骨科手术后医院内静脉栓塞预防教学.ppt

骨外科手术后静脉血栓的预防 周口手外科医院李松林 静脉血栓栓塞症在骨科大手术后发生率较高 是围手术期最主要的死亡原因之一 也是医院内非预期死亡的重要原因 骨科手术患者采用各种方法预防静脉血栓症不仅可明显降低其发生 如方法得当也是安全的 根据各研究表明对于骨科大手术后发生静脉栓塞症的病人达到40 50 之间 所以对于静脉栓塞症的预防至关重要 数据仅供参考 VTE是临床常见且易忽略的危险疾病 根据临床表现往往不能及时准确诊断 将VTE当作一般术后反应 误认为发生率低 怕抗凝药物引起出血等副作用 怕增加患者的医疗费用 对VTE所带来的危害认识不充分 静脉栓塞的危险因素 静脉血流缓慢 静脉损伤 血液高凝状态 对于骨科术后病人继发静脉栓塞症的危险因素评估 老年 创伤 肥胖 既往静脉血栓形成史 瘫痪 制动 术中长时间应用止血带 全身麻醉 恶性肿瘤 中心静脉插管 慢性静脉机能不全等因素 静脉血栓类型 1 静脉血栓栓塞症 血液在静脉内不正常的凝结 血管完全或不完全阻塞 属静脉回流障碍性疾病临床包括深静脉血栓形成及肺动脉血栓栓塞症 2 深静脉血栓形成 可发生于全身各部位的静脉 以下肢静脉多见 常见于腘静脉以上部位 深静脉血栓是肺栓塞栓子的主要来源3 肺静脉血栓栓塞症 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍的疾病 是骨科围手术期的重要死亡原因 根据血栓形成的解剖位置分为三种 1 中央型 髂股静脉血栓形成 起病急 髂窝 股三角区疼痛和压痛 皮温升高 浅静脉扩张 患侧下肢明显肿胀 以左侧多见 2 周围型 股静脉和小腿深静脉内血栓形成 局限于股静脉的血栓形成表现为 大腿明显肿胀 小腿肿胀不严重 小腿部深静脉血栓者 突感小腿剧痛 患足难以着地 行走时加重 小腿压痛明显 有深压痛 足部背曲时可引起小腿深部肌疼痛 3 混合型 全下肢深静脉血栓形成 发病急 疼痛剧烈 体温升高 下肢广泛压痛肿胀 发亮青紫 起水泡 肢体肿胀致动脉受压痉挛 供血不足 足背动脉及胫后动脉搏动减弱或消失 如不及时处理 可发生动脉型坏疽 静脉栓塞症体征 主要以远端静回流障碍所引起的各种表现 骨科手术静脉栓塞症的危险分度 危险度判断指标低度危险手术时间 30min 40岁无其他危险素中度危险手术时间 30min40 60岁无其他危险因素手术时间 30min有危险因素手术时间 30min 40岁有危险因素高度危险手术时间 30min 60岁有危险因素手术时间 30min40 60岁有危险因素极高度危险骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤手术时间 30min 40岁有多项危险因素 VTE是沉寂的 杀手 医院死者的常规尸解中10 25 与肺栓塞有关 住院患者大约1死于PTE 90 PTE血栓来源于下肢深静脉血栓 80 PTE患者起病时无临床症状 2 3死亡在1 2小时发生 最可怕的是肺栓塞 PTE的特点三高 高发病率 AMI的1 3 1 2高误 漏诊率 70 90 高死亡率 20 30 肺栓塞的诱因 血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症 栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉 通过循环到肺动脉引起栓塞 创伤 长期卧床 静脉曲张 静脉插管 盆腔和髋部手术 肥胖 糖尿并避孕药或其它原因的凝血机制亢进等 容易诱发静脉血栓形成 早期血栓松脆 加上纤溶系统的作用 故在血栓形 肺栓塞的临床症状 肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡 常见的症状为呼吸困难和胸痛 发生率均达80 以上 常见的体征 一 呼吸系统体征 呼吸增快 紫绀 肺部湿罗音或哮鸣音 肺野偶可闻肺血管杂音 胸膜摩擦音或胸腔积液体征 二 循环系统体征 心动过速 血压变化 严重时可出现血压下降甚至休克 颈静脉充盈或异常搏动 三 约40 患者有低至中等度发热 少数患者早期有高热 肺栓塞的可能性判断 临床表现计分既往肺栓塞或深静脉血栓病史 1 5心率大于100次 1 5新近手术或制动 1 5临床有深静脉血栓征象 3 0咯血 1 0癌症 3 0其他疾病的可能性小于肺栓塞的可能 3 0临床可能性 低度可能 0 1分中度可能 2 6分高度可能 7分 D 二聚体 纤维蛋白原交联时的降解产物 来源于静脉血栓纤维基质的降解 Harvey等利用D 二聚体作为检测无症状DVT的手段 检测105例卒中患者 发现以1092ng ml为阈值 敏感性为100 但是 Cortellaro等对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究发现 D 二聚体在卒中后几天前已处于高水平 只是在血栓形成期进一步升高 卒中后几天内患者D 二聚体水平较高 在30天内降至基线 因此 急性期和康复期的正常范围不同 肺栓塞的治疗 除吸氧 止痛 纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外 特异性方法包括抗凝 溶栓和手术治疗 1 一般治疗 本病发病急需作急救处理应保持病人绝对卧床休息吸氧2 抗凝疗法 1 肝素 包括普通肝素 低分子肝素 2 维生素K拮抗剂3 纤维蛋白溶解剂 即溶栓治疗纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶解恢复阻塞的血循环是一安全的治疗方法 VTE后预防PTE 禁动抗凝下腔静脉滤网 下腔静脉滤网植入 我们医院能做到的 预防骨科大手术后静脉血栓症形成的措施 基本预防措施物理预防措施禁忌症药物预防措施药物预防注意事项及禁忌症 骨科预防用药时机 骨科大手术围手术期静脉血栓症的高发期是术后12 24小时 预防药尽早进行 越接近手术时间越增加术中出血风险 所以要权衡利弊 骨科大手术后的凝血激活时间可持续4周 术后静脉血栓症的发生风险的持续3月 人工全髋置换术后比全膝置换术后发生静脉血栓症时间更长 术前12小时一次给予或术后12 24小时 硬外管拔出后2 4小时 皮下常规给予常规剂量低分子肝素 或术后4 6小时常规给予常规剂量的一半 次日给予常规剂量 不建议单独应用普通肝素 低分子右旋糖酐 物理预防 对于高出血风险患者 建议物理预防 基本预防措施 手术操作轻巧精细 避免损失血管内膜 术中及术后及时适当补液 防治血液粘稠度增高 规范使用止血带 术后抬高患肢 促进静脉回流 鼓励患者勤翻身 早期功能锻炼以及深呼吸和咳嗽动作 戒烟酒及控制血糖血脂 下肢静脉循环泵 物理预防措施及禁忌症 利用机械原理促进静脉回流 充血性心力衰竭肺水肿及腿部严重水肿 腿部畸形 局部皮肤条件不佳者 或本身具有下肢静脉疾病者如静脉曲张 药物预防 普通肝素的应用 注意监测出凝血时间及血小板数量 低分子肝素 LMWH 的应用较安全 a因子抑制剂 磺达肝癸钠 间接 利伐沙班 直接 安全性同低分子肝素 效果更显著 但价较高 维生素K抑制剂