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血脂异常 西乡社管中心刘俊超 全套的空腹后血脂监测LDL C与非HDL C可导致动脉粥样硬化 而被认定为治疗目标目前 主要治疗目标为降低LDL CHDL可以抗动脉粥样硬化形成 当HDL低于男40mg dl 女50mg dl就要使用药物提高HDL水平任何针对血脂异常的药物治疗必须配合生活方式的改变单位换算 mg dL mmol L TC LDL 0 0259TG 0 0115HLD 0 025 血脂异常 重点 胆固醇的作用胆固醇为一种重要的物质调节细胞质膜的流动性类固醇合成器用来生物合成激素的底物血清胆固醇升高冠脉疾病 CAD 发生率升高 血脂异常 认识胆固醇 胆固醇的成分 低密度脂蛋白 LDL 运输胆固醇至外周组织及血管壁其可以穿过血管内皮屏障从而引起动脉粥样硬化 其血中水平越高 动脉粥样硬化的危险性越高 血脂异常 认识胆固醇 胆固醇的成分 高密度脂蛋白 HDL 反向胆固醇运输 HDL能够从巨噬细胞中将多余的胆固醇 榨取 出来并送至肝脏以胆盐方式排出体外高于60mg dl认为是负性危险因素抗动脉粥样硬化降低CAD风险 血脂异常 认识胆固醇 胆固醇的成分 甘油三脂 TG 饮食中脂肪以TG形式存在 吸收后以乳糜微粒循环于血中 餐后大约12小时后从血中消除 血TG恢复到原有水平 TG以极低密度脂蛋白循环于血中 极低密度脂蛋白如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动脉粥样硬化的能力增高 血TG 2mmol L 176mg dl 并伴有LDL C高或HDL C低则冠心病危险性增加 血脂异常 认识胆固醇 原发性 继发性原发性高脂血症 包括家族性高甘油三酯血症 家族性 型高脂蛋白血症 家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白酶缺乏症 多脂蛋白型高脂血症等继发性高脂血症 包括糖尿病高脂血症 甲状腺功能减低 急 慢性肾功衰竭 肾病综合症 药物性高脂血症 血脂异常 分类 血脂检查的对象冠心病 脑血管病 周围动脉粥样硬化者高血压 糖尿病 肥胖 吸烟者冠心病或动脉粥样硬化家族史黄瘤或黄疣者家族性高脂血症者40岁以上男性 绝经期后的女性 血脂异常 分类 血脂异常 危险因素评估 治疗目标 CAD同等危险因素 糖尿病 外周血管疾病 严重颈动脉疾病 腹主动脉瘤极高危人群 近期急性冠脉综合征 糖尿病控制不佳同时具有其他多种危险因素 血脂异常 危险因素评估 治疗目标 冠脉疾病10年风险评估 http www nhlbi nih gov guidelines cholesterolATPRiskEstimator 2000ver xls 血脂控制目标理想的LDL 100mg dlHDL 40mg dl为一类CAD的危险因素首要治疗LDL TG 200mg dl次要治疗目标即降低非HDL 目标值为LDL目标加30mg dlHDL水平 男性 40mg dl女性 50mg dl 血脂异常 危险因素评估 治疗目标 治疗性生活方式改变戒烟胆固醇摄入 200mg d减少饱和脂肪酸增加不饱和脂肪酸摄入 LDL 适当摄入黏性纤维 植物固烷醇 胆固醇吸收 体育锻炼20 30分钟 天至少 5次 周 血脂异常 非药物干预 他汀类 HMG CoA还原酶抑制剂 降低HDL效果显著降低TG10 25 提升HLD2 14 增加阿托伐他汀不升反降 量效关系 6原则 剂量加倍LDL水平下降6 血脂异常 药物干预 他汀类 品种 用法品种降LDL能力用法瑞舒伐他汀45 63 5 40mg dqd阿托伐他汀26 60 10 80mg dqd辛伐他汀26 47 10 80mg dqn洛伐他汀21 42 10 80mg dqn氟伐他汀22 36 10 20mg dqn普伐他汀22 34 10 80mg dqn 血脂异常 药物干预 他汀类 禁忌 副作用禁用 抑制细胞色素P450活性的药物 大环内酯类 三唑类酮康唑等 环孢素 HIV蛋白酶抑制剂 奈法唑酮 大量柚子汁 0 94l d 胺碘酮或维拉帕米治疗时辛伐他汀剂量不超过20mg dl肝毒性 ALT 正常值3倍 风险1 横纹肌溶解 CK 正常值10倍 风险0 1 治疗前检查肝功 治疗后4 6周复查肝功 血脂异常 药物干预 依替米贝胆固醇吸收抑制剂10mg d降低LDL20 25 降低TG8 提高HDL4 代谢肝肠循环不影响其他脂类衍生物的吸收无明显毒副作用与他汀类合用安全且减少了他汀类药物剂量的增加 血脂异常 药物干预 胆汁酸结合树脂口服阴离子交换树脂最大剂量降低LDL15 30 升高HDL3 5 升高TG 禁用于TG高于400mg dl患者考来烯胺4 24g2 3 d考来替泊5 30g2 3 d考来维仑1 25g2 3 d便秘 腹胀 增加饮水和可溶性膳食纤维易结合带负电荷分子间隔1 4h 华法林 苯巴比妥 噻嗪类利尿剂 洋地黄等 血脂异常 药物干预 苯氧芳酸类 贝特类 降低TG25 50 提高HDL10 20 适应症 低HDL和高TG吉非贝齐600mgbid非诺贝特54mg 160mg d吉非贝齐与他汀类联合应用增加副作用发生率非诺贝特与他汀类联合应用安全毒副作用肌病 肝毒性 胆石症 凝血时间延长ALT治疗后6 12周每年检测2次 血脂异常 药物干预 鱼油降低TG20 30 严重高TG病例 TG 500mg dl 降低TG50 联合他汀类CAD风险下降19 血脂异常 药物干预 烟酸B族维生素阻断肝细胞对HDL的摄取和代谢烟酸缓释片500 2000mg d降低LDL3 16 降低TG5 32 升高HDL10 24 适用于低HDL不良反应 皮肤潮红 前列腺素介导 治疗为提前1h阿司匹林325mg 2 3h内限制脂肪摄入 还存在胃胀气 皮肤瘙痒等 血脂异常 药物干预 药物选择降低LDL 他汀类降低TG 苯氧芳酸类 贝特类 提高HDL 烟酸降低心血管事件风险 鱼油联合用药 他汀类 苯氧芳酸类 烟酸 依替米贝 苯氧芳酸类 烟酸 血脂异常 治疗要点 潜在危险肝毒性 肌病他汀类 苯氧芳酸类一过性ALT 大于3倍停药 3倍以内继续监测 建议停药 他汀类 苯氧芳酸类联用 危险 他汀类 吉非贝齐安全 他汀类 非诺贝特 诺贝特酸肌痛进行加重CK升高10倍以上停药 转诊医院进一步治疗 血脂异常 治疗要点 饮食与非调脂药治疗 3 6月复查血脂水平 如能达到要求即继续治疗 但仍每6月至1年复查