外科急腹症的标准护理计划.doc

外科急腹症的标准护理计划 急腹症病人标准护理计划急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重，一旦延误诊断、抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险。 可分为炎症性、腔器穿孔性或破裂性、脏器梗阻性或绞窄性、脏器扭转性、出血性、损伤性六种类型。 由于病理变化不同，其临床表现也各异。 需急症手术者应积极协助医师完善术前准备，如备皮、合血、各种生化检查、禁食，有休克者应积极抗休克处理，纠正水、电解质紊乱，控制感染，防治并发症。 诊断未清楚前禁止使用止痛剂。 如疑有肠穿孔或肠坏死，则应禁止服用泻药和灌肠，在维持病人生命体征平稳的同时，应加强病人和家属的心理护理，消除其紧张、恐惧的心理，使之能积极配合治疗和护理。 常见护理问题包括 （1）恐惧； （2）疼痛； （3）体液不足； （4）自理缺陷； （5）潜在并发症-出血； （6）潜在并发症-感染； （7）知识缺乏急腹症相关知识。 一、恐惧相关因素发病急、病情重，从未患过此类病。 疼痛、出血。 诊断未明确，对死亡的恐惧。 环境刺激，如病室、抢救病人、手术室。 与各种诊疗性检查、手术有关。 主要表现病人自诉恐慌、忧虑、心神不安、哭泣、感到孤立无助，希望亲人的陪伴。 担心生命受到危险，希望尽快摆脱目前的处境，得到安全、有效、及时的诊治。 活动能力减退，冲动性行为和疑问增多。 全身颤抖，肌张力增高，易激动，注意力分散。 护理目标能说出恐慌的。 病人适应治疗环境。 主诉恐惧感减轻，舒适感增强。 积极配合治疗、护理及各种检查。 护理措施病人入院时热情接待并及时安置床位，立即通知医师为其诊治。 提供安静、整洁、舒适的环境，避免各种不良刺激。 对病人的恐惧表示理解和同情，鼓励其说出自己心中的感受，并耐心倾听，给予帮助。 操作轻柔，尽量减少引起病人恐惧的医源性因素。 加强心理护理，详细介绍治疗、护理、检查的目的以及手术的必要性，使病人对诊治充满信心。 避免在病人面前谈论病情的严重性。 重点评价病人对本病的认识程度和心理承受能力。 恐惧感是否较前有所减轻。 病人能否主动配合治疗和护理。 病人对手术治疗或保守治疗是否理解、配合。 二、疼痛相关因素组织创伤、炎症。 组织缺血、缺氧。 体位不适、局部受压过久。 癌瘤破裂，脏器穿孔、扭转、梗阻。 主要表现主诉疼痛不适。 病人烦躁不安、恶心呕吐、多汗、呻吟、哭泣、表情痛苦等。 活动受限，被动体位，保护性体位。 护理目标病人自诉疼痛减轻或能耐受疼痛。 病人能运用非药物性减轻疼痛的方法。 病人能识别某些引起或加重疼痛的因素，并能主动避免。 病人能描述疼痛的部位、性质、程度。 护理措施病人主诉疼痛时应立即采取相应的处理措施，如给予舒适的体位、同情安慰病人、让病人做深呼吸。 观察病人疼痛的性质、程度、时间及发作规律、伴随症状诱发因素。 提供清洁、安静、舒适、安全的环境。 按医嘱使用抗生素，预防和控制感染。 严密观察病情变化，尽早确诊，积极完善术前准备，有异常情况及时通知医师处理，但在明确诊断前禁用强镇痛药物。 重点评价疼痛的转归。 疼痛的诱因、加重因素、伴随症状。 病人能否运用某些基本非药物性的止痛措施。 三、体液不足相关因素禁食、呕吐、出汗、胃肠减压。 脏器破裂出血。 肠梗阻致体内液体重新分布。 液体摄入不足。 主要表现精神萎靡、多汗、脉速、心率快。 皮肤弹性差、脱水貌。 尿量减少、尿色深黄。 呕吐频繁、呕血、黑便。 血压下降，脉压变小，出冷汗、面色苍白，甚至休克。 护理目标病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量大于30mL/h。 护理措施按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质，必要时输血浆或全血。 记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。 观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。 有胃肠减压者应及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性质。 注意观察病人皮肤、粘膜情况。 根据病情监测血压、脉搏、呼吸，每0.5-1小时1次，并进行记录。 重点评价生命体征是否平稳。 有无电解质紊乱。 出入水量是否平衡。 尿量、尿比重是否正常。 四、自理缺陷相关因素体力和耐力降低。 疼痛和不适。 意识障碍。 主要表现病人精神差，活动无耐力，生活起居完全或部分不能自理，依赖家属或医护人员协助。 病人不能自己独自翻身、更换体位。 因害怕疼痛而不敢活动、更换体位。 护理目标病人卧床期间生活需要得到满足。 病人不出现不活动的并发症，如褥疮、便秘等。 病人在帮助下可以进行活动。 病人能独立进行躯体活动。 病人能恢复到最佳的生活自理水平。 护理措施评估病人自理缺陷的程度。 为病人提供有关疾病预后的信息，指导和鼓励病人最大限度地完成生活自理。 协助卧床病人完成洗漱、进食、排便及个人卫生。 预防病人不活动的并发症 （1）保持肢体功能位置。 （2）协助翻身，防止局部受压过久。 （3）定期用红花酒精按摩骨突处，促进局部血液循环，防止褥疮发生。 （4）适当使用气圈、气垫床等保护性措施。 （5）鼓励深呼吸，防止肺部并发症。 重点评价卧床期间生活需要是否得到满足。 是否发生不活动的并发症。 自理能力的恢复程度。 五、潜在并发症-出血相关因素开发性腹部损伤。 腹腔脏器破裂、穿孔。 血管损伤。 主要表现病人烦躁不安、腹痛、腹胀、恶心、呕吐。 呕血、黑便。 伤口出血。 面色苍白、出冷汗、脉速、血压下降、表情淡漠等休克先兆。 护理目标出血减少或停止，生命体征平稳。 外伤所致出血得到及时有效的手术治疗。 护理措施严密观察记录病人呕血、便血、伤口出血的色、量，协助医师积极处理。 给予输液、止血、输血治疗，观察止血药物的疗效。 监测病人血压、脉搏、呼吸，每15-30分钟1次，注意有无突发的剧烈腹痛、腹胀明显加重等异常情况。 尽量减少搬动病人，保持适宜体位，防止窒息或加重休克。 给予氧气吸入，观察病人末梢循环情况。 嘱病人绝对卧床休息，及时清除血迹，减少或消除不良刺激。 同情安慰病人，消除其紧张心理，使其能积极配合治疗和护理。 重点评价止血措施是否安全有效。 出血量是否减少或控制。 生命体征是否平稳，是否发生低血容量性休克。 六、潜在并发症-感染相关因素开放性损伤。 各种穿刺、注射、检查等侵入性操作。 各种引流管、手术切口。 主要表现穿刺、注射部位红、肿，甚至有脓性分泌物溢出。 发热，体温高于38.5。 伤口红、肿，愈合延期。 口腔炎、泌尿系感染的症状。 护理目标穿刺点、注射部位无红、肿，无分泌物。 伤口按期愈合、拆线。 未发生口腔炎、泌尿道逆行性感染。 感染得以及时治疗。 护理措施接触病人前后均用消毒水洗手，防止交叉感染。 为病人执行各项治疗、操作时严格遵守无菌技术。 有引流管者，应每天更换引流袋，防止管道扭曲、受压，保持引流通畅。 禁食、发热、持续胃肠减压者，应用生理盐水或朵贝液口腔护理，每天3次，防止口腔炎的发生。 病情许可的情况下，适当进行室内活动，做深呼吸，防止坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成。 留置导尿管者应用0.1%新洁尔灭消毒尿道口或抹洗外阴，每天3次。 加强皮肤护理，多汗者及时擦干汗液、更换衣被，经常变换体位，按摩骨突部位，防止褥疮的发生。 按医嘱使用抗生素。 监测体温，每天3次，发热者应增加测量次数并及时给予降温处理。 加强营养支持治疗，补充足够水分，必要时输注白蛋白、同型血浆，增强病人抗病能力，促进伤口愈合。 重点评价体温有无异常。 各种穿刺点，注射部位、手术切口是否红、肿，有无脓性分泌物流出。 是否有口腔炎、泌尿系感染症状，如尿频、尿急、尿痛。 七、知识缺乏急腹症相关知识相关因素发病急、病情重、从未患过此类疾病。 对疾病的严重程度估计不够，未能及时就医。 来院途中，搬运运送病人体位不当，致使病情加重。 在未确诊前，对疼痛、饮食的处理原则不知道。 对诊断性检查的目的缺乏了解。 主要表现病人/家属焦虑/恐惧，对疾病的病因缺乏了解。 病人缺乏自我保护能力，对突发的情况不能正确处理，以致延误最佳救治时机，如开放性腹外伤致肠管外露，由于未保护好外露的肠管导致肠管坏死、严重污染。 病人/家属拒绝进行某些诊断性操作而贻误诊断、抢救时机，如拒绝腹穿。 病人滥用腹部热敷致胃肠溃疡出血加重，甚至穿孔。 诊断未清楚前使用强镇痛药物以致掩盖病情，耽误早期诊断，以致病情加重。 胃肠穿孔的病人仍继续进食、进水，导致病情加重。 护理目标病人及家属对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解，对诊治充满信心，安全感增强。 能及时就医，知道一些自我防护措施。 主动配合各项诊断性检查，知道检查的目的。 对手术的恐惧感减轻或消除，乐意接受手术治疗。 对保守疗法有一定程度的了解。 病人知道腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。 病人知道可疑胃肠穿孔时，应禁食、禁饮、禁止腹部热敷。 护理措施告知病人/家属许多疾病可以导致急腹症，如阑尾炎、胰腺炎、肠梗阻等。 在诊断未完全清楚前，告知病人/家属保守疗法的重要性。 向