10 第十章 局部麻醉药.ppt

第10章局部麻醉药 1 局麻药对各类神经纤维 如自主物神经和运动神经都有阻断作用 使神经纤维兴奋性降低和传导减慢 以致完全抑制动作电位的产生和传导而产生局麻作用 作用特点 作用特点 2 作用的强弱和敏感性与神经纤维的直径大小和组织结构有关 神经突触和神经末梢对局麻药最敏感 细的神经纤维比粗的神经纤维敏感 因而 传导慢 细而无髓鞘的交感和副交感神经节后纤维较敏感 3 在神经阻滞时 痛觉先消失 然后是冷觉 温觉 触觉和压觉消失 最后为运动神经麻痹 麻醉作用消失时 神经冲动的产生和传导功能则按相反的顺序恢复 作用特点 通过抑制神经细胞膜Na 内流 阻止神经动作电位的产生和冲动的传导而产生局麻作用 1 局麻药可直接与神经细胞膜电压门控性钠通道 valtage gatedNa channels 相互作用 主要作用于钠通道上的特殊结合位点 使钠通道蛋白构象改变 细胞膜钠通道膜内侧封闭 ThemechanismofactionofLAs theybindtospecificreceptorsneartheintracellularendofvoltage gatedNa channels resultinginthealterationofproteinconformationandblockageofthechannels 作用机制 2 亲脂 非解离型的局麻药易透过生物膜 透入神经细胞内的药物转为解离型的阳离子后 与钠通道膜内侧上的特殊结合位点结合而发挥效应 3 局麻药的作用具有使用依赖性 usedependence 即处于兴奋状态的神经比静息状态的神经对局麻药更敏感 这可能是在兴奋状态的神经细胞膜钠通道开放较多 细胞内的解离型局麻药易进入结合位点而产生钠通道阻滞作用 图12 1 4 钠通道结构最近研究证明 钠通道是大分子糖基蛋白的杂三聚复合物 有 1 2三个亚单位 其中最大的 亚单位是主要的功能单位 包括四个相似的区段 每个区段由六个螺旋结构的跨膜片段组成 局麻药的作用位点是位于钠通道细胞膜内侧的 亚单位第四个区段的第六个片段上的氨基酸残基 Fig 12 1InteractionoflocalanaestheticswithNa channels DrugcanreachtheblockingsitewithinthechannelsviatheopenchannelgateontheinnersurfaceofthemembranebythechargedspeciesBH ordirectlyfromthemembranebytheunchargedspeciesB 局麻药的分类和化学结构 常用局麻药的化学结构含一个亲水性胺基和一个亲酯性芳香族环 两者通过中间键 酯键或酰胺键 联接 由此将局麻药分为酯类 esters 如procaine和酰胺类 amides 如lidocaine procainelidocaineFig 12 2Molecularstructuresoflocalanesthetics tetracaineropivacaine bupivacainecocaine Fig 12 2Molecularstructuresoflocalanesthetics 1 LAsmainlyinclude procaine lidocaine tetracaine bupivacaineandropivacaine 2 Clinicaluses theyareadministeredclinicallyforsurfaceanaesthesia infliltrationanaesthesia conductionanaesthesia subarachnoidalanaesthesiaandepiduralanaesthesia 3 Combinationwithadrenaline thedurationofactionofLAscanbeprolongedandtheirtoxicitycanbereducedbyusingtheLAincombinationwithasmallquantityofadrenaline 1 特点 粘膜穿透力弱 需注射给药才能产生局麻作用 注射后在1 3min内开始起效 维持30 45min 药液中加入少量adrenaline Adrenaline procaine 1 20万为宜 能使作用时间延长至1 2h 在手指等末梢部位麻醉时应禁止加入Adrenaline2 临床应用 主要用于浸润麻醉 腰麻 硬膜外麻醉和神经阻滞麻醉 还可用于损伤部位和静脉滴注noradrenaline漏出血管外的封闭治疗 可使局部血管扩张 缓解局部缺血 普鲁卡因 Procaine 奴佛卡因novocaine 利多卡因 Lidocaine 昔罗卡因xylocaine 1 特点 起效快 作用强而持久 穿透力强 安全范围较大 局部血管扩张不明显 作用持续时间约1 2h 药液中加入适量的adrenaline 可延长作用时间33 2 临床应用 可用于各种局部麻醉 有全能局麻药之称 主要用于神经阻滞和硬膜外麻醉 还可用于抗心律失常 对酯类局麻药过敏者可改用此药 丁卡因 tetracaine 地卡因dicaine 穿透力强 药后1 3min显效 持续2 3h 主要用于粘膜表面麻醉 也可用于腰麻 硬膜外麻醉和神经阻滞麻醉 布比卡因 bupivacaine 麻卡因marcaine 作用强而持久 比lidocaine强4 5倍 持续时间5 10h 主要用于浸润麻醉 硬膜外麻醉和传导麻醉 罗哌卡因 ropivacaine 对痛觉的抑制作用较强 还有明显的血管收缩作用 使用时不需加入adrenaline 主要用于浸润麻醉 硬膜外麻醉和神经阻滞麻醉 临床应用 表面麻醉 surfaceanaesthesia 将穿透性强的局麻药涂于黏膜表面 使黏膜下神经末梢麻醉 适用于眼 鼻 咽喉 气管 生殖泌尿道等浅表手术的麻醉 常用的局麻药为tetracaine lidocaine 苯佐卡因 benzocaine cocaine 浸润麻醉 infiltrationanaesthesia 将局麻药注入手术部位或手术野周围 使局部的神经末梢麻醉 常用的局麻药为procaine lidocaine bupivacaine 3 神经阻滞麻醉 conductionanaesthesia 将局麻药注射到外周神经干附近 通过阻断神经冲动的传导 使该神经所支配的区域麻醉 常用的局麻药为procaine lidocaine bupivacaine 4 蛛网膜下隙麻醉 subarachnoidalanaesthesia 脊髓麻醉或腰麻spinalanaesthesia 将局麻药注入腰椎蛛网膜下隙 使该部位脊神经根 背神经节及脊髓表面部分被阻滞 常用于下腹部和下肢手术 常用的局麻药为lidocaine tetracaine procaine 5 硬膜外麻醉 epiduralanaesthesia 将局麻药注入硬膜外腔 阻滞脊神经根 暂时使其支配区域产生麻痹 硬膜外腔不与颅腔相通 药液不扩散到脑组织 硬膜外麻醉所需的剂量比蛛网膜下隙麻醉大5 10倍 如不慎将局麻药注入蛛网膜下隙 可引起全身脊髓麻醉 呼吸和心跳停止 局麻药中加入适量的adrenaline后 可减慢其吸收和延长作用时间 上述各种局麻药可用于此麻醉 吸收作用与不良反应 Adverseeffects OverdoseortoxicityfromLAsmaybeassociatedwithseverecentralnervoussystemsuppression respiratorydepression andcardiovascularcollapse ThemetabolitesofestertypeLAsareresponsibleforallergicreactionsinsomepatients 1 毒性反应 toxicreaction 血液中局麻药浓度超过一定阈值 可出现毒性反应 剂量过大 浓度过高或将药物直接注入血管中是毒性反应的常见原因 1 中枢神经系统对CNS的作用是先兴奋后抑制 开始为烦躁不安 肌颤 惊厥等 最后转入昏迷 呼吸抑制或死亡 局麻药引起的惊厥是边缘系统的兴奋向外周扩散所致 苯二氮卓类 benzodiazepines 能加强这系统GABA能神经的抑制作用 可防治惊厥 Procaine易引起CNS毒性反应 cocaine还可引起欣快感及情绪改变 2 心血管系统局麻药具有膜稳定作用 可降低心肌细胞的兴奋性 使心肌收缩力减弱和传导 多数局麻药