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精品麻醉计划 1 麻醉计划患者李大奇，男性，62岁，因“大便次数增多伴血便20多天”入院。 现病史患者为62岁，男性，20多天前无明显诱因下出现排便习惯改变，排便次数增多，由每日2次增多至每日3-5次，排便不成形，伴有排血便，里急后重感，无排黑便，无腹胀、腹痛，无返酸、呕吐，无畏寒、发热。 遂于当地医院就诊，拟“痔疮”治疗，症状无改善，查结肠镜考虑直肠癌并出血，病理示低分化腺癌。 现患者为进一步治疗收入我科。 起病以来，患者精神、睡眠尚可，胃纳一般，大便如前所述，小便正常，体重无明显变化。 既往史、个人史、家族史无特殊。 体格检查体温37.3，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压126/82mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，对答切题，检查合作。 皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。 头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。 颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。 双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 心界不大，心律76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。 腹平，软，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存。 脊柱四肢无畸形，活动正常，肌力正常。 生理反射存，病理反射未引出。 麻醉专科体格检查双侧鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲；无活动性牙桥或假牙，无异常牙齿；张口度约5.5cm；颏甲距离约6.5cm；Mallampati气道分级级（仅能看到腭弓和软腭，而悬雍垂因有舌根阻挡二看不到）；头颈活动度无异常，气管居中。 四肢无畸形；脊柱无侧弯；脊柱无外伤史；体查脊间隙存在，棘突无压痛，无椎体融合征象。 实验室检查1血常规WBC8.76*109/L RBC4.37*1012/L HCT33.8%HB127g/L PLT337*109/L2凝血四项PT11.8s Fbg3.54g/L APTT43.3s TT14.43血生化葡萄糖5.2mmol/L肌酐83.2mol/L钾3.32mmol/L尿素氮6.5mmol/L钠125.2mmol/L氮103.3mmol/L二氧化碳27.2mmol/L钙2.5mmol/L4心电图正常心电图。 5胸片心肺膈未见明确病变。 6外院结肠镜直肠低分化腺癌并出血。 7直肠指检距肛门齿状线3cm可触及一肿物。 大约环绕直肠2/3周，固定，质硬，指套染血。 病例特征1.62岁男性，病程长。 2.患者为62岁，男性，20多天前无明显诱因下出现排便习惯改变，排便次数增多，由每日2次增多至每日3-5次，排便不成形，伴有排血便，里急后重感，无排黑便，无腹胀、腹痛，无返酸、呕吐，无畏寒、发热。 遂于当地医院就诊，拟“痔疮”治疗，症状无改善，查结肠镜考虑直肠癌并出血，病理示低分化腺癌。 现患者为进一步治疗收入我科。 起病以来，患者精神、睡眠尚可，胃纳一般，大便如前所述，小便正常，体重无明显变化。 术前诊断直肠癌拟行手术直肠癌根治术麻醉分级ASA级麻醉方式选择1.椎管内阻滞优点手术部位为左下腹部，阻滞平面达T6-T4可基本满足手术要求，手术创面加局麻封闭可有效抑制内脏牵拉反射，但是手术部位血运丰富，出血较多；淋巴清扫时，迷走神经阻滞不完善；手术时间较长，会增加病人不适感，不宜选择。 2.全身麻醉保留自主呼吸的静脉全麻.不选择的原因在没有呼吸支持的情况下使用全麻药物，虽可有效解除手术刺激，但麻醉药物对中枢神经系统的抑制可使呼吸功能下降，高碳酸血症的发生率增加；且手术时间长，术中发生呼吸循环抑制机会很大，仍然需要插管或喉罩支持通气，不宜选择。 .喉罩通气全身麻醉不选择的原因以喉罩维持术中通气的方式适用于体形偏瘦的患者，对比气管内插管，能明显减少对呼吸道的刺激，置入喉罩时所需的麻醉深度比气管内插管浅，麻醉药的用量减少，从而减轻诱导时的血流动力学波动，甚至可以不需应用肌松药；但术中正压通气时如气道压力增加则有漏气的可能；手术时间长，喉罩对位不好的话仍然需要插管。 .气管内插管全身麻醉优点既能满足所需的镇痛和肌松，又能消除手术刺激。 如使用TCI系统实施气管内插管全身麻醉，术中根据手术伤害性刺激的变化、病人的反应性变化等调节麻醉深度，麻醉的控制简便易行。 可供选择的药物如丙泊酚、瑞芬太尼等均为起效快、作用时间短、术后快速清醒的药物，可控性好，麻醉深度易于调控；根据患者PETCO 2、SpO2及Pmax的变化调整机械通气参数，有效维持呼吸功能平稳。 为最安全的麻醉方式。 选择。 麻醉前用药1.镇静剂咪达唑仑3.0g（0.06mg/kg）术前30分肌注依据能有效解除病人紧张恐惧和疼痛应激反应，特别对精神高度紧张的病人，解焦虑效果显著，并产生必要的遗忘，同时能减少麻醉药物的用量从而减轻药物副作用。 2.阿托品0.5mg，术前30分肌注依据能减少患者分泌物，扩张支气管麻醉器械及药物准备麻醉通气机，检查钠石灰、氧源。 吸痰用具控制通气的器械（螺纹管、呼吸囊、人工鼻、普通气管导管、喉镜及喉镜片、牙垫、听诊器、胶布、注射器等），深穿包，动脉针麻醉药物（Remifentanil、Cisatrocurium、Popofol、Midazolam）急救药品（麻黄素、阿托品、多巴胺、肾上腺素、艾司洛尔、地塞米松、甲强龙、洛赛克、葡萄糖酸钙、氨茶碱等）心电监护仪，呼吸功能监护仪备补液乳酸林格氏液500ml*5，万汶500ml*5，新鲜冰冻血浆5