高血压-2012麻醉.ppt

高血压 Hypertension 哈尔滨医科大学附属第二临床医院心血管病院牛春峰 登科后 唐 孟郊昔日龌龊不足夸 今朝旷荡恩无涯 春峰得意牛蹄疾 一日看尽长安花 哈尔滨医科大学附属第二临床医院心血管病院牛春峰 门诊高血压病人的比率 我国高血压患病率逐年上升 高血压患者人数已逾1 6亿人 100 50 我国高血压的知晓率 治疗率和控制率 城市 农村 36 3 13 7 17 4 5 4 4 2 0 9 知晓率治疗率控制率 流行病学特点 我国 老年高于中青年 流行病学特点 我国 老年高于中青年城市高于乡村 流行病学特点 我国 老年高于中青年城市高于乡村北方高于南方 原发性高血压定义 以血压升高 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 为主要临床表现的综合征 简称高血压影响重要脏器 如心 脑 肾的结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭 发病机制 交感神经系统活性亢进 神经中枢功能改变 交感神经系统活性亢进 儿茶酚胺浓度升高 阻力小动脉收缩增强肾性水钠潴留 各种病因引起的肾性水钠潴留 组织过渡灌注 全身阻力小动脉收缩 发病机制 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活 血管紧张素II为主要效应物质 作用于AT1受体 使小动脉收缩 并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌细胞膜离子转运异常 与中心动脉 大动脉压力直接相关的心脑肾最容易受高血压的损伤 EyesRetinopathy KidneysNephropathy VasculaturePeripheralarterialdisease CerebralStrokeTransientischemicattack HeartDiseaseAnginaMyocardialinfarctionLeftventricularhypertrophyHeartfailureCoronaryrevascularization FromJointNationalCommitteeonPrevention Detection Evaluation andTreatmentofHighBloodPressure ArchInternMed 1997 157 2413 2446 ClinicalManifestation Nospecificsymptoms Dizziness Palpitation impotence Easyfatigability 临床表现 症状 可出现视力模糊 鼻出血等较重症状约1 5患者在测量血压和发生并发症时才发现 临床表现 体征 血压随季节 昼夜 情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音 诊断标准 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层 高血压患者心血管危险分层标准 用于分层的危险因素 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72mmol L 糖尿病 早发心血管疾病家族史 发病年龄女性 65岁 男性 55岁 靶器官损害 左心室肥厚 ECG或超声心动图 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 106 177 mol L 超声或X线证实有动脉粥样硬化 视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症 心脏疾病 脑血管疾病 肾脏疾病 血管疾病 重度高血压性视网膜病变 肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄睡眠呼吸暂停综合征药源性高血压 鉴别诊断 治疗 降压目标与原则降压药物的种类联合用药 治疗 改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动 MechanismsofEssentialHypertension GeneticPredispositionEnvironment Saltintake Treatment Non PharmacologicalTherapy MechanismsofEssentialHypertension GeneticPredispositionEnvironmentalcoholintake MechanismsofEssentialHypertension GeneticPredispositionEnvironmentoccupation 2011年5月83公斤 2012年5月66公斤 降压药治疗对象 高血压2级及以上高血压合并糖尿病 或已经有心 脑 肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上 改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者 血压控制目标值 血压控制目标值至少 140 90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值 130 80mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平 收缩压140 150mmHg 舒张压 90mmHg但不低于65 70mmHg 降低心脑血管事件是降压治疗的最终目标 ESC2007指南 降低心脑血管事件风险 2005中国高血压防治指南 JNC 7 高血压治疗 JNC 7中国高血压指南JournalofHypertension 2007 25 11 5 1187 治疗 降压目标与原则降压药物的种类联合用药 芦丁 氢氯噻嗪 盐酸可乐定 野菊花膏粉 珍珠层粉 氢氯噻嗪12 5毫克 氨苯喋啶12 5毫克 硫酸双肼屈嗪12 5毫克 利血平0 1毫克 利血平 双肼屈嗪 双氢氯噻嗪异丙嗪 利眠宁 维生素Bl 维生素B6 泛酸钙 氯化钾 三硅酸镁 侯药华 1 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI ACE i禁忌症 低血压 症状性 肾衰 肌酐 2 5mg dl 高血钾 K 5mg dl 咳嗽肾动脉狭窄过敏妊娠 ACEinhibitorsthatareavailableintheUnitedStates benazepril Lotensin captopril Capoten enalapril Vasotec fosinopril Monopril lisinopril Prinivil Zestril moexipril Univasc andperindopril Aceon quinapril Accupril ramipril Altace trandolapril Mavik 2 受体阻断药 肥胖 高胰岛素血症 结构性肥厚 应激 收缩力 心输出量 高血压 自动调节 外周阻力 内皮衍化因子 早期原发性高血压的致病因素 肾素 血管紧张素 II 交感张力 非选择性普萘洛尔1964心得安 1和 2索他洛尔美国施贵宝1974施太可选择性 1美托洛尔瑞典Astra1975倍他乐克比索洛尔德国Merck1986康可 康忻 博苏 卡维地洛美国施贵宝1997卡维地洛 临床常用的 肾上腺素受体阻断药 类别药名公司时间代表药物 Thebeta blockersinclude atenolol Tenormin propranolol Inderal metoprolol Toprol nadolol Corgard betaxolol Kerlone acebutolol Sectral pindolol Visken carvedilol Coreg penbutolol Levatol bisoprolol Zebeta Timolol Blocadren 3 CCB 二氢吡啶硝苯地平心痛定硝苯地平控释片德国拜耳拜新同非洛地平缓释片瑞典Astra波依定氨氯地平美国辉瑞制药络活喜 施慧达 贝尼地平日本协和可力洛拉西地平三精制药司乐平非二氢吡啶地尔硫卓类地尔硫卓田边制药合贝爽苯烷胺类维拉帕米异搏定 临床常用的钙通道阻滞剂 CCB 类别药名公司代表药物 3 钙通道阻滞剂 CCB 开始治疗阶段可反射性交感活性增强 尤其是短效制剂 可引起心率增快 面色潮红 头痛 下肢水肿 Amlodipine Norvasc Felodipine Plendil Lacidipine Motens Lacipil Nifedipine Procardia Adalat Nimodipine Nimotop Nitrendipine Cardif Nitrepin Baylotensin 降压过快危害一 导致心率增加 心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 姚泰主编 生理学 人民卫生出版社 2001 stantonT etal JHumHypertens 2002 16 75 78JamersonKA etal AmJHypertens 2004 17 793 801kaplanNM In BraunwaldE ed HeartDisease 5thedphiladelphia PA WBSaundersCompany 1997 CCB与ACEI联合使用的机制 高血压 外周血管收缩 CCB 外周血管舒张引起血压下降 醛固酮水平增高 Angll增高 血压下降刺激压力感受器激活RAAS和SNS ACEI降低Angll水平 ACEI 外周血管阻力降低 联合用药有效降低血压 抑制外周血管平滑肌收缩 噻嗪类利尿剂 ARB ACEI 阻滞剂 阻滞剂 钙拮抗剂 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 实线代表普通高血压人群首选的联合用药 方框表示经对照干预试验证明此类药物有益 2007ESC ESH高血压指南 降压药物的联合应用 4 ARB 5 血管紧张素II受体阻滞剂 ARB 起效缓慢 持久而平稳 6 8周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同 不引起刺激性干咳 厄贝沙坦赛诺菲安搏维氯沙坦默沙东科素亚海捷亚缬沙坦诺华制药代文坎地沙坦 临床常用的ARBs 药名公司代表药物 CurrentlyavailableARBs candesartan Atacand irbesartan Avapro telmisa