围手术期抗菌药物的合理应用.ppt

围手术期抗菌药物的合理应用 概况 感染是最常见的手术后并发症外科创口感染会延长住院时间至少一周通过预防外科创口感染 合理的预防性抗生素有潜力降低患者的发病率 并能减少许多感染危险高的外科手术的住院费用不适当或者无区分的应用预防性抗生素会增加药物中毒的机会 增强耐药性并增加费用 一 手术部位感染 定义手术部位感染 surgicalsiteinfection SSI 是指围手术期 个别情况在围手术期以后 发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 如切口感染 脑脓肿 腹膜炎等 SSI约占全部医院感染的15 占外科病人医院感染的35 40 区分SSI的概念比 伤口感染 要宽 因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染 比 手术后感染 的概念要窄而且具体 因为它不包括那些发生在手术后不同时期 但与手术操作没有直接关系的感染 如肺炎 尿路感染等 诊断标准切口浅部感染 术后30天内发生 仅累及皮肤及皮下组织的感染 并至少具备下述情况之一者 1 切口浅层有脓性分泌物 2 切口浅层分泌物培养出致病菌 3 具有下列症状之一 疼痛或压痛 局部红 肿 热 医师将切口开放 4 外科医师诊断为切口浅部感染注 缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染 诊断标准切口深部感染 术后30天内如有人工植入物如人工心脏瓣膜 人工血管 人工关节 大块人工修补材料等术后1年内发生 累及切口深部筋膜及肌层的感染 并至少具备下述情况之一者 1 从切口深部流出脓液 2 切口深部白行裂开或由医师主动打开 细菌培养阳性且具备下列症状体征之一 体温 38 局部疼痛或压痛 3 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4 外科医师诊断为切口深部感染注 感染同时累及切口浅部及深部者 应诊断为深部感染 诊断标准器官 腔隙感染 术后30天内 如有人工植入物术后1年内 发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染 通过手术打开或其他手术处理 并至少具备以下情况之一者 1 放置于器官 腔隙的引流管有脓性引流物 2 器官 腔隙的液体或组织培养有致病菌 3 经手术或病理组织学或影像学诊断器官 腔隙有脓肿 4 外科医师诊断为器官 腔隙感染 SSI的发生与手术野所受污染的程度有关既往将手术切口分为三类 类清洁切口 类可能污染的切口 类污染切口目前普遍将切口分为四类 具体见下表 二 手术切口分类 美国国家科学研究委员会创口分类 皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌 但在会阴及腹股沟区 皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌 在任何部位 手术切口感染最常见的病原菌是葡萄球菌如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 其次是肠道杆菌科细菌如大肠杆菌 肠杆菌属 克雷伯菌属等 SSI的病原菌可以是内源性或外源性的 大多数是内源性的 即来自病人本身的皮肤 粘膜及空腔脏器内的细菌 手术切开胃肠道 胆道 泌尿道 女性生殖道时 典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌 在结直肠和阴道还有厌氧菌 它们是这些部位器官 腔隙感染的主要病原菌 抗生素对SSI的预防作用无可置疑 但并非所有手术都需要 一般的I类即清洁切口手术大多无须使用抗生素 其具体适应证如下 1 部分II类切口 III类切口手术 主要是进入胃肠道 从口咽部开始 呼吸道 女性生殖道的手术 2 使用人工材料或人工装置的手术 如心脏人工瓣膜置换术 人工血管移植术 人工关节置换术 腹壁切口疝大块人工材料修补术 三 预防性应用抗生素的适应症 3 清洁大手术 手术时间长 创伤较大 或涉及重要器官 一旦感染后果严重者 如开颅手术 心脏和大血管手术 门体静脉分流术或断流术 脾切除术 眼内手术等 4 病人有感染高危因素如高龄 70岁 糖尿病 免疫功能低下尤其是接受器官移植者 营养不良等 选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌 切口类别和病人有无易感因素等综合考虑 原则上应选择相对广谱 效果肯定 安全及价格相对低廉的抗菌药物 杀菌剂而非抑菌剂 头孢菌素是最符合上述条件的 主要感染病原菌是葡萄球菌 一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉 头孢拉定 进入腹腔 盆腔空腔脏器的手术 主要感染病原菌是革兰阴性杆菌 一般使用第二代头孢菌素如头孢呋辛 四 预防性应用抗生素的选择 复杂 易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松 头孢噻肟 下消化道手术 涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染 一般是在第二 三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的药物 广泛使用高效广谱的抗菌药物不仅价格昂贵且容易导致二重感染和其它不良反应 诱导细菌耐药性产生 各种手术预防用药选择表 接上表 病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时 针对葡萄球菌 链球菌可用克林霉素 针对革兰阴性杆菌可用氨曲南 万古霉素一般不作预防用药 除非有特殊适应证 例如已证明有MRSA所致的SSI流行时 喹诺酮类在国内滥用造成恶果 革兰阴性杆菌耐药率高 一般不宜用作预防 除非药物敏感试验证明有效 注意 国外学者进行的动物研究清楚地证实 1 当创口污染时需要治疗性抗生素集中在血液循环中和受伤组织中 2 细菌很有可能随着外科手术的开始即进入组织 并且这个进入过程一直持续到创口被封闭 3 在细菌污染的3小时后使用抗生素对降低创口污染的发展是无效的 五 预防应用抗生素的时间 4 外科手术切口的最初2 3个小时被认为是预防的 有效的 或 决定性 时期 此时 动物伤口对抗生素的有益作用是最容易接受的 这个预防性抗生素应用的决定性时期随后也在人类被证实 5 对最大效能而言 抗生素应当在决定性时期尽可能早地在伤口处以治疗浓度出现 并且持续到伤口愈合 因为术后所用的抗生素在此决定性时期不能达到治疗浓度 所以外科预防的时间安排在预防术后伤口感染方面是无益的 而且感染率与那些没有接收抗生素治疗的患者的感染率是相似的 预防性抗生素应当在手术室的外科操作之前应用 在麻醉诱导之前应用 在手术切口前2小时内给药 预防性的抗生素是最有效的 如果手术前2小时之前给药或者手术后任何时间给药则感染率显著增加 研究结果显示 注 血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程 常用的头孢菌素血清半衰期为1 2h 因此 如手术延长到3h以上 或失血量超过1500m1 应补充一个剂量 必要时还可用第三次 如果选用半衰期长达7 8h的头孢曲松 则无须追加剂量 给药时机 给药地点 给药方式 在切开皮肤 黏膜前30分钟 2小时 应在手术室给药 静脉给药 合理的预防用抗生素给药方法和时间 六 术后预防性抗菌药物的使用时间不宜过长 抗菌药物应用时间应要求能覆盖感染危险期 即抗菌药物覆盖期 但尽可能缩短 七 围术期预防性抗菌药物的应用应注意抗菌药物的耐药性检测结果 细菌耐药性是抗菌药物发挥预防 治疗作用的最大障碍 及时对院内常见细菌的药物敏感性进行调查分析 才能指导临床用药 使抗菌药物在抗感染中发挥重要的作用 这也正是医院开展抗菌药物耐药性动态检测的意义所在 一个医院对某种抗菌药物用的越多 细菌对其耐药性就越强 尽量缩短手术前住院时间 减少医院内固有致病菌定植于病人的机会 做好手术前准备工作 使病人处于最佳状态 如控制糖尿病 改善营养不良状况 积极治疗原有感染等 传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区 剃毛后细菌会在表皮创面上定植 成倍地增加SSI的机会 在毛发稀疏部位无须剃毛 在毛发稠密区应在手术开始前在手术室即时剃毛 八 预防SSI的其他措施 尚有较多因素能影响SSI发生率 须采取综合预防措施 严格遵守手术中的无菌原则 细致操作 爱护组织 彻底止血 可放可不放的引流物尽量不放 能用密闭式引流的不用开放式引流 不起作用的引流物尽早拔除 局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块 异物碎屑和残存细菌 但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果 不予提倡 抗菌药物合理用药点评依据 卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 2004 8卫生部 抗菌药物临床应用监测网 细菌耐药性监测网 2005 处方管理办法 2007 5卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 48号文件 2008 3卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 38号文件 2009 3 医院处方点评管理规范 试行 2010 3 九 类切口围手术期用药处方点评 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发 2009 38号 一 以严格控制 类切口手术预防用药为重点 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要严格按照 抗菌药物临床应用指导原则 中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况 二 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用三 严格执行抗菌药物分级管理制度四 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制 一般情况下 普外科 类 清洁 切口手术不需预防用药 仅在下列情况时考虑预防用药 一 手术范围大 持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时 污染机会多 二 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如大血管手术 门体静脉分流术或断流术 脾切除术等 三 异物植入术 如腹外疝人工材料修补术 异物植入的血管外科手术等 四 有感染高危因素者 如高龄 糖尿病 恶性肿瘤 免疫功能缺陷或低下 如艾滋病患者 肿瘤放化疗患者 接受器官移植者 长期使用糖皮质激素者等 营养不良等 五 经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高 六 经皮肤内窥镜的胃造瘘口术 内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素 经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者 卫生部 2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 一 明确抗菌药物临床应用管理责任制医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人 卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长 科室主任综合目标考核以及晋升 评优评先的重要指标 二 开展抗菌药物临床应用基本情况调查 调查内容包括 抗菌药物品种 剂型 规格 使用量 金额 使用量排名前10位的抗菌药物品种 住院患者抗菌药物使用率 使用强度 类切口手术和介入治疗抗菌药物使用率 门诊抗菌药物处方比例 骨科 普外科住院患者抗菌药物使用率 使用时间 使用强度 三 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 四 严格落实抗菌药物分级管理制度 五 加强抗菌药物购用管理 六 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 医疗机构抗菌药物使用率不超过60 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20 抗菌药物使用强度控制在40DDD以下 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 七 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 八 加强临床微生物标本监测和细菌耐药监测 九 严格医师和药师资质管理 十 落实抗菌药物处方点评制度 十一 建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网 十二 建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 十三 严肃查处抗菌药物不合理使用情况 统计I类切口预防使用抗菌药物应包括 1 I类切口手术患者预防使用抗菌药物的比例 不超过30 2 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时的比例 3 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时的比例 检查方法 抽查100份I类切口手术患者病历 逐份检查登记 手术名称抗菌药物选择颈部外科 含甲状腺 手术第一代头孢菌素乳腺手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素一般骨科手术第一代头孢菌素 注 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 常见手术预防用抗菌药物表 围手术期抗菌药物使用率 卫生部调查结果 2009年6月 12月手术组抗菌药物联合用药情况 卫生部调查结果 抗菌药物选择不合理 类切口抗菌药物临床使用前10种排序 卫生部调查结果 类切口手术病人首次用药时间情况 卫生部调查结果 115例 类切口手术围手术期预防用抗菌药物应用分析 1 手术类别构成 共115例 疝气手术36例 占31 3 乳腺手术36例 占31 3 甲状腺手术25例 占21 7 其他手术18例 占15 7 包括耳垂肿块切除术等 手术类别构成表 2 抗菌药物使用情况2 1抗菌药物使用频度 以头孢美唑使用频度最高 为37例 排名使用频度前三位的抗菌药物分别是头孢美唑 头孢硫脒 氨苄西林 氯唑西林 2 2围手术期抗菌药物术后使用天数 抗菌药物使用天数 最短为2天 最长为13天 平均应用天数5 42 2 30天 2 3抗菌药物种类 2 4抗菌药物启用时间 2 5抗菌药物术后持续使用时间 1 手术时间超过3小时 术中未追加第二剂 2例 1 7 2 联用抗菌药物 20例 17 4 A两联联用 一种静脉用药 一种口服用药 18例B三联联用 一种静脉用药 两种口服用药 2例3 更换抗菌药物 7例 6 1 4 出院带口服抗菌药物 70例 60 9 2 6其他抗菌药物不合理应用 2 7其他药物使用 2 8其他问题 类切口微创手术 如乳腺的麦默通手术 创伤小 理论上无需启用抗菌药物 类切口手术质子泵抑制剂的不合理使用 如奥美拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑注射用预防应激性溃疡 类切口手术中止血药的不合理使用 或联用 如氨甲苯酸 氨甲环酸 酚磺乙胺 去氨加压素 注射用血凝酶 维生素K1等联合用于止血 普通外科 类 清洁 切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则 征求意见稿 普外科 类 清洁 切口手术主要包括 颈部外科 含甲状腺 手术 乳腺手术 血管外科手术 腹外疝手术 门体静脉分流术或断流术 脾切除术等 经皮肤内窥镜的胃造瘘口术 腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科 类 清洁 切口手术管理 卫生部 2009年 抗菌药物的使用强度介绍 DDD值 一 限定日剂量的定义 限定日剂量 defineddailydose DDD 为用于主要治疗目的的成人的每日平均维持剂量 一 限定日剂量的定义 DDD的定义解析DDD不是推荐给临床的实际给药剂量 而仅是一个度量用药量的技术测量单位 二 DDDs的定义 DDDs 即DDD数 表示每一药物的年消耗量除以该药的标准DDD值 DDDs大 反映患者对该药的选择倾向性大 反之说明患者已较少使用 DDDs 用药频度 总用药量 标准DDD值 三 抗菌药物DDD的计算 抗菌药物使用强度 是指每100人天数中消耗抗菌药物的DDD数 计算公式如下 抗菌药物使用强度 抗菌药物消耗量 累计DDD数 同期患者收治人天数 100 1 抗菌药物消耗量 累计DDD数 所有抗菌药物DDD数的和 某个抗菌药物的DDD数 该抗菌药物消耗量 克 DDD值2 收治患者人天数 指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数乘积 四 抗菌药物DDD的计算举例 以某医院某病区2011年5月1日至5月31日的抗菌药物使用强度的计算为例 常见抗菌药物标准DDD值 卫生部 常见抗菌药物标准DDD值 卫生部 五 抗