醛固酮增多症.ppt

醛固酮增多症 2014 11 6 肾上腺解剖及生理功能 肾上腺 皮质 髓质 球状带 束状带 网状带 盐皮质激素 醛固酮 糖皮质激素 皮质醇 作用于肾脏皮质集合管上皮细胞 滞钠 排钾 作用于心脏 肌肉 神经 骨骼等各种脏器细胞 调节蛋白 脂肪 糖代谢 中央 性激素类 脱氢表雄酮 作用于肌肉 毛发及第二性征 醛固酮的生理功能 调节细胞外液体量 调节钠钾代谢 酸化功能 机制不清楚 心 肾脏器纤维化 醛固酮 醛固酮水平调节 轴控制 主轴控制 肾素 血管紧张素 醛固酮 次轴控制 下丘脑 肾上腺 腺垂体 负反馈 心钠素 逃逸现象 原醛症定义 原发性醛固酮增多症 PHA 肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素 引起以高血压 低血钾 低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的临床综合征 又称为CONN综合征 PHA流行病学 不同报道PHA占所有高血压0 5 16 是继发性高血压最常见原因之一 据统计PHA占顽固性高血压比值高达17 20 发病年龄高峰为30 50岁 女多于男 醛固酮增多症分类 醛固酮增多症 原发性 继发性 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 单侧肾上腺增生 家族性醛固酮增多症 异源性醛固酮增多症 肾上腺皮质以外疾病引起有效血容量减少或肾脏缺血 低钠 高钾等因素刺激RAS系统后兴奋肾上腺皮质球状带分泌醛固酮增多 肾病综合征 心衰 肝硬化并腹水等 40 50 50 60 1 2 1 1 肾上腺癌 1 原醛症的常见亚型 IHA 最常见 症状多不典型 病理 双侧肾上腺球样带增生 与垂体产生醛固酮刺激因子相关 醛固酮水平及临床症状较腺瘤轻 特发性醛固酮增多症 原醛症的常见亚型 APA 临床症状典型 病理 单侧 2cm圆形肿块球状带细胞特点 醛固酮不受肾素及血管紧张素II影响 醛固酮腺瘤 原醛症的常见亚型 UNAH 症状介于APA与IHA 病理 单侧或以单侧肾上腺结节增生为主 可能是APA早期或IHA发展到一定时期的变型 单侧肾上腺增生 原醛症的常见亚型 罕见 症状明显 病情进展快 病理 肿瘤直径常 5cm 形态不规则多核分裂型细胞 浸润 坏死 手术 药物和放射治疗疗效均不理想 术后复发率约70 5年生存率52 分泌醛固酮的腺癌 原醛症的常见亚型 FHI 家族型醛固酮增多症 I型 常染色体显性遗传病8号染色体的11 羟化酶基因结构发生嵌合改变醛固酮的分泌受ACTH的调节 糖皮质激素可以抑制 生成C 18氧化皮质醇 皮质醇 醛固酮混合作用 肾上腺组织弥漫性或结节性增生 原醛症的常见亚型 FHII 可能与多个染色体位点异常改变如7p22有关 糖皮质激素治疗无效 肾上腺切除可治愈或显著缓解高血压 家族型醛固酮增多症 II型 原醛症的常见亚型 罕见 1 可发生于肾上腺残余或卵巢肿瘤 如畸胎瘤 异位分泌醛固酮的肿瘤 原发性醛固酮增多症临床表现 高血压综合征 神经肌肉功能障碍 失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏功能异常 原醛症的临床表现 1 高血压综合征 最早 最常见 可早于低血钾3 4年 血压多在170 100mmhg左右 呈盐依懒性 降压药物疗效较差 2 神经肌肉功能障碍 与血钾水平呈反比 血钾越低 症状越重 呈对称性肌肉麻痹 阵发性手足抽搐 肌肉痉挛 3 失钾性肾病及肾盂肾炎 病程时间长 肾小管上皮细胞空泡化 坏死 肾间质纤维化 尿液浓缩功能障碍 肾小动脉硬化 肾小球滤过率下降等 出现多尿 夜尿增多 蛋白尿等 常易合并肾盂肾炎 出现白细胞尿 血尿 4 心脏功能异常 低血钾所致心律失常 醛固酮增高 血压升高所致心肌肥厚 心肌纤维化 心脏扩大等 原醛症的生化改变 1 低血钾 一般在2 3mmol l 甚至更低 腺瘤组低血钾多呈持续性 增生组低血钾多呈波动性 2 血钠水平正常高限或略高于正常3 尿液 中性或碱性 比重偏低 较固定 1 010 1 015 尿钾增多 尿钠正常 4 因低钾对醛固酮有负反馈抑制 临床补钾后测血 尿醛固酮水平明显升高 原醛症的生化改变 5 血浆醛固酮明显增高固定钠钾饮食 每日钠160mmol 钾60mmol 平衡后7天后检测正常值 30 200pg ml 6 肾素 血管紧张素II降低7 血浆醛固酮 肾素活性比值 ng ml h 筛查试验 25为可疑 50 可能性大 原醛症确诊试验 确诊试验 高钠饮食负荷试验 生理盐水滴注试验 氟氢化可的松抑制试验 卡托普利抑制试验 以上四种试验敏感性及特异性均在90 以上 2011年诊治指南 低钠试验 鉴别肾源性高血压伴低钾血症 每日给予钠10 20ml 钾60mmol 持续一周 尿钾明显减少 血钾逐渐升高 血压下降 适应 方式 结果 低钠负荷试验 病情较轻 血钾降低不明显 每日给予钠240ml 钾60mmol 持续一周 尿钾明显增多 血钾进一步降低 适应 方式 结果 地塞米松抑制试验 主要鉴别I型家族型醛固酮增多症 PO地塞米松0 5mgQ8hX3天 血浆醛固酮可被抑制至极低水平 生化逐渐恢复正常 适应 方式 结果 安体舒通 螺内酯 试验 主要鉴别肾病所致低血钾高血压 PO螺内酯320 400mg1 2周 血压 血钾 血钠 PH等较前明显好转 适应 方式 结果 PHA的定位和分型诊断方法 2011年指南推荐首选 肾上腺CT平扫加增强 强化明显 合并坏死灶 直径 4cm者可能为醛固酮癌 APA多 1 2cm 低密度或等密度 强化不明显 只能定位诊断 不能行功能诊断 敏感性与特异性在75 左右 2011年诊治指南 PHA的定位和分型诊断方法 AVS是分侧定位PHA的金标准 肾上腺静脉造影取血 敏感性和特异性分别为95 和100 创伤性 技术要求高 存在静脉血栓 破裂等的风险 费用高 方式包括 分为是否使用24肽促肾上腺皮质激素二种 分侧取血测醛固酮水平 鉴别腺瘤或增生 腺瘤高于对侧12倍 增生者两侧均升高 原醛症诊断 高血压低血钾 血浆醛固酮增多 螺内酯试验 肾素 血管紧张素活性降低 原醛症 定位 肾上腺CT平扫及增强 肾上腺静脉取血 AVS 功能 治疗 原醛症诊断流程图 摘自2014 3岭南心血管杂志 血浆ARR用于在高危人群中筛选PA患者 ARR 25为可疑 50诊断可能性极大 ARR 30且血浆醛固酮 554pmol l时 诊断敏感度可达90 特异度为91 选择钠负荷试验 盐水输注试验 氟氢化可的松抑制试验或卡托普利试验4中试验之一并根据结果作为确诊或排除PA的依据 对所有诊断为PA患者均应做肾上腺CT扫描以鉴别其亚型分类及定位并排除肾上腺皮质癌 醛固酮腺瘤 低密度小结节 2cm 双侧肾上腺皮质增生 型态正常或者结节样改变 肾上腺皮质癌 直径 4cm 对于确诊为PA CT表现形态正常的肾上腺 单侧大腺瘤 1cm 单侧肾上腺增厚 单侧小腺瘤 1cm 双侧大腺瘤或者小腺癌或混合型 应行双侧AVS 筛查对象 筛查试验 确诊试验 定位与分型诊断 定位试验 中 重度高血压患者 药物治疗效果不好的难治性高血压患者 高血压伴有持续性或小剂量利尿剂诱导的低血钾患者 高血压伴有肾上腺意外瘤患者 有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压患者 有PA家族史的所有高血压患者 原醛症鉴别诊断 临床情况钠摄入量醛固酮分泌率血浆肾素 正常人 继醛症 原醛症 高钠 低钠 正常人 高钠 低钠 继醛症 原醛症 高钠 低钠 高钠 低钠 原醛症治疗 醛固酮瘤 APA 单侧肾上腺增生 UNAH 皮质癌或异位肿瘤 不能耐受长期药物治疗的IHA 手术指征 原醛症药物治疗 药物治疗 盐皮质激素受体拮抗剂 首选 钙离子通道阻断剂 钠通道拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 糖皮质激素 家族性醛固酮增多症I型 药物治疗 阿米洛利 钠通道拮抗剂 保钾排钠利尿剂 初始剂量为每天10 40mg 分次口服 肾功能不全者注意高钾血症 机制 方式 副作用 药物治疗 螺内酯 首选 双侧或单侧肾上腺增生 起始20 40mg 日 最大 400mg 血压控制欠佳可以联合其他降压药物 副作用多因其与孕激素受体 雄激素受体结合有关 痛性男性乳腺发育 阳痿 性欲减退 女性月经不调等 适应 方式 副作用 药物治疗 依普利酮 推荐于不能耐受螺内酯者 初始剂量25mg d 维持量一般50 200mg d 血压控制欠佳可以联合其他降压药物 高选择性醛固酮受体拮抗剂 活性仅为螺内酯60 但副作用明显减少 适应 方式 副作用 药物治疗 ACEI或ARB ACEI和ARB 减少IHA醛固酮的产生 初始剂量为每天10 40mg 分次口服 刺激性咳嗽 机制 方式 副作用 药物治疗 糖皮质激素 用于I型家族型醛固酮增多症 初