重症急性胰腺炎的治疗.ppt

重症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍 或出现坏死 增强CT 非增强区域 3cm或者占胰腺的30 以上 CT值25 50Hu 脓肿或假性囊肿 CT值 10Hu 等局部并发症者 或两者兼有 出现多脏器功能衰竭的急性胰腺炎患者的死亡率超过54 一 病因及发病机制 1 胰酶异常激活2 暴饮暴食和酗酒3 胰腺血供障碍及再灌注损伤4 其他因素 二 病理生理 1 胰腺微循环障碍2 全身炎症反应综合征 SIRS 急性疾病 过度持久的应激反 SIRS MODS MSOF3 继发性感染肠道细菌移位 胆道细菌逆行和血液播散 三 临床表现 1 症状 腹痛 恶心 呕吐 发热 黄疸 脏器功能衰竭症状2 体征 3 实验室检查 血 尿淀粉酶 胸腹水淀粉酶 血白细胞计数 血钙 血糖 血脂 肾功能 肝功能 凝血功能 影像学检查 腹部X线平片 胸片 超声波检查 CT检查 CT改变与临床严重程度有平行关系 MRI 四 诊断 急性胰腺炎的诊断主要依据急腹痛 伴有不同程度的腹膜炎体征 血 尿淀粉酶升高 并能排除消化道穿孔和机械性肠梗阻的其他急腹证 重症急性胰腺炎的诊断标准 Ranson标准有3项或以上 APACHE 评分在8分或以上 BalthazarCT分级系统在 级或以上 有休克 收缩压2mg dl 呼吸功能不全 氧分压 60mmHg 中的一项或以上 四项中的一项 病情严重度及分级 无脏器功能障碍者为 级 伴有脏器功能障碍者为 级 病程分级 急性反应期 2周以内 全身感染期 2周 2月左右 残余感染期 2 3月后 局部并发症 急性液体积聚 胰腺及胰周组织坏死 急性胰腺假性囊肿 胰腺脓肿 全身并发症 呼吸系统 泌尿系统 循环系统 中枢神经系统 消化系统 血液系统 内环境细菌败血症及真菌感染 五 鉴别诊断 1 急性肠系膜血管缺血性疾病 2 腹主动脉瘤3 过敏性紫癜 六 监测 胰腺局部病变及局部并发症监测 局部病变的监测判别胆道梗阻存在与否评估胰腺及胰周坏死范围及程度判别胰腺感染是否发生与感染程度 局部并发症监测监测胰腺本身的变化胰外侵犯相关的并发症 机体内环境的监测 1 应激反应的指标高分解代谢的指标高动力状态的指标高应急激素 全身炎症反应的指标 体温38 脉搏 90次 分 呼吸 20次 分或二氧化碳分压12 109 L或幼稚细胞 10 1 毛细血管渗漏综合症的指标 血浆蛋白渗至间质的临床表现 继发性醛固酮增高的临床表现 三 氧代谢动力学及营养代谢监测 氧代谢动力学监测 营养代谢监测 七 治疗 胆源性胰腺炎治疗原则 凡伴有胆道梗阻者 应尽早 24 72小时内 解除胆道梗阻 有条件的首选乳头括约肌切开取石或 和 鼻胆管引流 无胆道梗阻者先行非手术治疗 胰腺炎缓解3周后再作胆石症手术 非胆源性胰腺炎治疗原则 对尚未感染者作非手术治疗 治疗措施包括 抗休克治疗 维持水电解质平衡 胰腺休息疗法 预防性应用抗生素镇静 解痉 止痛处理 对腹胀十分严重 腹腔大量积液者加作腹腔灌洗 非胆源性胰腺炎治疗原则 对已伴感染者 应作加强治疗 包括立即根据病原菌体外药敏结果应用抗生素针对性治疗 增加强效胰酶抑制剂和加强支持疗法 严重并发症的防治原则 防治毛细血管渗漏综合征合并感染的救治合并急性肾功能不全的救治合并弥漫性血管内凝血 DIC 的救治合并中枢神经系统功能障碍的救治防治肝功能障碍 营养支持 TPN与水平衡的矛盾 提供足够的营养底物与不增加体内器官负荷的矛盾 提供足够营养底物仍不能逆转分解代谢的问题 TPN 热卡 125 145KJ kg d热氮比 120 150 1氨基酸 2 5 3 0g kg d脂肪乳 中长链脂肪乳电解质 维生素 微量元素谷胺酰胺 部分胃肠外营养 部分肠内营养 指征 血淀粉酶恢复正常 病情稳定 腹痛消失 肠功能恢复 有肛门排气 排便 肠鸣音恢复 或经肠道瘘内试探性滴注生理盐水0 5 1升 天 1 2天无症状加重现象 肠内营养 EN 低脂 高氮空肠要素饮食少量 半量 全量 营养液体的浓度由0 5kcal ml 1kcal ml速度 温度低聚肽为主的配方优于以氨基酸为主的配方 百普力 中药治疗 柴芍承气汤中药生大黄15 20g浸泡数分钟后胃管内灌注中药皮硝全腹外敷 500g 2次 天 外科干预治疗的指征与时机 轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征 除非有特殊指征 不推荐在发病14天内进行早期手术胆源性胰腺炎有胆道梗阻者行急诊手术 或经内镜下Oddi括约肌切开取石并放置内支架或鼻胆管行胆道引流 无胆道梗阻者后期行胆囊切除术 外科干预治疗的指征与时机 进行性损害或腹内高压及腹腔间室综合征 应急诊手术 合并胃肠道穿孔和出血等并发症 伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死是外科干预的指征 无菌性坏死或胰腺假性囊肿 如病灶 6cm 3个月以后 或出现感染症状 或消化道压迫症状或全身性反应症状 则应行外科干预治疗 外科干预治疗的指征与时机 外科手术和不同形式的介入操作 宜选用最大限度地保存器官的术式 包括清创和坏死组织的清除 结合术后最大程度地排出腹膜后坏死和渗出 连续性高容量血液滤过 临床应用CHVHF清除体液介质防治MODS已经有不少文献报道运用CHVHF同时有利于患者内环境的稳定 特别在间质水肿期 保证每天不少于12小时的时间 最好连续24小时进行 容量为5L h 注意脱水量 避免造成医源性的肾功能衰竭 总结 关于急性胰腺炎的主要观点 A级1 对胰腺炎的诊断 血脂肪酶价值优于淀粉酶2 疑诊急性胰腺炎的病人必须拍胸片及腹部平片3 疑诊急性胰腺炎的病人入院时必须行腹部超声检查4 ERCP用于检查反复发作胰腺炎及疑诊胆石性胰腺炎5 严重度分级是急性胰腺炎管理所必须的 6 血清CRP 48小时内 对于急性胰腺炎严重度评估有效7 除非通过临床表现 实验室检查及超声确诊急性胰腺炎 否则必须行腹部CT检查 总结 8 APACHE2 24小时内 RANSON及GCS评分 24 48小时内 对于急性胰腺炎的严重度评估有效9 在重症胰腺炎或怀疑重症胰腺炎中 广谱抗生素应预防性使用10 疑诊坏死组织感染需要在影像学引导下做细针穿刺11 确诊坏死组织感染需要行坏死组织清除术12 假囊有引起临床症状 并发症或不断增大需治疗干预13 除非急性胰腺炎的病原学已明确或胆石性胰腺炎 ERCP对于AP的诊断并非必需 总结 关于急性胰腺炎的主要观点 B级1 全球急性胰腺炎有75 80 可明确病因 25 为特发性2 蛋白酶抑制剂在急性胰腺炎行ERCP后推荐使用3 严重程度评估时除临床症状外 需结合其他数据4 增强腹部CT在评估胰腺坏死及炎症扩大程度时是必须的5 所有急性重症胰腺炎病人必须在特殊医疗单元的全面监护下进行管理 同时还需影像学 内镜 手术支持 总结 6 即使肠内营养目前尚未证明可提高生存率 它可以减少并发症 如有可能 建议通过空肠营养管早期给肠内营养7 迁延的伴黄疸的胆管阻塞 胆管炎及重症胰腺炎是急症ERCP ES的适应症8 多数无感染的胰腺坏死可以恢复 如有渐进性的器官功能衰竭或感染不能排除 或病情迁延 则手术是相对适应症9 坏死组织清除是坏死性胰腺炎的标准术式10 无并发症的轻症急性胰腺炎 推荐LC 总结 11 经皮引流6周以上病情无改善 应