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人工气道的建立 珠海市人民医院ICU 建立人工气道的目的 建立人工气道的目的 是保持患者气道通畅 有助于清除呼吸道分泌物及进行机械通气 人工气道的应用指征取决于患者呼吸 循环和中枢神经系统功能状况 结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道 患者人工气道的选择 人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接 分为上人工气道和下人工气道 是呼吸系统危重病患者常见的抢救措施之一 上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道等下人工气道包括气管插管和气管切开等 一口咽通气导管 口咽气道适用于舌后坠而导致的上呼吸道梗阻 癫痫大发作或阵发性抽搐 在经口气管插管时 为防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息 插入口咽通气管 二 鼻咽通气导管 鼻咽气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道梗阻 需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血 三 气管插管 经口气管插管 操作简单 插管的管径相对较大 便于气道内分泌物的清除 但影响会厌的功能 患者耐受性也较差 经口气管插管的关键在于暴露声门 在声门无法暴露的情况下 容易失败或出现并发症 气管插管适应症 上呼吸道梗阻气道保护性机制受损气道分泌物增多机械通气 插管准备 评估可能的困难气道连接设备 监护仪和准备药物建立静脉通道 气道评估 LEMON柠檬规则Look在外面看Evaluate评估 Mallampati评分Obstruction阻塞NeckMobility颈部移动 LEMON LookExternally 下颌骨回缩牙齿突出大舌颈短肥胖 LEMON Evaluate 3 3 2 LEMON Mallampati评分 I LEMON Obstruction阻塞 异物上呼吸道肿瘤会厌炎扁桃体脓肿颈部感染甲状腺肿血肿 LEMON NeckMobility颈部移动 插管设备 气道气管内导管固定喉镜吸引器小枕弯钳药物镇静剂肌松剂确定听筒呼吸末二氧化碳食道检查器 喉镜插管导丝 镇静药物 依托咪酯0 2mg kg丙泊酚0 5mg kg咪达唑仑0 1mg kg硫贲妥钠1 5mg kg插管时肌松药琥珀胆碱罗库溴铵 2 Preoxygenation之前给氧 5分钟 纯氧 分钟 次肺活量呼吸插管期供氧储备 3 Pretreatment治疗之前 3分钟 利多卡因阿片样物质 芬太尼1 3ug kg阿托品去肌肉震颤 罗库溴铵0 06mg kg 4 Paralysiswithinduction诱导麻醉 确保每个人准备好镇静 肌松 生理盐水静推 5 Protection positioning保护和体位 30秒 环状软骨压力病人体位不要泵气 除非SpO2 90增加吸入的危险 环状软骨压力 环状软骨固定压力防止反流在气管内管位置确定时释放向后向上向右推警惕有颈椎损伤的患者可以用手支持颈的后部 定位 无颈椎损伤可疑颈椎损伤的固定 6 Placementwithproof放置有据 45秒 检查下颚松驰插入喉镜插入管道 撤走导芯确定位置释放环状软骨压力 成功插管的征象 没有失败的抢救征象胸部呼吸音胃区无呼吸音呼出气有露凝结在管道上胸廓起伏泵气时顺利胸片胸部压缩时听到有气体呼出 7 Postintubationmanagement插管后管理 安全管道固定胸片镇静剂调节呼吸机 插管失败 寻求帮助面罩通气思考原因换插管器稳定病人 气道维护 病人并非死于插管失败而是通气失败插管失败的急救是气囊泵气气囊泵气失败的急救是用更好的泵气仪 纤维光学插管 经鼻气管插管 较易固定 舒适度优于经口气管插管 患者较易耐受 但管径较小 导致呼吸功增加 不利于气道及鼻窦分泌物的引流 除紧急抢救外 余适应证同经口气管插管 环甲膜切开术 不能插管及机械通气者的最后治疗手段外科环甲膜切开术环甲膜穿刺术 困难的环甲膜穿刺 颈部手术后血肿 感染 或其它颈部肿胀肥胖 放疗后变形颈部肿瘤 经皮气管造口术 可选择的程序至少需 名医生外科医生麻醉师 气道管理者通常需局麻及镇静 经皮气管造口术优点 感染风险低出血发生率低死亡率低操作期主要并发症长期并发症 禁忌症 紧急气道颈部感染肥胖症颈部较短出血倾向气管软化颈部解剖畸形血肿肿瘤甲状腺肿大无名动脉位置较高颈部术后疤痕 程序 开始前将气管插管退出扩张方法初学者需用支气管镜监测 并发症 立即出现出血缺氧假通道气管后壁穿孔外科气肿张力性气胸意外脱管 术后早期出血气管造口感染肉芽组织增生气