心血管病常见用药误区（3）.ppt

心血管病常见用药误区 3 用药配伍不当 治疗效率低下 中国协和医科大学中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin 举例1 用药配伍不当 病例摘要 男 45岁 职员 高血压5年 最高血压180 120mmHg正服用 复方降压片1片 Qd 硝苯地平 心痛定 10mg Tid 阿替洛尔 氨酰心安 12 5mg Bid 血压忽高忽低 在160 150 100 90mmHg范围 心超示左心室肥厚 IVS及PW均为13mm 空腹血糖6 7mmol L 尿常规蛋白 吸烟20年 30支 日 大量饮酒 诊断 高血压3级 极高危 调整药物治疗 阿司匹林100mg Qd 替米沙坦 美卡素 80mg Qd 氢氯噻嗪 双氢克尿噻 12 5mg Qd 硝苯地平缓释片10mg Bid 2周后血压在130 120 80 70mmHg范围 随访1年平稳 同时低盐 低糖和低脂饮食 减轻体重及加强运动等生活方式改善 血糖5 9mmol L 尿常规蛋白 已戒烟 限酒 病例分析与点评 1 该患者为极高危者 故应用证据多 耐受好的替米沙坦 最长效的ARB 疗效24小时 又可减轻左心室肥厚 保护心 肾功能和减少蛋白尿 肾排比例约1 2 还可激活PPAR 30 改善血糖 脂代谢 近年 沙坦 ARB 类药物对心衰 脑卒中 新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓 病例分析与点评 2 小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用 对血糖和血脂的影响很小 但是 硝苯地平与利尿剂合用不常推荐 其效果不如ACEI ARB与利尿剂合用 前者合用更激活交感神经和 或RAAS系统 而后者合用后优势互补 且使神经内分泌平衡 病例分析与点评 3 血压难控制 故积极合用硝苯地平缓释片 三联用药 请注意 国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍 而国内的老复方制剂多数4药以上 且品种老化 多系现在的指南已不推荐的老药 因此一般情况下 我们可选最新的 最合适的指南推荐用药 并根据个性化特点配伍出新的复方 病例分析与点评 4 国内外指南早反复强调 一般不用短效硝苯地平来控制血压 因它对心血管高危者长期预后有害 阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件 但比其他BB和 或ACEI ARB的疗效较差 可参考英国高血压协会2006年指南 除非必须 建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物 为何不优化用更好的 价廉的药物 病例分析与点评 5 合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展 这尤其对中国的高血压患者更重要 据2007年中国血脂指南 高血压 高血脂相当中危病人 即一个高血压就相当于3个危险因素 故应该重视血压与血脂同时达标治疗 病例分析与点评 6 值得强调 降压治疗达标的同时 还应使血脂 血糖 体重 生活方式等指标也达到理想水平 换句话说 对心血管病的中高危人群 应该提倡 五达标 即全面控制心血管病的多重危险因素 举例2 治疗效率低下 病例摘要 男75岁高血压30年 最高BP190 110mmHg 吸烟30余年 已戒15年 正服 复降片 2片Bid 间断服吉非贝齐0 6Bid 体检 BP160 60mmHg HR92次 分 BMI20 5kg m2 空腹血糖5 3mmol L 血脂 血LDL C160mg dL 4 1mmol L TG260mg dL 2 0mmol L HDL C45mg dL 1 16mmol L 诊断 高血压3级 中危患者 血脂异常 中危患者 混合型 调整治疗 阿司匹林100mgQd 血脂康0 6Bid 氨氯地平5mgQd 比索洛尔 康忻 2 5mgQd 4周后 血压150 60mmHg HR72次 分 血脂 血LDL C120mg dL 3 1mmol L TG150mg dL 1 7mmol L HDL C50mg dL 1 29mmol L 病例分析与点评 1 因该患者为中危高龄病人 故用既有证据 又较安全的血脂康调脂 使LDL C达标 3 1mmol L 其次使TG和HDL C均同时达标 病例分析与点评 2 使血压接近达标 150 60mmHg 尤其对高龄老年 低压较低 且属中危患者 故血压也基本达标 3 合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展 病例分析与点评 4 中低危患者 调脂治疗达标较宽松 尤高龄病人还应注意长期安全性 同时兼顾效益与风险 选择合适的药品与合适的剂量 5 长期用药的安全性较好的他汀类调脂药包括 氟伐他汀40mgQn 血脂康0 6Bid Qn 普伐他汀20 40mgQn 病例分析与点评 6 提高用药效率 应该一药多效 合理配伍 使疗效协同 副作用互相抵消或减少 可见 调药以前的处方 除了针对性不强 药效不平稳 未能全面达标之外 所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证据较少 效益较低 病例分析与点评 然而 调整后的本处方既体现了针对收缩压高 心率快等个性特点较好的降压 调脂方案 又同时为冠心病二级预防 ABC方案 降压降脂多重兼顾 防病治病双管齐下 协同提高了治疗的效率及其合理性 避免误区及合理用药的几点启示 1 识别并避免 用药配伍不当 治疗效率低下 的误区 1 在确诊 评估病情及危险的基础上 应掌握药物的循证医学证据 药代学 药效学及疗效与安全性 常需2种或以上的类似药物合用 2 配伍原则为 疗效叠加 协同 互补 不良反应互相抵消 防治结合 全面达标 少花钱多办事 提高效价比 少担风险多获效益 取得理想的效险比 1 识别并避免 用药配伍不当 治疗效率低下 的误区 3 客观评价病人的高 中 低危险性 治疗强度务必于病情程度相匹配 避免 忽左忽右 对低危者治疗过度 或对高危者用药不足 4 按最新的临床指南选药 有条件 首选疗效更好的有肯定证据的新药 但不排除合用有证据的老药 新老搭配 互动防治 1 识别并避免 用药配伍不当 治疗效率低下 的误区 5 个性化用药 针对性应强 如高血压左心室肥厚 合并陈旧心梗及蛋白尿阳性 选有多项适应证的ACEI ARB类 不仅降血压 而且综合保护靶器官及二级预防 治疗效率最大化 6 有人认为 单用ACEI ARB不如复方降压片的降压效果好 其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致 最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI ARB为基础的合理的新的复方治疗方案 1 识别并避免 用药配伍不当 治疗效率低下 的误区 7 值得提示 上述新的降压药ACEI或者长效钙拮抗剂 CCB 因为它们的半衰期较长 应避免刚用药几天尚未等到其疗效充分展现出来前 就草率换药 或者未能合理配伍合适药物 2 合理用药的几点启示 科学评估 危险分层 个性化用药 提高疗效 1 用药前提 明确诊断 科学评估病情危险程度 治疗的效 险和效 价比 在指南指导下 结合病人的意向 医患互动 这样才能制定合理的临床决策 2 综合评估病人是否属于高 中 低危险性 然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案 2 合理用药的几点启示 科学评估 危险分层 个性化用药 提高疗效 3 有可靠证据的心血管病药物成群开发 常见 他汀类 贝特类 普利类 洛尔类 地平类 沙坦类等 同类药物既具有相似的共性 种类效应 又保持着各自的特点 个药效应 应根据循证医学的证据 兼顾这两种效应 选择合适的药物及用法 2 合理用药的几点启示 科学评估 危险分层 个性化用药 提高疗效 4 临床指南与实践间存在缺口 要提高疗效 将指南与经验相结合 2级及其以上的高血压患者 应该用2种或以上的降压药 从指南的5类药中 选RAS拮抗剂 ACEI ARB 和 或钙拮抗剂 CCB 作为主药 选用利尿剂和 或 阻滞剂作为辅药 2 合理用药的几点启示 科学评估 危险分层 个性化用药 提高疗效 5 近年来 已在国际上将他汀类调脂药列入了冠心病 ABC 基本疗法之一 他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减少三分之一 2 合理用药的几点启示 科学评估 危险分层 个性化用药 提高疗效 6 他汀类不同个药的侧重面 对LDL C降幅较大者 罗苏伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀等 兼降LDL C与TG明显 阿托伐他汀 血脂康 横纹肌溶解等副作用较少 氟伐他汀 普伐他汀及血脂康 氟伐他汀 辛伐他汀可能对升高HDL C的作用相对明显些 2 合理用药的几点启示 科学评估 危险分层 个性化用药 提高疗效 7 值得提出 大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐合用 使横纹肌溶解症 死亡集中增多 故在2001年被停用 可见 他汀类的个药效应有所不同 临床上需扬长避短 结合患者的个体差异 选择合适的药物品种及其配伍 2 合理用药的几点启示 科学评估 危险分层 个性化用药 提高疗效 8 从近年心血管病治疗学进展可见 危险性越高的患者 越应强化治疗 越应严格达标 尽快达标 尽快逆转危险体