哮喘的规范治疗.ppt

哮喘的规范治疗 苏州儿童医院盛锦云 哮喘已成为全球性健康问题 全世界已有患者2 5亿中国约有2 3千万儿童约600万发病率呈上升趋势苏州地区1990年4 3 7 2000年5 1 得正确治疗者 2 70年代以来哮喘方面已取得的成果 炎症学说的建立GINA方案的推出 修订吸入疗法的肯定推广与完善一系列新药的问世免疫学的发展 TH1 TH2 遗传学的研究 基因 规范诊治 按GINA方案 1998修改 按儿童哮喘防治常规 1998修订 诊断标准 婴幼儿哮喘诊断标准 3岁 喘息发作 3次1 2 5确诊双肺闻呼气相哮鸣音2 5喘支 可疑呼气延长2 5 3 4特应性体质给治疗性诊断父母有哮喘等过敏史 除外其它引起的喘息疾病 婴幼儿喘息常见的疾病 常见不常见罕见哮喘先天性气道畸形充血性心力衰竭感染异物 气 食道 先天性血管异常RSV支气管 肺发育不良纵膈肿瘤CT闭塞性细支气管炎MP免疫缺陷百日咳支气管气管异结核囊性纤维化 主张早期防治 越早越好 ABCAsthmaBegen sChildhoodETACEarlyTreatmentAllergyChildren 婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘 最少 理想的是没有 慢性症状 包括夜间症状最少 罕有 哮喘发作无急诊情况最低限度按需使用 2激动剂活动包括运动不受限 接近 正常肺功能最少 或没有 药物付作用 婴幼儿哮喘严重度分级及治疗 吸 2 M或口服 2 3 4次 日茶碱 四级严重持续 症状 夜间症状 持续有症状频繁体力活动受限 快速缓解 长期控制 每日用药吸ICSSp Ma MDI600 800ug或Neb pul Re 0 5mgBid吸SCGNeb20mg 次4次 日服小剂量缓释茶碱PRN服强的松qd qod清晨 婴幼儿哮喘 每日有症状 1次 周每日用 2发作时影响活动快速缓解长期控制同四级吸ICSsp Ma MDI400 600ug 日Neb pul 0 5mgqd或吸SCGNeb 20mgtid 或 MDI10mgtid 三级中度持续 症状 夜间症状 婴幼儿哮喘 1次 周 2次 月但 1次 日快速缓解长期控制吸 2 M吸ICS吸 2同4 3MDI200 400ug不用茶碱或吸SCGNeb 20mgtid或 MDI10mgtid 症状 夜间症状 二级轻度持续 婴幼儿哮喘 1次 周 2次 月间歇期无症状 症状 夜间症状 一级间歇发作 长期控制p MaMDI200ug 日或SCG20mg 日服酮替酚 快速缓解吸 服 2 M 3次 日按发作的程度定 婴幼儿哮喘严重度分级 治疗前的临床征象 4级持续 活动受限频繁3级每日有 每日用 2 1次 周发作时活动受限2级 1次 周但 2次 月 1次 日1级 1次 周 2次 月间歇期无症状 症状 夜间症状 出现任何一个严重征象即归入该级 婴幼儿哮喘治疗 吸 2 M或服 2 3 4次 日服短效茶碱 4级 3级同4级 2级同4级无茶碱 1级 快速缓解 PRN 长期控制 QD 吸MDIICS600 800ug 日或Nebpul 0 5mg Bid 吸SCG20mgQID服缓释茶碱 小剂量 强的松P R N 最小量qd qod清晨 MDI400 600ug 日或pul 0 5mgQDSCGNeb20mgtid 或辅以 MDI10mgtid MDIICS200 400ug 日或SCGNeb20mgtidMDI10mgtid 口服茶碱吸 2 3次 日依发作时严重度定 SCG20mg 日ICS200ug 日 注意事项 应从最适合其病情严重度一级开始治疗一个短程的泼尼松龙治疗可帮助病人得到控制每一阶段都应避免和控制触发因素必须做病人 家长的教育加强研究观察 GINA 儿童哮喘的诊断 3岁喘息反复发作双肺呼气相为主的哮鸣音 呼气延长支扩剂有明显疗效除外其他喘息 胸闷 咳嗽的疾病支气管舒张试验FEV1上升15 咳嗽变异性哮喘CVA 不分年龄大小咳嗽持续或反复发作 1月常在夜间和 或清晨发作运动后加重 痰少 流感染征 抗生素无效支扩剂有效 基本诊断条件 个人 家族过敏史 变应原阳性AHR激发试验阳性除外其他引起慢性咳嗽疾病 儿童哮喘非急性发作期病情分级 症状 夜间 PEF 4级 连续活动受限 频繁 60 变 30 3级 每日有 每日用 2发作时活动受限 1次 周 60 或30 2级 1次 周但 1次 日 2次 月 80 变20 30 1级 1次 周间歇无症状PEFN 2次 月 80 变 20 在治疗目标及诊断分级中 强度肺功能测定目标中 儿童哮喘与婴幼儿哮喘不同点PEF接近正常 不正常 PEF变异率 20 FEV1要条件而PEF可做到现在普遍存在的 不够规范之处 强度 分级时出现任何一个严重征象即归入该级任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作治疗时要尽快控制发作时在原有剂量基础上 指ICS 加短程足量的吸入 全身皮质激素 随后逐渐减到最小维持量 儿童哮喘分级治疗方案 我国 快速缓解 PRN 4级 21 2揿 次 3 4次 日或服3 4次 日 服强的松1 2mg kg 1 7天 40mg 日 服茶碱 儿童哮喘分级治疗方案 长期控制 QD 吸ICS800 2000ug 日 吸 服长效 2和 或缓释茶碱 服皮质激素 片 糖浆 国外 我国 很少用口服皮质激素 如必须用以最小量QOD清晨一次 吸ICS400 600ug 日 吸长效 2或 缓解茶碱或服长效 2 3级 国外吸ICS 500ug 日 长效 2 抗LTS 同4级仅强的松用1 3天 我国吸ICS200 400ug 吸长效 2 缓释茶碱或服长效 2 2级吸 21 2揿 次3 4次 日口服 2口服茶碱 不用全身激素 国外国内吸ICS200 500ug 日吸ICS200 300ug 日或吸Nedocromil或吸SCG10mgtid或缓释茶碱有夜喘加长效 2 吸或服 考虑抗LTs或服缓释茶碱 1级吸 2PRN 运动暴露于抗原前 国外不用药我国部份可不用部份吸ICS100 200ug 日或吸SCG5mgBidtid服酮替酚 吸入皮质激素的剂量 哮喘病情中国 1997 GINA 1998 轻度持续500ug 日重度持续 600ug 日800 2000ug 日 临床遇到问题有关诊断的 病史的不明确定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍各项 三项 症状 夜间症状 肺功能 不一致时的应有诊断 定级 有关规范治疗的问题治疗原则 足够剂量开始 低剂量维持 安全性问题未解决 PEFR的监测 应用问题 有关规范治疗问题 二 强化治疗什么是足量如何下台阶 减药 减量如何联合用药 剂量的概念 设计剂量 输出剂量输出剂量 吸入剂量吸入剂量 肺沉积量 设计剂量以OXIS为例 设计剂量为12ug输出剂量为9ug设计剂量为6ug输出剂量为4 5ug 输出剂量 设计剂量 1996 1欧洲药学会建议包装上的标识剂量用输出剂量比设计剂量更好 输出剂量 吸入剂量 MDI80 损失掉空气 口腔 咽喉储雾罐 贴壁 沉着 静电 半衰期吸入量仅为输出量的1 18 MDI 储雾罐吸为输出量的10 20 30 40 各种不同储雾罐吸入量不同 吸入剂量 肺沉积量 吸入技术 MDI的八字方针 雾化器 雾化有效颗粒的多少喷射氧喷MDI 氧化贮雾罐性能呼气量 补吸气 深慢长 屏气好坏吸入药的剂型 气 粉 吸入方式 口 鼻 设计剂量 吸入剂量的定义 残留 气压 温度 输出剂量 药物丢失 空气面罩 吸入剂量 漱口洗去的量 呼出的量 进入体内的药量 鼻部量 到GI的量 肺沉积量 典型的呼吸流量 时间图 吸 600 400 200 0 600 400 200 呼 成人 儿童 婴儿 T1 TTot 流量ml秒 吸入疗法 ICS如何才能发挥应得的效果不同病人选择不同药物不同病人选择不同装置如何选择 依据是什么 现有spacer的介绍及评价 茶碱的规范应用 为快速缓解 血浓度10 15ug dl要足量要维持5mg kg负荷量已用或病史不清2 5 3mg kg负荷以0 75mg kg h维持量 儿童成人茶碱半衰期 清除率的比较 T1 2hCLL kg h 儿童4 3 1 13 3 25 5 4 0 093 0 023成人6 58 3 16 3 4 9 6 0 054 0 019 为长期控制血浓度 5ug dl低剂量 稳态要用控释 缓释剂型6 9mg kg 日葆乐辉AsmalonQ24h舒氟美 时尔平Q12h 茶碱与红霉素的药代动力学 氨茶碱氨茶碱 红霉素 0 074 0 019 T1 2h CL 4 3 1 13 6 02 1 27 0 093 0 023 茶碱与酮替酚药代动力学参数变化 氨茶碱氨茶碱 酮替酚P 0 07 0 023 T1 2h CL 5 02 2 12 4 11 2 24 0 057 0 019 0 05 0 01 茶碱在儿童药代动力学所提示的 为解痉按足量给时 酮替酚安全为长期控制加酮替酚不妥会使茶碱消炎作用消失 减弱 规范治疗的药物 快速缓解 PRN 每日 长期控制 快速缓解 1 支气管扩张剂 2受体兴奋剂M受体阻滞剂2 茶碱3 全身皮质激素 2受体激动剂 ATP CAMP CGMP AC 0 5 喘乐宁原液0 03ml kg 次 1 4岁 0 25ml 4 8岁 0 5ml 8 12岁 0 75ml 12岁 1 2ml 加生理盐水至2ml雾化吸入 茶碱 未用任何含茶碱类药 负荷量5mg kg一次快点服药史不清楚者负荷量2 5 3mg kg快点以后以0 75mg kg h维持 长