高血压处方090317全科.ppt

高血压合理用药 几张处方分析 中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin 处方1患者男 42岁 农民 高血压10余年 最高220 120mmHg 无明显症状 未规律用药 否认其他病史 吸烟20年 20支 日 父亲有高血压脑出血病史 处方1就诊查体 血压180 112mmHg 心电图 左心室高电压 提示心肌肥厚 V4 6ST段水平下移0 1 0 2mV 且T波倒置 但2年内无明显动态性改变 心脏超声 左心室舒张功能减退 LA38mm IVS13mm PW11mm 符合高血压左心室肥厚改变 尿常规 血脂血糖均在正常范围内 处方1诊断 高血压3级 高危 处方1 卡托普利 国产 25mgTid 双氢克尿噻25mgQd 1周后12 5mgQd 尼群地平 国产 10mgTid 1周后加用阿司匹林100mgQd 1周时复测血压110 70mmHg 病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适 处方1 将尼群地平改为5mgBid 几天后头昏不适的症状消失 血压132 84mmHg 处方1 待2周后尼群地平10mgBid 余药同前 患者无不适症状 血压114 70mmHg 维持长期治疗 1年后将卡托普利改为25mgBid 余药同前 每天治疗费用1角左右 血压2年来一直维持于100 110 60 70mmHg之间 无任何不适 处方1 分析 1 因该患者为中年男性 3级高危高血压 合并左心室肥厚 吸烟等危险因素 故降压目标应该 120 80mmHg 2 开始用药时 曾因不适应 一度头昏不适 待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的 可据具体情况随时调整用药 3 目前 ACEI类药物的强适应症最多 故本方主药为卡托普利 最佳配角为双氢克尿噻 两者合用效果可翻倍 处方1 分析 4 因患者年轻 血压太高 病程长 未规律用药 故加尼群地平 以尽快达标 提高顺从性 如果年龄较大 非高危 用药及加量不必像本方那样 强烈 5 该患者达标后 长期维持摸索好的方案 少花钱多获效益 处方2患者男性 51岁 外企职员 发现高血压5年 最高血压180 120mmHg 就诊时正在服用复方降压片2片 一天三次 血压忽高忽低 在160 150 100 90mmHg范围 处方2心脏超声示左心室肥厚 IVS及PW均为13mm 空腹血糖6 3mmol L 尿常规蛋白 吸烟20年 20支 日 处方2诊断 高血压3级 极高危 处方2阿司匹林100mg一天一次 替米沙坦80mg一天一次 氢氯噻嗪12 5mg一天一次 硝苯地平缓释片10mg一天两次 处方22周后血压平稳在130 120 80 70mmHg范围 并随访1年至今平稳 同时配合低盐 低糖和低脂饮食 减体重及运动等生活方式改善 血糖5 5mmol L 尿常规蛋白 感觉及精神状态较以前明显变好 处方2分析 1 因该患者为高危病人 故应用证据较多 耐受性较好的替米沙坦 它既属长效的ARB类药物 又可减轻左心室肥厚 保护心 肾功能和减少蛋白尿 改善糖代谢等 2 加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用 处方2分析 3 因该患者血压难控制 故合用硝苯地平缓释片 三联用药 4 合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展 5 降压治疗达标的同时 还应使血脂 血糖 体重 血凝状态等指标也达到理想水平 处方3患者女性 75岁 干部 高血压近20年 最高220 100mmHg 就诊时正在服用复方罗布麻片2片 一天2次 处方3同时合并冠心病稳定性心绞痛 劳力 自发型 冠脉造影 近中段LAD70 节段性狭窄 LCX远端50 狭窄 运动核素心肌显像正常 就诊血压170 96mmHg 心率84次 分 LDL C3 4mmol L 血糖正常 处方3诊断 冠心病心绞痛 劳力 自发型 高血压3级 极高危 血脂异常 处方3阿司匹林100mg一天1次 阿托伐他汀10mg每晚1次 卡托普利25mg一天2次 氨氯地平5mg一天1次 美托洛尔25mg一天2次 二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次 处方32周后血压平稳138 80mmHg 心率60次 分 血清LDL C2 4mmol L 但出现干咳 以夜间为著 且血尿酸轻度升高 460umol L 处方3氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利 同时生活方式改善 随访1年病情至今平稳 血压 130 80mmHg 尿酸 402umol L 及血脂 LDL C2 2mmol L 均达标 处方3分析 1 降血压时 体现冠心病 ABC 二级预防方案 A 阿司匹林及ACEI ARB B 阻滞剂 C 他汀类药物 处方3分析 2 一药多效 阻滞剂和氨氯地平 既是肯定的抗高血压一线药物 又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药 两药合用使其疗效叠加 不良反应相互抵消 处方3分析 3 ACEI明显咳嗽时 可用ARB替代之 氯沙坦同时降低血压和尿酸 个性化配伍 艺术用药 4 与时俱进 动态中保持最合适的方案 选好主药 兼顾辅药 加加减减 科学调药 合理用药体会 1 落实指南 把握方向 针对性强 具体的病人具体分析 全面评估血压变化 合并疾病及其危险因素 用药情况等 科学决策 制定出合理的用药方案 并长期坚持之 血压目标所有患者 140 90 140 90糖尿病 肾病 130 80 DM 130 80冠心病 130 80mmHg 2007年欧洲高血压指南 老年SBP难于140可适当灵活些 尤低危者 老年收缩压可降至150mmHg以下 治疗策略 中国 几周内逐渐降血压至目标 更长 更短期间 推荐长效药物制剂 持续24小时 T P 50 Qd 提高顺从 平稳降压据血压水平 RF TOD ACC 选单或多药联合制定个性化方案 2级以上高血压常需联合用药 配合非药物疗法 药物治疗战略理念 用药模式 1 套餐模式 1950 60s2 席餐模式 1970 80s3 自助餐模式 1990 2000s 3 2常用五类药物及其配方 RAS拮抗剂 ACEI 普利 ARB 沙坦 钙拮抗剂 CCB 地平等 利尿剂 噻嗪等 Beta阻滞剂 BB 洛尔等 3 32007ESC ESH指南推荐联合 噻嗪类利尿剂与ACEI 噻嗪类利尿剂与ARB 钙拮抗剂与ACEI 钙拮抗剂与ARB 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂 2007欧洲高血压指南 长效钙通道阻滞剂 没有强制禁忌证 推荐用于 脑卒中 老年单纯收缩期高血压 心绞痛 左室肥厚 颈动脉或冠状动脉粥样硬化 妊娠妇女 黑人高血压等 2007欧洲高血压指南 ACEI ACEI优先适应证 心力衰竭 左室肥厚 左室功能异常 心肌梗死后 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 颈动脉粥样硬化 蛋白尿或微量蛋白尿 心房颤动和代谢综合征等 ACEI类药物的绝对禁忌证 妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄 4 42007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物1 老年患者应该结合危险因素 靶器官损害以及老年人常见病等情况 合理选择降压药物 临床证据显示 单纯收缩期老年高血压患者可从ARB治疗中获益 2 糖尿病患者有证据证实 ARB可抑制糖尿病肾病进展 糖尿病患者常需联用2种或2种以上药物 ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用 指南建议 有微量白蛋白尿 血压在正常高值范围内者 也应用降压药 ARB有明显的降蛋白尿作用 应为首选 2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物3 肾功能不全患者肾功能不全 衰竭与心血管事件风险密切相关 为达标 常须联用多药 为减少尿蛋白排泄 指南推荐单独或联用ARB或ACEI 许多证据表明 ARB或ACEI可使肾功能不全者充分获益 4 卒中患者在有卒中 TIA病史的患者中 降压可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险 指南指出 目前在ACEI或ARB与利尿剂和常规治疗联合应用方面 获得了较多临床资料 但仍需进一步研究 2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物5 冠心病和心衰患者可使用噻嗪类和袢利尿剂 也可使用 受体阻滞剂 ACEI ARB及醛固酮拮抗剂 6 房颤患者高血压是房颤危险因素 房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加2 5倍 ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者 荟萃分析表明 ARB和ACEI治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当 7 代谢综合征患者指南指出 MS患者均首选生活方式干预 起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI 如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂 降压作用 85 90 降压外作用 15 10 降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖 1 降压幅度 基线血压 危险程度 并发症及合并症 降压对象等 2 合适的药物 品种 剂量 用法 时程 配伍 等 降压达标是关键 全面防治为根本 合理用药体会 2 治疗程度与病情轻重相匹配 高危强化降压 如冠心病等危症160 100mmHg 应该2药或多药小剂量合用 尽快达标 摸索 维持方案 合理用药体