颅高压的渗透治疗甘露醇和高渗盐水.ppt

脑水肿和颅高压是神经外科常见的症状之一 常出现在创伤性脑损伤 脑血管疾病 缺血性 脑出血 自发性蛛网膜下腔出血 颅内肿瘤 颅内感染和休克等疾病中 颅高压被认为是主要的死亡原因 和疾病的预后密切相关 临床上 使用高渗性药物作为脱水剂 可有效有效降低颅内压 减轻脑水肿 减少继发性脑损伤 甘露醇和高渗盐水是常用的脱水剂 用于治疗脑水肿和颅高压 概述 早在1919年人们首先发现HS有缩小脑容积的作用 并由此奠定了渗透疗法概念的基础 1962年甘露醇用于临床 已成为目前降颅压的一线药物 但是随着临床应用的推广 其不良反应越来越受到人们的关注 反复给药可导致急性肾功能衰竭 电解质紊乱 甚至可能加重脑水肿 即反跳现象 以及直接激活脑细胞凋亡和增加患者的病死率 近年来对HS的降颅内压作用进行老药新用重新评价 动物实验和临床研究均显示HS通过多种机制降低ICP 包括优化全身及脑的血流动力 减轻脑水肿 调节血管痉挛 改变脑组织的神经化学及免疫活性 HS有比甘露醇更好的降颅压效果而不良反应又明显少于甘露醇 概述 甘露醇 作用机理在血脑屏障 blood brainbarrier BBB 内外建立渗透压梯度 将脑组织中的水分带入血管内 并通过肾脏将水分排出体外 增加循环血量 减少红细胞压积 粘滞度 从而提高心输出量和平均动脉压 循环血量和大脑供氧的增加使脑血管收缩 从而减轻脑组织血容量 降低颅内压 增加脑灌注压 KoenigMA BryanM LewinJLIII MriskiMA GeocadinRG StevensRD Reversaloftranstentorialherniationwithhypertonicsaline Neurology 2008 70 13 1023 9 RosnerMJ ColeyI Cerebralperfusionpressure ahemodynamicmechanismofmannitolandthepost mannitolhemogram Neurosurgery 1987 21 147 56 甘露醇 治疗的起始正常颅内压成人0 7 2 0KPa 5 15mmHg 当颅内压大于2 7KPa 20mmHg 作为甘露醇使用的初始颅内压 当颅内压大于30mmHg或者脑灌注压小于70mmHg的患者使用甘露醇后 颅内压下降的程度明显大于颅内压小于30mmHg或者脑灌注压大于70mmHg的患者 SoraniMD ManleyGT Dose responserelationshipofmannitolandintracranialpressure ametaanalysis JNeurosurg 2008 108 80 7 甘露醇 使用剂量甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性 研究表明静脉注射50g 20 250ML 和100g 20 500ML 甘露醇的患者在使用30分钟时 颅内压降低无明显差异 而60分钟时 给予50g甘露醇的患者颅内压达到最低点 而后出现上升趋势 100分钟时 颅内压几乎又回到未使用甘露醇时的水平 18 6 7 6mmHg 相反 给予100g甘露醇的患者 颅内压保持较低水平超过60分钟 14 2 6 7mmHg P 0 001 SoraniMD MorabitoD RosenthalG GiacominiKM ManleyGT Characterizingthedose responserelationshipbetweenmannitolandintracranialpressureintraumaticbraininjurypatientsusingahigh frequencyphysiologicaldatacollectionsystem JNeurotrauma 2008 25 291 8 甘露醇 不良反应甘露醇诱导的急性肾功能衰竭电解质紊乱血容量扩张导致肺水肿急性低血压和低灌注颅内压反弹 甘露醇 使脑水肿加重 甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性 甘露醇只能移除正常脑组织内的水分 而对病损的脑组织不仅没有脱水作用 而且由于血脑屏障破坏 甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内 造成病灶内脑水肿形成速度加快 程度加重 对于脑缺血患者 由于缺血区血管的通透性增强 甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙 同时由于甘露醇不能够被代谢 过多的积聚导致逆向渗透 从而使缺血区水肿加重 临床动物试验也证实5次以前有降低脑压 减轻脑水肿作用 5 7次后水肿反而加重 颅内压反跳明显 当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高 高渗盐水 hypertonicsaline HS 作用机理减少脑组织中水分的渗透作用 血液动力学作用 包括增加有效毛细血管血流量 ECF 心输出量 CO 和提高平均动脉压 MAP 减少内皮细胞和红细胞水肿来改善全身微血管的血流 这种改善微循环的作用可有效提高脑组织的供氧 减少白细胞的粘附 起到抗炎作用 OddoM LevineJM FrangosS CarreraE Maloney WilenskyE PascualJL KofkeWA MayerSA LeRouxPD Effectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientswithseveretraumaticbraininjuryandrefractoryintracranialhypertension JNeurolNeurosurgPsychiatr 2009 80 8 916 20 RizoliSB RhindSG ShekPN etal Theimmunomodulatoryeffectsofhypertonicsalineresuscitationinpatientssustainingtraumatichemorrhagicshock arandomized controlled doubleblindedtrial AnnSurg 2006 243 47 57 高渗盐水 治疗的起始高渗盐水常常被作为甘露醇的辅助治疗 可以序贯使用或者联合使用 高渗盐水的有效降颅压作用和相对安全性 故一些医疗机构将其作为一线治疗药物使用 DrobinD HahnRG Kineticsofisotonicandhypertonicplasmavolumeexpanders Anesthesiology 2002 96 1371 80 高渗盐水 使用剂量高渗盐水的最大使用剂量从3 到23 4 不等 高渗盐水在注射剂量为3 NaCl 0 1 2 0ml kg h 可保持血钠浓度维持在145 155mmol l 最近研究表明在中风和占位性病变使用高渗盐水治疗 当机体血浆渗透压 320mOsm l时 可明显减低脑水肿 OddoM LevineJM FrangosS CarreraE Maloney WilenskyE PascualJL KofkeWA MayerSA LeRouxPD Effectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientswithseveretraumaticbraininjuryandrefractoryintracranialhypertension JNeurolNeurosurgPsychiatr 2009 80 8 916 20 ChenCH ToungTJ SapirsteinA BhardwajA Effectofdurationofosmotherapyonblood brainbarrierdisruptionandregionalcerebraledemaafterexperimentalstroke JCerebBloodFlowMetab 2006 26 7 951 8 研究现状 动物实验较早的动物实验研究表明甘露醇和高渗盐水的安全性和有效性相当 在脑损伤 脑缺血以及蛛网膜下腔出血的啮齿类动物实验研究中发现高渗盐水的效果优于甘露醇 使用自体血注射的犬类的脑出血的动物模型研究中比较了等渗剂量 1g kg 的甘露醇 3 高渗盐水 5 3ml kg 和23 4 高渗盐水 0 7ml kg 显示三者均可降低颅内压 高渗盐水的效果更好 GipsteinRM BoyleJD Hypernatremiacomplicatingprolongedmannitoldiuresis NEnglJMed 1965 272 1116 7 ZengHK WangQS DengYY JiangWQ FangM ChenCB JiangX Acomparativestudyontheefficacyof10 hypertonicsalineandequalvolumeof20 mannitolinthetreatmentofexperimentallyinducedcerebraledemainadultrats BMCNeurosci 2010 11 153 QureshiAJ WilsonDA TraystmanRJ Treatmentofelevatedintracranialpressureinexperimentalintracerebralhemorrhage comparisonbetweenmannitolandhypertonicsaline Neurosurgery 1999 44 1055 63 discussion63 4 研究现状 临床研究 国外加拿大魁北克省 在对急诊科医生的一项调查发现 53 的急诊科医生在重症颅脑损伤会选择高渗盐水作为脱水剂治疗脑水肿 20 甘露醇200ml和7 5 高渗盐水100ml的降颅压作用 发现高渗盐水比甘露醇的降颅压作用更强更持久 BergerPelletierE EmondM LauzierF SavardM TurgeonAF Hyperosmolartherapyinseveretraumaticbraininjury asurveyofemergencyphysiciansfromalargeCanadianprovince PLoSONE2014 9 4 e95778BattisonC AndrewsPJ GrahamC PettyT Randomized controlledtrialontheeffectofa20 mannitolsolutionanda7 5 saline 6 dextransolutiononincreasedintracranialpressureafterbraininjury CritCareMed 2005 33 196 202 discussion57 8 研究现状 临床研究 国外关于甘露醇无效的研究发现 7 45 高渗盐水250ml在甘露醇治疗失败时可安全有效控制颅内压 国外有学者认为高渗盐水 而不再是甘露醇作为治疗颅高压的金标准 BermuellerC ThalSC PlesnilaN Schmid ElsaesserR KreimeierU ZausingerS Hypertonicfluidresuscitationfromsubarachnoidhemorrhageinrats acomparisonbetweensmallvolumeresuscitationandmannitol JNeurolSci 2006 241 1 2 73 82 MarkoNF Hypertonicsaline notmannitol shouldbeconsideredgold standardmedicaltherapyforintracranialhypertension CritCare2012 16 1 113 研究现状 研究现状 临床研究 国内3 高渗盐水与20 甘露醇均可迅速降低颅内压 而且3 高渗盐水持续时间比20 甘露醇更长 可作为降低颅内压的一线治疗药物 研究方法 选择等渗透量的3 HS和20 甘露醇作为试验药物 3 HS渗透浓度为1026mOsm L 20 甘露醇为1245mOsm L 经计算得出300ml3 HS渗透剂量为308mOsm 250ml20 甘露醇渗透剂量为311mOsm 两者渗透剂量基本相等 研究现状 临床研究 国内观察指标 在药物开始使用至颅内压 ICP 回升到用药前水平的期间 连续监测患者的ICP 平均动脉压 MAP 中心静脉压 CVP 尿量 以上指标均每30分钟记录一次 记录起效时间 以及治疗后至ICP回复到用药前水平所间隔的时间 用药前及用药后3 6h抽血查血钠浓度和血浆渗透压 研究现状 临床研究 国内结果 ICP的变化 静脉快速滴注3 HS和20 甘露醇后 颅内压均有显著下降 P0 05 但3 HS作用持续时间较20 甘露醇长 P 0 05 3 HS和20 甘露醇应用后ICP的变化 ICP变化 研究现状 临床研究 国内 CVP MAP和CPP的变化 观察期间 14例患者CVP均未超过12cmH2O 3 HS治疗后MAP和CPP较用药前升高 P0 05 3 HS和20 甘露醇应用后CPP和MAP的变化 研究现状 临床研究 国内 血电解质和渗透压的变化20 甘露醇治疗后血钠明显下降 P0 05 20 甘露醇和3 HS用药后 血浆渗透压与用药前无显著差异 P 0 05 血钠的变化 研究现状 临床研究 国内 尿量 20 甘露醇利尿作用明显 平均151 7ml h 3 HS比20 甘露醇弱 平均93 5ml h 20 甘露醇组在用药后0 0 5h 0 5 1h 1 2h和0 3h尿量分别为 165 89 142 86 181 124 和 623 297 ml 明显多于3 HS组的 94 78 81 72 99 55 和 344 181 ml P 0 01 20 甘露醇组在用药后2 3h及0 6h尿量分别是 143 122 和 755 376 ml 也多于3 HS组的 92 39 和 534 289 ml P 0 05 3 HS和20 甘露醇应用后尿量 研究现状 临床研究 国内7 5 高渗盐水和甘露醇均能明显降低患者的颅内压 但高渗盐水起效更快 作用持续时间更长 方法 HS组在10 15min内静脉滴注7 5 高渗盐水4ml kg 然后以10 右旋糖酐500ml静脉滴注 以延长扩容时间 MT组在15min内快速输注20 甘露醇 0 5g kg 随后以大量平衡盐溶液维持输液 所有患者均于用药前 用药后15 30 60 90 120min和3 4 5h以侧脑室穿刺插管外引流 连续监测患者的ICP 平均动脉压 MAP 中心静脉压 CVP 同时抽血查血钠浓度和血浆渗透压 研究现状 临床研究 国内结果 静脉快速滴注7 5 HS和20 甘露醇