电子病历质控方法与流程.doc

电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。下面从三个角度分析病历质控的需求。 监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。 对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 监控方式：自动监控、手动监控。 通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。 医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织 建立四级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全 面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。（三）、明确病历质控内容及标准（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。电子病历时限监控项目类型名称项目名称监控时限(/h)起点终点住院志住院志24护士站转进时间住院志住院志上级医生审签1护士站转进时间住院志入院诊断1护士站转进时间住院志入院诊断上级医生审签48护士站转进时间阶段小结阶段小结720入科或上次阶段小结时间死亡记录死亡记录上级医生审签1医嘱下达时间死亡记录死亡记录24医嘱下达时间死亡记录死亡讨论记录1医嘱下达时间抢救记录抢救记录上级医生审签1医嘱下达时间抢救记录抢救记录6医嘱下达时间出院记录出院记录上级医师审签1医嘱下达时间出院记录出院记录1医嘱下达时间首次病程记录首次上级医生查房记录审签48护士站转进时间首次病程记录首次病程记录8护士站转进时间首次病程记录首次上级医生查房记录1护士站转进时间病程记录上级医师查房记录审签1护士站转进时间病程记录病程记录1上次病程签名时间病程记录上级医师查房记录1护士站转进时间手术有关记录术后上级医师查房记录审签1手术医嘱下达时间手术有关记录手术记录24手术医嘱下达时间手术有关记录术后当日记录24手术医嘱下达时间手术有关记录术后次日记录1手术医嘱下达时间手术有关记录术后第3日记录1手术医嘱下达时间手术有关记录术后上级医师查房记录1手术医嘱下达时间接班记录交班记录1医嘱下达时间接班记录接班记录1转出医嘱下达时间转入记录转入记录24转入医嘱下达时间同意书同意书1表单表单1转科记录转科记录1电子病历病情时限监控病情监控项目临控时限（/h）普通病程记录120普通上级医师查房记录审签168普通上级医师查房记录168报病危病程记录24报病危上级医师查房记录审签24报病危上级医师查房记录24报病重病程记录48报病重上级医师查房记录审签72报病重上级医师查房记录72其他病程记录72其他上级医师查房记录审签168其他上级医师查房记录168（2）明确检查标准的法律依据：病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定、中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例（3）把握检查的重点和难点1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录 4 立足工作实际、突出医院特色确定标准时，要充分理解相关文件的精神，结合本医院的实际情况确定标准。项目分值基本要求缺陷内容扣分标准病案首页住院处3打印位置准确,内容属实打印位置不准或字迹不清内容不真实或矛盾有空项临床科室7准确填写首页各项,不能有空项入院/出院诊断错误或未填写无相关医师签字手术信息未填写或填写错误(术后)出院情况未填写,有空项/漏项血型书写错误或未填写病理诊断未填写或书写错误项目分值基本要求缺陷内容扣分标准出院记录5内容完整真实,出院情况及用药具体详细未在出院24小时内完成出院记录书写出院记录所述内容和病历不一致自动出院病历无出院当天病程记录无出院后注意事项,出院治疗的具体用药,病情转归,随诊等内容死亡病历有死亡讨论记录,死因记录明确,有抢救过程辅助检查及检验5检查合理及时,申请单填写准确齐全,结果在病程中有记录住院48小时后无血/尿常规化验结果缺对诊断治疗起决定作用的检查报告缺输血前相关检查记录缺少在医嘱中有记录的某项检查报告单报告单、检验单粘贴不规范知情同意 书5及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持缺病危、病重、手术、麻醉、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗知情同意书使用自费药品、材料、检查、治疗等自费项目时缺有患者或家属签字的同意书使用200元以上的 贵重检查、药品、耗材等缺有患者或家属签字的同意书（四）、建立合理的质控流程合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。（五）、明确评价奖惩措施1 病历分级标准2 病历奖惩标准3 病历评比结果公示*人民医院_年_月病历质量考评情况汇总(非手术科室) 名次科室病历份数甲级病历乙级病历丙级病历合计金额平均分份数甲级病历率份数扣分总数扣金额数份数扣分总数扣金额数123456789无合计（六）、建立及时的反馈途径及时与科室进行反馈是病历质量持续改