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静脉管理 浙江萧山医院任凤 课程介绍 静脉治疗前评估药物的性质并发症的处理案例分享 学习目标 知晓操作前评估的重要性了解药物性质熟悉导管并发症处理 静脉治疗前评估 评估患者的年龄 病情 过敏史 静脉治疗方案 药物性质等 选择合适的输注途径和静脉治疗工具 被动向主动 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件 在满足治疗需要的情况下 尽量选择较细 较短的导管 静脉治疗前评估 一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药 腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针钢针适用范围 输注刺激小的药物 输注量少治疗小于4小时 单次抽血检查的患者外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗 不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注 静脉治疗前评估 PICC宜用于中长期静脉治疗 可用于任何性质的药物输注 不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测 耐高压导管除外 CVC可用于任何性质的药物输注 血液动力学的监测 不应用于高压注射泵注射造影剂 耐高压导管除外 PORT可用于任何性质的药物输注 不应使用高压注射泵注射造影剂 耐高压导管除外 药物性质 药物的PH值 9 PH 5环丙沙星4 8 5 5多巴胺2 5 4 5吗啡3 0 6 0氯化钾4 0 8 0万古霉素2 5 4 5庆大霉素3 8 6 5氨苄青霉素10环磷酰胺3 0 3 9长春新碱3 5 5 5 药物性质 药物渗透压 低渗溶液 340mOsm LTPN14003 NaCl103020 甘露醇11005 碳酸氢钠119010 CaCl210250 GS252610 KCL6005 FU650长春新碱610 置管后并发症的处理 血栓 临床表现手臂 肩膀 颈 面部肿胀 疼痛 手臂 颈部静脉扩张 皮肤颜色改变 肢端麻木 严重者出现呼吸困难或心动过速 处理 通知医生 血管B超 诊断金标准 溶栓 抗凝治疗 拔管 遵医嘱 或不拔管 一般处理原则是先拔管 置管后并发症的处理 血栓护理 禁止热敷和按摩血栓侧肢体 避免栓子脱落 但可以做握拳动作 有利于静脉回流用软垫垫高肢体 尽可能手高于肘 肘高于肩 输液或睡眠时避免患侧卧位每班在肘上10CM处测量臂围 观察并记录患肢的温度 皮肤颜色 动脉搏动等局部出现血栓性静脉炎症状明显用喜疗妥软膏或地塞米松液外涂BID 并发症观察 肺栓塞 继发性出血 置管后并发症的处理 感染局部感染 局部红肿 硬结 有触痛 皮温升高 局部脓性分泌物 针眼2CM内 导管相关血流感染 CRBSI 发热 寒颤 以驰张热或间歇热多见头痛 背痛低血压 革兰阴性杆菌败血症易合并感染性休克 恶心 呕吐等消化道症状 置管后并发症的处理 感染处理局部感染 庆大霉素8万单位湿敷qd 3天 或用百多邦 疑有导管相关性血流感染时 根据血液培养结果是保留导管还是拔除导管采血 保留 导管采血1套 外周采血1套拔除 导管采血1套 外周采血1套 导管尖端培养注 血培养瓶口75 酒精消毒一遍 待干 采血量10MI 置管后并发症的处理 静脉炎分类 机械性 化学性 细菌性 血栓性临床表现0级 没有症状1级 输液部位发红 有或不伴有疼痛2级 输液部位疼痛伴有发红 或水肿3级 输液部位疼痛伴有发红 或水肿 条索状物形成 可触摸到条索状静脉4级 输液部位疼痛伴有发红 或水肿 条索状物形成 可触摸到条索状静脉 2 5cm 置管后并发症的处理 静脉炎处理 抬高患肢 做握拳运动 避免剧烈活动湿热敷20min 次 3次 日 可配以红外线照射 清凉膏外敷24 48小时更换一次喜疗妥软膏边涂边轻轻按摩 3 4次 日疼痛症状严重者可用扶他林或芬必得注 二级以上的静脉炎需上报护理事件 置管后并发症的处理 堵管 不完全堵管 输液速度减慢 但是仍可输入液体 抽回血慢或无法抽到回血 完全堵管 无法输液 无法抽到回血处理 不完全堵管 速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 予5000u ml尿激酶 注入1ml 保留1小时 抽到回血后弃去2 3ML 然后用20ML生理盐水脉冲冲管 完全堵管 负压方式再通 置管后并发症的处理 置管后并发症的处理 完全堵管 直接抽取再通 20ML 置管后并发症的处理 拔管困难 原因 导管在血管内打结 盘绕 纤维蛋白包裹或血栓形成 患者紧张导致血管痉挛 处理 拔管时应轻柔 缓慢 用力均匀 感觉有阻力应停止拔管 消除患者紧张情绪 改变体位 局部热敷20 30分钟或按摩注入尿激酶溶栓 或送入导丝外科血管切开 取出导管 CVC拔管窘迫综合征 定义 CVC拔管后发生高血压 心动过速等并发症的临床过程称为CVC拔管窘迫综合征 亦称中心静脉导管拔管意外综合征 临床表现 高血压 心动过速 低氧血症及面部潮红 部分患者还会出现机体无力 偏瘫甚至全瘫 有时该综合征也会引发癫痫 严重时患者出现血压下降 面色苍白等休克症状 甚至导致死亡 CVC拔管窘迫综合征 原因分析空气栓塞或血栓神经刺激其他 既往严重的心脏疾病史 电解质紊乱 低钾 低氧 酸中毒胸腔内负压增加胸腔内压力小于大气压时引起空气通过一个开放口进入全身静脉循环 从而导致静脉栓塞1 在拔管后 若患者立即咳嗽 打喷嚏 大哭 大笑 深吸气或出现慌乱情绪时 胸腔内压力的变化可使空气通过一个开放口被吸入到静脉系统 诱发空气栓塞体位的影响患者吸气或者取站立体位时 中心静脉压降低 更容易使空气进入血液系统 发生空气栓塞 CVC拔管注意事项 体位 平卧位 去枕拔管时患者配合 做Valsalva动作拔管后需平卧15 30分钟 平卧时不能大笑 屏气 剧烈咳嗽使用密封性敷料24H 置管后并发症的处理 导管破裂或断裂 破裂类型 体内 体外导管破裂的程度 离断 破损 置管后并发症的处理 导管破裂或断裂处理 导管外露端断裂 立即外拉导管2cm 并决定修复或拔管 BD导管不采用 导管断入体内 在怀疑导管断裂处稍靠上的位置立即扎压脉带同时通知医生压脉带松紧适宜 以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜随时检查桡动脉搏动限制患者活动X线摄片确认导管断端的位置 在导管室通过介入方法用抓捕器取出或静脉切开取出 案例 患者 女性 82岁肺癌需化疗置入PICC导管 置入日滴速最快120滴 分 在2周后最快滴速60滴 分 患者 男性 51岁诊断 贲门癌 患者予2014年5月16日拟诊 贲门癌 收治入院 既往体健 择期手术 术中麻醉师置右颈内单通道CVC管一根 留置15天后 遵医嘱拔除该导管 患者在坐位时拔除导管后立即出现头晕 出冷汗 面色苍白