产科制度范文.doc

产科制度范文 目录目录11.人员培训及考核管理制度22.高危手术管理23.危急病人抢救登记制度34.急诊出诊工作制度45.会诊制度56.转诊制度（转科、转院制度）57.差错事故登记报告处理制度68.消毒灭菌制度79.手术室消毒隔离制度810.手术室工作制度911.仪器管理制度1012.消毒隔离制度1113.妇产科查对制度1214.高危手术管理制度1315.医院转科、转院、转诊制度1516.并发症评审制度1717.信息登记、统计、质控、上报制度1718.病历书写制度1819.随访工作制度2120.宣传教育制度221.人员培训及考核管理制度 1、培训要以提高受训人员的计划生育政策水平、管理能力和业务素质为重点。 2、培训方式以选送具备条件的人员按时参加卫生局及相关部门组织的学习采取在岗短期培训相结合。 3、凡从事节育手术的专业人员，未取得执业（助理）医师资格和计划生育技术服务人员合格证之前，一律不得上岗从事临床技术工作。 4、新任命和招聘人员一律要先培训，再上岗工作。 其它人员在一年中不得少于一次集训。 5、考核不合格者不得从事本科室工作。 2.高危手术管理高危手术管理是对有高危因素的特殊管理，对有高危因素者给予最好的计划生育手术服务。 1、门诊高危筛查，文书标上高危标志，填写高危因素。 2、术前向家属说明手术难度及后果，消除受术者顾虑，并签写知情同意书。 3、作为重点手术，安排充足手术时间。 4、必须由有经验的医师承担手术。 5、充分考虑手术的困难，必要时进行术前会诊讨论，采取预防措施。 6、术后观察2小时以上，检查无异常方可离院。 7、术后向受术者宣传避孕知情选择知识，指导落实节育措施。 8、疑难高危手术应在二级以上医疗机构，妇幼保健机构、计划生育技术服务机构进行，必要时住院手术。 9、术后观察2小时，检查无异常方可离去。 10、术后落实节育措施。 3.危急病人抢救登记制度 1、出现需要抢救的危重病员时，参加抢救人员应在5分钟内到位，抢救工作应由高资医师主持，高年资医师不在时，下级医师在抢救的同时，由护士通知二线医师协助抢救工作。 2、一切抢救物品、药品、设备均有专人管理，定点放置，标记醒目，不准挪用。 3、一切抢救物品、药品、设备，每日检查核对一次，交接班清楚，物帐相符。 4、无菌物品有日期标记，过期重新消毒灭菌。 5、抢救人员按岗定点，做到严肃、认真、紧张、有序。 严格遵守操作常规，严格按照各科疾病的抢救程序进行工作。 6、在紧急情况下，医师可下达口头医嘱，但护士执行前必须重述一遍药品、剂量、给药途径。 7、疑似症的抢救应及时通知上级医师和医院抢救小组成员到现场协助，其他相关科室配合。 8、派专人做好病人的连续观察记录和抢救记录，现场作出评价总结，登记在抢救记录本上。 9、抢救完毕后，有专人护送病人接受进一步处置，并同时清洁、清点各种物品、药品和设备。 4.急诊出诊工作制度 1、凡本院工作人员，得知急症呼救，不得拒绝求救，应立即通知医务科或总值班和。 2、白天急诊出诊由门诊担任，派出一名主治医师和护士（或助产士）出诊。 门诊停诊期间含晚间，由住院部派出值班主治医师出诊。 3、门诊及急诊工作人员应随时作好出诊准备，救护车随叫随到，接到呼救后，必须做好10分钟内出诊。 4、完成急症出诊任务回院后，出诊负责医师应立即填写好出诊记录。 5.会诊制度 1、凡遇疑难或需他科协助处理的病例，应及时申请会诊。 2、科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意，并由科主任或住院总医师签名后填写诊单，由本科护士送到被邀请科室并作好签字登记。 会诊医师要求在24小时内应诊，急会诊应立即进行。 会诊时邀请科室应有经管医师或相应的上级医师陪同，进修、实习生全部参加。 3、科内会诊，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加，经治医师应作好记录。 4、全院会诊，由科主任提出申请，医务科长组织全院会诊讨论。 5、院外会诊，应在科内会诊的前提下，由科主任提出申请，经医务科长同意，并与上级医院联系，确定会诊时间。 会诊由申请科主任主持，经管医师、护士长和全体在班医师、进修实习生参加。 6.转诊制度（转科、转院制度） 1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，应由院内或科内讨论，或由科主任提出，报医务科并请示院长，或主管业务副院长批准，提前与接受医院联系，征得同意后方可转院。 2、转院的病员，应由主管医师详细汇总在本院的诊治情况，写好转诊单和转院记录，由主治医师签署后作为他院的病史材料之一供参考，转诊记录一式二份，一份放原病历。 原则上，原病历不得外借。 3、对于转诊病员，有原则上要结清在本院的一切费用，原有的药品不携带到他院使用。 4、病员病情重者，应由原科室派人护送，并携带必要的抢救药品，在极度危险状态下，不得转院。 5、转院前应与家属联系，取得家属的支持、配合。 6、对于转入我院的病员，应根据我院情况及对方病情，同意转入我院者，应与有关科室人同及时联系，使病员能顺利地收治。 在转诊转院登记表本人做记录。 7、接受转入我院的病员，在班医师应详细了解情况，仔细查体，原转诊记录仅用为参考，并酌情立即请示主治医师，共同检查病员完成诊疗任务。 7.差错事故登记报告处理制度 1、建立差错事故登记制度，对所发生的差错事故应定期讨论，总结经验并有记录。 2、发生严重差错或医疗事故后应立即组织挽救，并报告医务科、院领导、对重大事故，应做好善后工作。 凡隐瞒不报者，后果由本人负责。 3、对已发生的事故根据医疗事故鉴定委员会的鉴定结论给予严肃处理。 8.消毒灭菌制度 1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。 凡能耐高温高压的高危险度器材，必须高压消毒。 2、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染、定点放置，无菌物品应有明显标记及消毒日期或过期日期，定期检查。 3、污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。 4、使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。 5、医务人员要了解消毒剂的性能，作用以及使用方法。 按规定配制，不合格不准使用，使用时注意有效浓度，使用时间及影响因素，做好合理使用消毒剂。 6、连续使用中的氧气湿化瓶，雾化器，呼吸机及其管道等，应定期消毒，湿化瓶应每日更换灭菌水；用毕需终末消毒，干燥保存。 7、消毒灭菌后，应进行效果监测。 8、严格执行灭菌技术操作规程。 各种引流管，导管，吸引器，体温表，皮试针，注射器做到一人一支一管一用一消毒。 9.手术室消毒隔离制度 1、手术室人员必须定期接受消毒灭菌技术培训，严格执行消毒灭菌标准，严格遵守无菌操作规程。 2、手术室内应定期通风每天术前和术后进行平面和地面消毒（500mg/L有效氯），保持清洁。 3、手术前用紫外线（30W/10m2和1.5m高）（或低温等离子空气消毒器）进行空气消毒12小时（1.5W/m2），消毒照射时间、培养结果应分别进行登记。 （30W紫外线灯累计使用不超过1000小时）。 每季由县级疾控中心做一次细菌培养和空气、手术包、术者刷手后抽样检测。 4、手术包灭菌时必须内置指示剂，指示剂未达消毒标准的手术包不得使用。 5、无菌物品必须存放在无菌柜或无菌容器内。 未经消毒标准的物品不可触及无菌物品或跨越无菌区。 保持器械台整洁，持物罐（干罐）应4小时更换一次。 各种容器、敷料均有明确、正规的标记机灭菌日期，每日擦拭，每周消毒、更换12次。 6、使用无菌手术包时应查对名称、灭菌日期及指示剂、指示剂未达标或消毒过期等不符合无菌标准的严禁使用。 7、受术者应按手术室人员的要求更换拖鞋、隔离衣进入手术室接受手术；手术人员应按无菌手术规范进行刷手，穿手术衣和手术操作。 8、对受污染的物品和地面可用1000mgL2000mgL有效氯浸泡、擦拭处理后清洗，对墙壁可洒消毒液后清洗10手术室工作制度 1、手术室必须保持清洁、肃静、禁止吸烟。 丹参加手术室工作的人员必须严格遵守消毒无菌规范，进行手术室的工作人员、参观实习人员，必须更换手术室专用的衣、帽、鞋、口罩；服务对象进行手术室，一律更换手术室的拖鞋。 手术室内不可大声喧哗和闲谈、不准会客，与手术无关人员严禁入内；不得携带与手术无关的物品进入手术室。 2、手术前按手术类别准备各种器械及敷料，查验手术包灭菌在有效期内。 手术后如数清点，立即清洗干净，并送消毒。 污染的器械和敷料，应分别进行消毒处理。 3、坚持术前查对受术者姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位等；术中细致操作，严密观察受术者体征；手术完毕后，术者应当立即完成记录，填写手术登记。 4、人工流产的药品，器械和物品应有专人负责保管，放在固定位置。 使用电动吸引器，必须先测试负压，吸宫时，负压应维持在400mmHg500mmHg。 手术操作过程中，要做到稳、准、轻、细及无菌操作，遇有疑难或意外时，立即停止操作，请示上级医师。 术后要仔细检查吸出的胚胎及绒毛组织是否完成整、是否与妊娠月份符合，并及时检查清理器械，处理污物。 受术者术后观察半小时，无异常方可离院。 5、手术中遇有意外情况，应立即向上级医师或业务院长汇报，及时组织抢救，并作详细记录。 定期分析术后感染和并发症情况，采取有效措施，最大限度减少切口感染及其它并发症。 6、手术室抢救设备、器械及抢救药品等必须齐备，存放位置应符合卫生学要求，并始终处于备用状态。 麻醉及剧毒药品应有明显查标志、专柜加锁，专人管理，使用要遵医嘱并仔细并仔细复查核对。 7、精密仪器应专人保管，手术包及器械定期消毒、定点存放，严禁使用消毒过期和未消毒的手术包和器械；手术室物资不得外借。 8、认真做好清洁卫生，定时进行空气消毒，每周彻底清理消毒1次。 11、仪器管理制度 1、所有使用仪器设备必须登记造册，建立仪器档案，并显示仪器使用状态。 仪器档案内容包括仪器的技术资料（中英文名称；厂商；型号/证书；出厂日期；购买日期/合同日期；价格；操作手册；检测主要原理；本科管理人员；应用环境和条件；检测精密度；年检测标本量和产值），保养维修登记，使用登记，仪器操作规程和保养方法。 2、每台仪器均由专人保管,制订各类仪器的使用、保养和维修的程序，在规定期限内做好保养、校正，以保证仪器的可靠性。 3、每台主要仪器都要提供标准化操作流程(SOP)和指南，未经培训者严禁擅自开启仪器设备。 未按操作规程进行操作而造成仪器损坏的，视情节轻重，按院有关规定处理。 4、贵重仪器指定专人负责、使用、保管和维护，使用人员必须熟悉仪器设备的性能，能够排除一般故障，保持仪器清洁、干燥、运转正常。 不用时定期检查和通电。 5、每台仪器设备每次使用、维修及保养都应有使用记录和维修保养记录以便查考。 6、根据各仪器使用的规定，定期进行校准，或者当试剂全部更换、大保养、更换主要零件、出现不正常偏移及认为有必要时，都要对仪器进行校准，并记录。 7、本科所有仪器设备未经科主任及相关部门的同意不得随意借出科室使用。 12、消毒隔离制度 1、认真执行消毒管理办法，做好消毒隔离工作，严防交叉感染，保护病人和工作人员的健康。 2、手术室人员相对固定，必须接受消毒隔离灭菌技术培训，严格执行消毒灭菌标准，不得戴首饰、不染指甲、不留长指甲。 3、进入手术室工作人员必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩，受术者更换专用衣服。 术者按常规清洁、消毒双手。 4、手术室地面、桌椅每日用含氯消毒剂涂擦，紫外线消毒。 每周彻底清扫消毒，50-70%过氧乙酸熏蒸一次，每月做细菌培养一次（有检测记录）。 手术后搞好清洁卫生，进行紫外线消毒。 5、无菌物品要有专柜，放置有序，各种容器及敷料均要有标志及灭菌日期，每日检查一次，超过有效期重新消毒。 手术包、器械、敷料等，必须一用一灭菌，做到一人一包一套器具，防止医源性感染。 取无菌物品无菌钳应每日更换。 未经消毒的物品不可触及无菌物品或跨越无菌区。 6、使用无菌手术包时，应查对名称、灭菌日，指示剂未达标或消毒过期，禁止使用，按无菌要求进行操作。 手术后的器械物品采用由污到净的操作方式，实行无害化规范、擦干上油；查对品名、规格、数量、放置灭菌指示带，标明日期。 7、体温表应用后，用0.5%的过氧乙酸浸泡（每天更换一次），患者服药一律使用一次性口杯或自带杯子。 13、妇产科查对制度 一、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 二、执行医嘱时要进行“三查七对一注意”取药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、对姓名、对剂量、对浓度、对时间、对用法；注意用药后反应。 三、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 四、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 输血前，需经两人查对床号、姓名、血型、交叉配血试验结果等无误后，方可输入；输血时须注意观察反应，保证安全。 14、高危手术管理制度 一、高危节育手术范围（一）半年内有终止妊娠史，一年内有2次终止妊娠史，或连续3年均有终止妊娠史。 （二）剖宫产术后1年内、哺乳期、服用甾体避孕药失败者。 （三）生殖道畸形及盆腔包块者.（四）既往有子宫穿孔、胎盘粘连、大流血、子宫或阴道破裂修补术、子宫肌瘤剔除术者。 （五）子宫位置高度前倾、前屈、后倾、后屈或宫颈暴露困难者。 （六）脊柱畸形、骨盆病变、下肢病变膀胱截石位卧位困难者。 （七）宫内节育器以异位，变形、嵌顿、断裂、带器妊娠或经绝1年以上者。 （八）严重的节育器质性病变，出血性疾病以及外科成形术后者。 （九）年龄20或50岁者。 二、只能开展正常情况的人工流产术、放取宫内节育器，小于10周以内孕期的人工流产术。 三、高危节育手术管理要求（一）凡是有高危因素的受术者，应认真检查，并有上级医师复查意见。 （二）手术操作中，发生意外应立即停止操作，并报告上级医疗或负责人，不得隐瞒实情。 （三）对发生计划生育手术意外的病例，应由院长或科主任负责组织讨论，拟定诊治方案，并注意保护性医疗制度和医疗保密制度。 （四）开展高危节育手术的单位，必须成立以院领导为主要负责人的抢救小组，组织、参加各种抢救工作及出诊、会诊、病案讨论。 15、医院转科、转院、转诊制度（一）转科制度1.凡病人在诊疗过程中，发生合并症或非本科病种，经会诊认为需要转科治疗者，征得转入科同意后，方可办理转科手续。 如属边缘性疾病，亦可进行共管治疗。 2.确定转科后，由经管医生开具转科医嘱，值班护士通知住院部及转入科的值班人员，然后按约定的时间，由转出科派人陪送病人到转入科，填写转科病人交接记录单。 转科前经管医生应事先向向患者告知理由，取得患者理解同意。 3.转科时，转出科应负责书写转出记录，连同病历送交转入科，危重病员必须做好口头交班。 转入科接受病人后，应及时详细检查病人，书写转入记录，拟订诊疗措施，及时治疗。 4.转出科原有医嘱，在转出时一律停止。 转入科重新确定治疗方案，另开医嘱，做好一切转入的处理。 5.转科患者的终末消毒同出院患者。 （二）转院制度1.遇有疑难或危重病人，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困难，需要转其他医院诊疗者，由科内讨论或由科主任提出，报请院长批准，征得同意后方可转院。 并向患者说明情况，并填写病情知情同意书，做好解释取得同意。 2.危重病员转院须慎重，一般要待病情相对稳定后方可转出，或采取必要的措施，随车护送抢救，保证途中安全，严防发生意外。 或联系县120来院接受病人。 3.病人转院时，应书写病历摘要，介绍病史、病情及有关检查资料，以供转入医院诊治参考。 4.因各种原因主动要求转院的患者，应由患者本人或家属签写“要求自动出院”等字样并签名及按手印。 转院手续由其本人、家属自行联系解决，按自动出院处理。 5.医保患者的转院或转外地诊治问题按医保相关规定办理相关手续。 6.转院患者的终末消毒同出院患者。 （三）外院转入我院1.外院病人要求转入我院，须与我院医务科联系，由医务科指定相应的专科医生/或急诊科医生，经双方电话联系，共同评估后认为患者适合转运。 或经我院医生会诊同意，由会诊医师开具住院通知单，并与转入科室联系好床位后方可办理转入手续。 2.转入手续与住院相同。 （四）转诊制度根据卫生部实行双向转诊服务（即我院与社区卫生服务机构建立双向转诊制度，并签订协议），让一般常见病、多发病在社区卫生服务机构治疗，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复可转至社区卫生服务机构，真正实现小病不出社区，大病及时转诊，形成优势互补。 16、并发症评审制度 一、质量评审按照1990年“北京市医疗事故处理办法实施细则和卫生部“节育手术并发症诊断标准”进行。 二、疑难严重的节育并发症鉴定由单位提出，填写申请表，经区县级以上计划生育技术指导组会诊确定，其它单位及个人出具的诊断证明均无效。 市计划生育技术指导组的技术鉴定为计划生育手术并发症的终结鉴定。 三、经区县级以上计划生育技术指导组做出“计划生育并发症”诊断后，应由所在区县或市卫生行政机关指定的医疗单位,由专人负责治疗，建立完整病历，制定治疗方案，定期复查。 四、对计划生育手术并发症病人，应热情服务，认真负责，不滥用药物，不开人情方，不出具没有临床指征的病休、诊断证明。 17、信息登记、统计、质控、上报制度 一、必须按照国家疾病病种分类进行统计、分类、登记； 二、科主任需每月检查一次各类信息归档记录情况； 三、信息必须坚持时效性、真实性、完整性、准确性的原则，做到及时、准确、全面、实事求是。 四、及时准确登记、收集、统计、分析计划生育科的各种信息； 五、建立健全各种登记统计制度，建好统计台账，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。 六、按要求上报卫生行政部门和相关部门各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改； 七、根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、该进工作。 八、逐渐健全网络信息系统，做好数据录入及工作。 九、重大突发性事件的报送必须注意时效性。 重大事故、突发事件在发生后立即电话通报，并快速成文字信息报送医务科，从收集至报到医务科一般不超过2小时。 18、病历书写制度（一）医师应严格按照病例书写基本规范（试行）要求书写病历，病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。 医师应签全名。 （二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。 诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 （三）门诊病历的书写要求要简明扼要。 病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。 主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。 一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 （四）住院病历的书写要求新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。 病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。 如无实习医师时则由住院医师填写病历。 主治医师应审查修正并签字。 再次入院者应写再次入院病历。 病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。 凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。 病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。 病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。 请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。 阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。 转院记录最后由科主任审查签字。 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦