针刀疗法在疼痛临床中的应用进展.ppt

针刀的历史 从本质上讲 针刀疗法是中西医疗法的结合 即针与刀相结合形成的一种闭合性微创伤性手术疗法 我国古代的九针具有刺治和割治之效 即兼具针和刀的功能 针刀疗法正是由此发展而来 20世纪60年代黄荣发创立了小宽刀综合疗法20世纪70年代初任志远创立了针灸刀疗法20世纪70年代师怀堂创立了新九针疗法1976年朱汉章创立了小针刀疗法1980年吴达创立了针刀药物疗法 针刀医学的理论基础 慢性软组织损伤所致的粘连 瘢痕挛缩及无菌性炎症 可使肌肉 韧带 筋膜 腱鞘 滑囊的静态位置和运动时的方向以及范围发生变化 局部静态与动态平衡被破坏 卡压 牵拉血管 神经产生疼痛 对病灶行针刀切割松解 可解除压迫 松解紧张挛缩的肌肉 恢复力学的动静态平衡 改善局部血液循环 消除无菌性炎症 对骨纤维管狭窄压迫管内容物的病例 应用针刀松解可解除对管内容物的压迫 明显缓解相应的症状和体征 脊柱四肢关节微小移位可导致关节周围软组织尤其是关节囊的损伤变性 用针刀切割松解变性软组织 有利于手法复位 并能防止再移位 针刀治疗对躯体的影响 1 生物物理学变化 针刀治疗是一种机械刺激 针刀直接将粘连 挛缩 瘢痕组织切开 松解 修复 原理 机械能热能毛细血管扩张局部组织营养供应增加组织修复 2 生物化学效应 针刀刺激使局部组织生物蛋白分解 神经末梢介质分泌增多 产生神经 血管活性物质 降低致痛物质 通过调节神经的功能实现镇痛的目的 总的说来针刀的作用是剥离粘连瘢痕 祛除痉挛和挛缩 疏通经络 手术方法 首先找准进针点 弄清病变层次及局部组织解剖关系 适宜的进针点有敏感的压痛点 牵拉该处肌肉而引起的明显痛点 使该处肌肉完成某一特定动作而引发的痛点 定向 使针刀的刃线与大血管 神经及肌纤维走向相平行 若肌纤维走向与神经 血管方向不一致 则应与神经 血管方向平行进针刀 加压分离 右手拇 食指捏住针柄 其余三指托住针体 稍加压力而不刺破皮肤 使进针点处形成一个长形凹陷 将刀口下的血管 神经分离到刀口两侧 刺入 继续垂直加压 有坚韧感时表明已接近骨质 再稍加压即可刺破皮肤至所需深度 施行各种操作措施 注意事项 应熟悉操作部位的解剖层次针刀运行位置和相应的骨性标志严格无菌操作针刀进入部位要恰到好处 过浅疗效不佳 过深则容易伤及血管 神经及重要脏器 适应证 躯干 四肢顽固性的痛点 痛性结节 条索 多是因为外伤 病理性损伤引起的软组织粘连 挛缩及瘢痕组织等 针刀松解可消除其疼痛 骨刺 因为骨刺引起的临床症状 通过针刀对骨刺尖部的松解及周围的病变软组织治疗 可以取得较好疗效 神经 血管卡压性疾病 因软组织损伤后出现的挛缩 结疤 炎症等压迫 牵拉 刺激神经 血管引起的症状 通过针刀对病变软组织的切割 疏通 剥离 使神经 血管的卡压得以解除而取得疗效 如腕管综合征 桡管综合征等 滑囊炎 滑囊受到急 慢性损伤后 导致滑囊肿胀 发炎 刺激和压迫周围组织而出现症状 针刀切开增厚或发炎的滑囊壁 使瘀积在里面的滑液得以疏导 起到消炎 止痛的作用 腱鞘炎 对急 慢性腱鞘炎都有较好的疗效 对狭窄性腱鞘炎的治疗更有独特作用 肌性关节强直 膝关节 肘关节 脊柱后关节 因为各种损伤使周围肌肉 韧带 滑囊 关节囊等软组织挛缩 肥厚 粘连等 影响关节活动 可以通过针刀对病变软组织的松解 配合手法操作 以及夹板固定或持续牵引等方法 使关节恢复正常状态 骨干骨折畸形愈合 对骨干骨折畸形愈合症 针刀可以完成定位闭合性截骨 从而使骨干骨折畸形愈合的治疗简单化 损伤小 治愈率高 非脑源性肌痉挛和肌紧张 脊柱区带疾病 包括因脊柱关节错移 周围软组织损伤引起的一系列脊柱疼痛 功能障碍和相对应的内脏病变 骨性无菌坏死 禁忌证 严重内脏病发作期施术部位有感染及肌肉坏死或深部有脓肿者施术部位有重要的神经 血管或重要脏器难以避开者有出血倾向及凝血功能障碍者 如血友病 血小板减少症诊断不明确者体质虚弱 高血压病患者 晚期肿瘤患者 应慎用针刀治疗严重的骨质疏松症患者 骨结核病患者 常用针刀治疗方法 屈指肌腱狭窄性腱鞘炎针刀治疗颈性头痛针刀治疗肩周炎针刀治疗骨性膝关节炎针刀治疗椎管内外软组织疼痛的鉴别椎管外软组织疼痛针刀治疗腰脊神经后支松解术棘间韧带针刀治疗第三腰椎横突针刀治疗 屈指肌腱狭窄性腱鞘炎针刀治疗 正确定位 在患指掌侧掌骨头处触及到肌腱的梭形膨大 嘱病人伸屈手指 可触及到肿大肌腱的移动 大多数可有弹拨动作 局部注射少许麻醉药 针刀经皮 在压痛结节桡侧或尺侧约2 3cm处 垂直进入到皮下 为避免指神经血管束损伤 针刀尖进皮后略向中心部倾斜 当针刀尖上下滑动时 可感到切开腱鞘时的手感 针刀进入不宜过深 避免关节囊的不必要损伤 治疗中 行患指最大程度屈伸 当弹拨阻挡完全消失后 拔出针刀 伤口不缝合 用棉团或纱布块覆盖 患指继续屈伸活动 治疗当日 即恢复正常生活和工作 24h内 保持伤口清洁 返回 颈性头痛的针刀治疗 常规消毒铺巾 用4号针刀由外下方斜向内上方对准枕骨上项线刺入 再由外上向外下方贴枕骨膜浅面纵向分离松解 然后由外向内横行松解数刀出针 压迫止血 压痛点比较弥散的需增加分离松解点 这些点均散布在枕外隆突与乳突尖连线上或稍上方 颈深筋膜与骨膜紧密相连移行处 针法宜采用贴骨面横行切割松解法 在枕大神经卡压针刀松解减压疏导治疗中 属于对皮神经和伴行血管的卡压分离松解 部位表浅可避免伤及重要器官 深面又有枕骨保护 可放心松解治疗 针刀松解术的原则是 定位 定点 加压分离 定位 坐 卧两种体位 以下介绍卧式方法 患者俯卧位 前胸垫以适宜厚枕 使颈椎前屈 下颌置于床缘外 头自然下垂 显露颈后手术区 医师立于患者左侧 定点 患侧乳突 枕骨 枕骨结节下缘 C2 3棘突和C2 3横突尖部可找到明显软组织压痛点 痛点用紫药水作标记 用4号小针刀 落点于枕骨 枕骨大孔上缘 C2 3横突尖部 棘突 关节突关节 椎板缘及椎管外软组织病损处 直刺骨面 横行和纵行剥离出针 一星期后 或再发作时复诊 复诊时 在新的痛点再做上法治疗 一般2 5次即愈 返回 肩周炎针刀治疗 痛点阻滞后 用4号小针刀进行松解 包括方法是先行肩峰下滑囊 结节间沟 肱二头肌长头腱止点 喙突及沿喙肱肌方向松解 此时注意勿损伤臂丛神经 严重者小针刀进行松解后全麻下手法复位 返回 骨性膝关节炎针刀治疗 选好膝周压痛点 用2 的可卡因5ml分别进行局麻 内外膝眼处针刀直达关节腔 勿伤及关节面 且大幅左右上下摆动针体 其余两点针刀达骨面 进行左右 上下切割 有时可达髌面 返回 椎管内外软组织疼痛的鉴别 1 静息痛与运动痛 腰椎管外软组织损害表现为静息痛 由于肌痉挛 肌挛缩变性 粘连等病理性改变 若人体长期处于某种体位 尤其是静卧状态 势必加重缺血性损害 最终导致疼痛加剧 这种情况下 躯体只要进行适当的活动或行走 使腰部软组织的血供获得改善 疼痛可以逐渐缓解 而腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应 只有采取制动的卧姿下 脊柱无纵向压力 才能使炎症得到控制或消退 直立或弯腰状态下的活动都能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧 因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物 越是运动越会加剧疼痛 有时表现为运动之后突发疼痛 仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激 椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用 当神经处于激惹状态时 用力排便 咳嗽 喷嚏等均可加剧疼痛 此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力 则会抵消部分增高的腹压 从而缓解由此引起的疼痛 而椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响 2 腹压增高对疼痛的影响 晨起腰腿痛明显 甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧 须起身活动后方能缓解疼痛 白昼一般工作与活动无妨碍是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点 而腰椎管内病变患者晨起是腰腿感觉最佳时刻 无痛或轻微疼痛 下午或晚上疼痛最为明显 坐位姿势也使疼痛更快加重 这与腰椎间盘承受轴向压力的变化密切相关 3 一日疼痛的变化 下肢疼痛可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜 后纵韧带 黄韧带区域受刺激引起牵涉痛 还可由神经根受累导致的放射痛 或椎管外肌肉 韧带损害所致神经的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛 但对其下肢放射痛而言 椎管内病变出现的多为或仅为单节段 并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域 痛麻并存的机率极高 而椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见 但下肢远端 足部 的感觉缺失较为少见 临床上牵涉痛出现的机会极多 而下肢痛的部位较模糊 传导至足部不多见 一般为腰部或臀部向下肢后外侧放散至腘窝处 4 下肢疼痛的性质 由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机械性刺激所引起 而这种刺激来自静脉压升高 解剖学研究认为脊柱静脉系统与胸腹 骨盆内静脉相交通 当腹压升高 尤其是在腰部持重时 胸腹部肌肉作强力收缩 几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高 若腰椎管内硬膜外静脉椎窦枝或背根枝原先已存在刺激性损害 如椎管内肿瘤 椎间盘突出 椎体骨折移位 此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛 相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作 而且不易自行缓解 椎管外软组织损害虽然也难以持重 但影响程度要小 一般经休息制动后疼痛可自然消失 5 搬提或支撑重物的影响 椎管外组织损害性疼痛可以突然发作 但一般在短期内即可缓解 且间歇期长 自限性明显 勿需特殊处理 椎管内病变引起腰腿痛突发频繁 间歇期随发作次数增多而逐渐变短 发作期长 一般须2 6周经专门治疗方能缓解 如果腰腿痛症状时轻时重 反复发作 甚至也无明显的诱因 发作频度愈来愈高 间歇期缩短 发作由开始自行缓解转而不能缓解 应考虑腰椎管内外混合型病变所致 已知两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏 也是病情严重的一种表现 6 病程演变特点 腰椎管狭窄症 椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害 发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎 导致功能性损害 临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛 几乎所有病人出现间歇性跛行 一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛 患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解 如此症状循环出现 马尾损害严重时 则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂 迈台阶或上下阶梯时出现扳足 膀胱直肠功能障碍 由排尿无力 便秘 继而发展为大小便失禁 患者会阴部与肛周的感觉减退或消失 7 马尾神经损害是椎管内病变的特点 腰痛或腰腿痛持续发展 进行性加重 任何非手术治疗也无济于事 且出现下肢无力 沉重或萎缩现象 则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在 病程中突发全身或下肢抽搐 甚至意识丧失 颈强 腰背部剧痛等 则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血 这是腰腿痛病中的一种危象 应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异 8 椎管内的极端情况 原发性腹腔或盆腔脏器的病变 伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛 同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛 故病人还能感到深在的疼痛 内脏和皮区的伤害感受传系统可在脊髓后角 层内的交接细胞发生明显的会聚现象 即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区 妇科疾病 如痛经 卵巢病变 子宫脱垂 宫颈癌等 上泌尿道病变 如肾盂肾炎 肾结石等 后位阑尾炎 前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛 9 牵涉性腰背痛 椎管外软组织疼痛针刀治疗 项韧带 棘间和棘上韧带 颈2横突 腰3横突 肩胛提肌止点 梨状肌体表投影处 腓骨头前下方 腓骨长肌 小腿三头肌等处 病变部位多有硬结 条索及肌肉变硬 可用针刀纵行或横行切割或以切割 松解筋膜为主 腰神经后支松解术 患者取俯卧位 下腹部垫一薄枕 根据腰椎X线及CT片标定病变间隙 侧别及相应的下位腰椎上关节突外缘与横突基底部上缘的交点体表投影处 常规消毒后于标定处垂直皮肤而平行身体纵轴快速进针刀 穿透皮肤后 缓慢进针 遇到骨质即为横突基底部 稍退针刀 向头段稍倾斜 进针刀有自骨面滑下的感觉者为横突上缘 再稍退针刀 压低针尾斜向内侧进针刀 遇到骨质即为上关节突外缘 将针刀自横突上缘沿上关节外缘上 下方向切割剥离2 3下 手下有松动感时退出 棘间韧带针刀治疗 常规消毒后于棘间垂直皮肤而平行身体纵轴快速进针刀 穿透皮肤后针刀旋转