 即每30ml水加一平勺奶粉 加糖 每100ml奶中加5 8g糖 煮沸 将奶放置于奶瓶中隔水蒸 煮沸不超过5分钟后立即冷却 2 人工喂养时需选择合适的奶嘴 孔的大小以奶瓶倒置时液体呈滴状连续滴出为宜 3 喂奶前将奶滴于手腕掌侧测试奶的温度 乳液温度应于人体温度相似 4 避免空气进入 喂奶时持奶瓶呈斜位 使奶嘴与奶瓶的前半部分充满乳汁 5 喂哺完毕后 竖抱起患儿 轻拍其背部 促使其排出吞咽下的空气 6 加强食具的卫生 分次 新鲜配制乳液 奶具应清洗 消毒 7 及时调整乳量 合理喂养的标志是 患儿发育良好 二便正常 食奶后安静 皮肤完整性受损 1 保持肛周皮肤清洁干燥 勤更换尿布 每次排便后用温湿巾清洗臀部 待干后用百托邦或5 的鞣酸涂抹2 光疗结束后采用暴露疗法使之干燥3 用柔软 透气性好的尿布 尽可能使肛周皮肤充分呼吸4 注意会阴部的清洁 防止逆行性感染5 勤巡视 光疗时随时查看眼罩和尿布有无脱落 有感染的危险 1 严格执行消毒隔离制度 接触新生儿前后勤洗手 避免交叉感染 2 做好脐部护理 保持脐部清洁干燥 每次给患儿洗完澡后应先用3 的双氧水棉签擦拭 再用0 5 的碘伏棉签擦拭 然后用75 的酒精棉签擦拭 并保持干燥 3 做好奶具的消毒工作 一人一用 且新鲜配制婴儿配方奶 家长知识缺乏 1 耐心向患者家属讲解新生儿高胆红素血症的临床表现 发病机制 治疗原则及预后 2 定期让家属探视 以缓解家属焦虑的情绪 使其积极配合治疗 3 在墙板上宣传有关该疾病的健康小常识 胆红素脑病 1 密切观察患儿 给予24h心电监护 监测心率 呼吸和血氧饱和度 2 光疗前后常规经皮测胆红素 记录大小便的性状和颜色 并观察巩膜 皮肤颜色 注意神经系统的表现 如患儿出现拒食 嗜睡 肌张力减退等胆红素脑病的早期表现 立即通知医生 做好抢救的准备工作 3 合理安排补液计划 应用输液泵严格控制滴数 切忌快速输入高渗的药物 护理评价 1 患儿的黄染得到控制并渐渐消退2 患儿的皮肤保持清洁干燥 皮疹已减少3 患儿住院期间未发生感染4 患儿家属基本了解新生儿高胆红素血症的相关知识并能积极配合治疗5 患儿未出现胆红素脑病等并发症 健康教育 1 指导患儿家属出院后应定时到医院复查 了解神经行为的发育情况 防止或减轻后遗症的发生 2 若为G 6 pD缺陷者 需忌食蚕豆及其制品 患儿衣物保管时勿放樟脑丸 并注意药物的选择 以免诱发溶血 3 若为母乳性黄疸 可继